Этот распространенный клинический препарат также может вызывать острое повреждение почек

Клинически мы столкнемся с острым повреждением почек (острой почечной недостаточностью, ОПП), вызванным пенициллином. Сегодня мы используем случай, чтобы понять ОПП, вызванное другим распространенным клиническим препаратом.

Нажмите, чтобы органическая цистанхе при заболевании почек

рассмотрение дела

Больной, мужчина 52 лет, поступил в стационар в связи с рвотой и черным стулом. При поступлении у него было диагностировано кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и ему был назначен омепразол по 40 мг два раза в день. После приема в течение 10 дней у больного прекратилась рвота, в кале при плановом обследовании отсутствовала скрытая кровь, состояние улучшилось. Однако у больного появилась сыпь и зуд в животе, а креатинин крови составил 211 мкмоль/л (креатинин сыворотки 98 мкмоль/л при поступлении).

Принимая во внимание применение ингибиторов протонной помпы (ингибиторы протонной помпы, ИПП) у пациентов с поражением почек, следует отменить препарат и тщательно контролировать изменения уровня креатинина в сыворотке крови. Креатинин крови был повторно исследован 150 мкмоль/л через 3 дня и 110 мкмоль/л через 5 дней. Пациенту стало лучше, и он был выписан.

ИПП в основном используются для лечения различных заболеваний, связанных с кислотностью желудочного сока, таких как гастроэзофагеальный рефлюкс, язва двенадцатиперстной кишки, язва желудка, желудочно-кишечные кровотечения и т. д. В настоящее время широко используемые ИПП включают омепразол, пантопразол, отмену ларазола и рабепразол.

Механизм действия ИПП

ИПП в основном представляют собой слабоосновные производные бензимидазола, которые быстро транспортируются к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка после всасывания в желудочно-кишечном тракте. ИПП сочетаются с Н плюс в кислой среде секреторных канальцев и везикул. После протонирования они имеют положительный заряд и не могут диффундировать обратно в клеточную мембрану и накапливаться локально. В конечном итоге образуются активные продукты сульфеновая кислота и сульфенамид.

Сульфенамид может образовывать ковалентно связанную дисульфидную связь с сульфгидрильной группой на остатке цистеина в субъединице Н+,К+-АТФазы (протонный насос) для необратимой инактивации Н+,К+-АТФазы, тем самым ингибируя секрецию желудочной кислоты до появления нового протона. производятся насосы, и париетальные клетки возобновляют секрецию кислоты.

ИПП могут ингибировать центральную или периферическую секрецию желудочного сока и оказывать эффективное ингибирующее действие как на базальную секрецию желудочного сока, так и на различные формы стрессовой секреции желудочного сока. функции.

В литературе сообщалось, что ИПП могут вызывать повреждение почек, а ИПП могут в основном вызывать ОПП, а патологическим проявлением является острый интерстициальный нефрит (ОИН), то есть острый интерстициальный нефрит, ассоциированный с ИПП (ОПП-ОИН). ИПП могут привести к трансформации ИПП-АИН в хронический интерстициальный нефрит, а затем в хроническую болезнь почек (хроническая болезнь почек, ХБП) и почечную недостаточность.

Патогенез ИПП-АИН

В настоящее время специфический патогенез ИПП-индуцированного AIN не ясен. Считается, что ИПП и/или их метаболиты откладываются в почечных канальцах и почечном интерстиции и связываются с нормальными компонентами базальной мембраны почечных канальцев в виде гаптенов, вызывая антигенспецифическую реакцию. иммунный ответ, приводящий к повреждению почечных канальцев и интерстиция.

Кроме того, активированные макрофаги в интерстиции могут повреждать базальную мембрану канальцев, высвобождая протеолитические ферменты, активные формы кислорода, активные формы азота и индуцибельную синтазу оксида азота, что может усугубить заболевание. Некоторые молекулы адгезии и цитокины могут непосредственно участвовать в повреждении почечного интерстиция или усугублять повреждение почечного интерстиция посредством клеточного и гуморального иммунитета и играть важную роль в возникновении и развитии заболевания. Неясно, является ли этот ответ геноспецифическим или в него вовлечены другие механизмы.

Клинические проявления ИПП-АИН

После поступления пациента в стационар применялся только омепразол в сочетании с гемостатическими препаратами, причем прием гемостатических препаратов был прекращен на пятый день госпитализации, однако после введения омепразола у пациента повышался уровень креатинина сыворотки крови, что считалось тесно связанным к омепразолу. После прекращения введения омепразола уровень креатинина в сыворотке крови пациента значительно улучшился. На основании исхода пациента можно предположить, что инъекция омепразола пациенту может вызвать повышение уровня креатинина в сыворотке.

Клинические проявления ИПП-АИН нетипичны. Повреждение почек, связанное с лекарственным средством, представляет собой своего рода реакцию гиперчувствительности, которая обычно возникает через 10-14 дней после приема препарата. Клинические проявления включают сыпь, лихорадку, гематурию, азотемию и эозинофилию.

Клинически пенициллин является наиболее классическим препаратом, вызывающим AIN. В отличие от этого классического AIN, связанного с лекарственными препаратами, ИПП-AIN имеют очевидные индивидуальные различия во временном интервале от приема ИПП до AIN. Однако большинство ИПП-АИН не сопровождаются системными аллергическими проявлениями, такими как лихорадка и сыпь, а лишь неспецифическими симптомами, такими как утомляемость, быстрая утомляемость, тошнота и снижение аппетита, при этом в лабораторных исследованиях явных специфических проявлений не наблюдается, а некоторые из них показывают только уровень креатинина в сыворотке. Постепенно повышаются. У больного в этом случае также не было специфических проявлений, только при повторном исследовании креатинина сыворотки крови было обнаружено его значительное повышение.

Лечение ИПП-АИН

В настоящее время не существует соответствующих руководств по лечению ИПП-АИН, и они такие же, как и при лечении других АИН, связанных с лекарственными препаратами. При подозрении на ИПП-АИН следует немедленно прекратить прием ИПП, назначить симптоматическое и поддерживающее лечение и тщательно контролировать изменения уровня креатинина.

Принципами лечения медикаментозного ОПП являются быстрое выявление и своевременная отмена препарата; поддержание водно-электролитного баланса, поддержание стабильной внутренней среды и облегчение восстановления функции почек. При этом большое значение имеют нутритивная поддержка и ее симптоматическое лечение. Как правило, после своевременной отмены препарата большая часть функций почек может быть восстановлена.

Как можно предотвратить лекарственное поражение почек?

Прежде всего, вы должны спросить об истории лекарственной аллергии перед использованием препарата, и вы должны строго контролировать показания различных препаратов, чтобы избежать злоупотребления. Обратите внимание на дозу и курс лечения при применении препарата и внимательно следите за ферментом мочи, белком мочи, осадком мочи и функцией почек во время приема лекарства.

Людям с нарушением функции почек старайтесь выбирать препараты с меньшей нефротоксичностью. У некоторых пациентов лекарственные препараты с большей вероятностью вызывают повреждение почек, например у пожилых людей (возраст > 60 лет), пациентов с потенциальной почечной недостаточностью [скорость клубочковой фильтрации СКФ<60ml/(min·1.73m2)], hypovolemia, combined use of multiple nephrotoxic drugs, diabetes, heart failure, and sepsis. Renal function should be evaluated for the above patients before medication, and the dosage and interval of medication should be adjusted according to the creatinine clearance rate.

Кроме того, некоторые препараты по своей природе нефротоксичны, в то время как другие вызывают повреждение почек в зависимости от дозы или времени. Комбинированное применение нескольких нефротоксичных препаратов может привести к синергическим эффектам и увеличить риск повреждения почек. При совместном применении нескольких препаратов следует обращать внимание на влияние друг друга, запрещается одновременное применение более двух токсических препаратов.