Лечение запора - хирургическое лечение

1. Пациентам с медленно транзиторным запором, которым не удалось провести комплексное консервативное лечение, может быть полезно хирургическое вмешательство (уровень доказательности: C, сила рекомендации: сильная).

При рефрактерном медленно транзиторном запоре, который не поддается консервативному лечению, эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство. Однако послеоперационная диарея и хроническая боль в животе также влияют на качество жизни пациента, поэтому показания к хирургическому вмешательству должны строго контролироваться: (1) соответствие диагностическим критериям функционального запора, установленным Римскими IV; (2) Тест на кишечный транзит показывает замедленное время кишечного транзита; (3) Течение заболевания обычно превышает 2 года и неэффективно после систематического консервативного лечения; (4) Исключить тяжелые запоры с закупоркой выходного отверстия и мегаколон; (5) Исключить органические колоректальные заболевания; (6) Серьезно влияет на работу и жизнь. Желание пациента на операцию было очевидным; (7) противопоказаний к операции по данным психопсихологической оценки не было.

Нажмите, чтобы перейти к домашним средствам от запора

Вопросы хирургического вмешательства в основном связаны с объемом резекции толстой кишки и выбором метода реконструкции кишечника. Тотальная или субтотальная колэктомия в настоящее время является наиболее признанным методом резекции. Людям с обструкцией выходного отверстия, такой как интраректальный пролапс и ректоцеле, сопровождающимся очевидными симптомами выходного отверстия, необходимо лечить заранее или одновременно проводить соответствующее лечение [45]. Частичную колэктомию следует выполнять с осторожностью из-за высокой частоты рецидивов запора.

2. Пациентам с рефрактерным медленнотранзитным запором может быть полезна тотальная колэктомия и наложение илеоректального анастомоза (уровень доказательности: B, сила рекомендаций: сильная).

Тотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом (TC⁃IRA) в настоящее время является широко используемой хирургической процедурой для лечения медленных транзитных запоров во всем мире. Поскольку у пациента с медленным транзитом удаляется вся толстая кишка, время прохождения кишечного содержимого относительно сокращается, а симптомы запора у пациентов с медленным транзиторным запором могут быть значительно улучшены. Долгосрочная эффективность высока, а частота рецидивов запора низкая [46-47]. Араби и др. [46] систематически проанализировали 48 документов с 1989 по 2008. В общей сложности 1046 (72%) из 1443 пациентов с хроническим запором перенесли операцию TC⁃IRA, а в 9 исследованиях сообщалось о степени удовлетворенности менее 100%. %, а в 18 исследованиях сообщалось об уровне удовлетворенности от 80% до 96%. В 2017 году Ноулз и др. [48] ​​систематически проанализировали 40 документов с 1988 по 2015 год с участием в общей сложности 2045 пациентов. Среди них 1321 случай (64,6%) в 30 исследованиях перенес операцию TC⁃IRA, а уровень удовлетворенности составил 65%. ~100%[49⁃50]. Частота дефекации значительно увеличивается после TC⁃IRA, что позволяет добиться облегчения запоров. Однако тяжелая диарея в краткосрочной перспективе и недержание кала у отдельных пациентов являются основными проблемами и требуют лекарственного контроля. Через 1–2 года после операции количество дефекаций больных можно сократить в среднем до 4–5 раз в день, что приемлемо для большинства пациентов [49, 51-52]. Наиболее частыми ближайшими осложнениями после операции являются воспалительная кишечная непроходимость (6,7%-27,0%), отдаленными осложнениями являются спаечная кишечная непроходимость (8%-20%), а также хроническая абдоминальная непроходимость. боль (13,0%-20,7%). и т. д. [49, 51, 53]. Это основные причины, которые влияют на качество жизни после операции, но с течением времени эти осложнения будут иметь значительную тенденцию к улучшению и в целом достигнут удовлетворительного состояния через два года после операции [49]. Результаты ретроспективного исследования случай-контроль показали, что лапароскопическая операция TC⁃IRA была значительно ниже, чем открытая операция, с точки зрения частоты послеоперационной кишечной непроходимости, рецидивов запоров и диареи [54].

3. Субтотальная колэктомия в сочетании с различными методами анастомоза также является предпочтительным хирургическим лечением медленного транзиторного запора (уровень доказательности: C, сила рекомендации: сильная).

Субтотальная колэктомия также является распространенной хирургической процедурой хирургического лечения медленнотранзитных запоров и широко используется в Китае. В основном оно включает в себя две категории: (1) субтотальная колэктомия с наложением слепо-ректального или восходящего колоректального анастомоза с сохранением илеоцекального клапана; (2) субтотальная колэктомия и наложение илеосигмоанастомоза с сохранением дистального отдела сигмовидной кишки. Оба хирургических метода могут эффективно улучшить симптомы снижения частоты дефекации у пациентов с медленным транзитным запором, но существуют значительные различия в результатах, представленных в разных исследованиях, при этом общий эффективный показатель и уровень удовлетворенности пациентов варьируются от 39% до 100% [49]. ]. Первый может в определенной степени облегчить трудноизлечимые послеоперационные диареи, поскольку сохраняет илеоцекальный клапан; последний сохраняет часть сигмовидной кишки, что помогает облегчить послеоперационную диарею, но оба варианта могут увеличить вероятность рецидива послеоперационного запора [55]. Субтотальная колэктомия с сохранением илеоцекального клапана включает восходящий колоректальный анастомоз бок в бок (операция Цзиньлина) [56], анастомоз конец в бок слепой кишки с ротацией 90- градусов и прямой кишки [57] и ретроперистальтический анастомоз конца слепой и прямой кишки [58]. Некоторые исследования полагают, что операция Jinling может одновременно корректировать анатомические аномалии и функциональные нарушения прямой кишки и анального канала и подходит для пациентов, в основном, с медленным кишечным транзитом и одновременной обструкцией выходного отдела [56]. Однако сверхнизкий восходящий колоректальный анастомоз увеличивает сложность операции и риск несостоятельности анастомоза; некоторые люди считают, что отказ от разделения таза может избежать влияния на функцию мочеиспускания и сексуальную функцию [59].

4. Антеградный лаваж толстой кишки, толстая кишка или илеостомия, а также операция по исключению толстой кишки могут рассматриваться, когда пожилые люди ослаблены или не могут переносить другие операции, а также являются вариантами в крайних случаях, когда другие операции оказались безуспешными (уровень доказательности: C, сила рекомендации: слабый).

Для антеградного лаважа толстой кишки обычно используют аппендкостомию или слепокишечную трубку. Сообщения об использовании антеградного лаважа толстой кишки, толстой кишки или илеостомы, а также хирургического вмешательства по исключению толстой кишки у пациентов с рефрактерным запором в конкретной популяции представляют собой в основном обсервационные исследования с небольшими выборками. Недавно они оказали влияние на облегчение запоров, но данных долгосрочного наблюдения мало [60]. Преимуществом этого типа операции является простота операции, короткое время операции и минимальная травматичность. Однако существует множество послеоперационных осложнений, таких как синдром слепой петли после исключения, который легко может привести к вздутию живота и болям в животе; Антеградный лаваж может легко привести к закупорке или стенозу трубок. Промывная жидкость вытекает обратно; возникают осложнения, связанные с энтеростомией [61-62]. Обычно считается, что для пациентов, которые чрезвычайно слабы и не могут переносить колэктомию, или у которых есть серьезные симптомы кишечной непроходимости из-за запора и которые безоговорочно нуждаются в колэктомии, или у которых был рецидив запора после того, как предыдущая операция не удалась и они не могут вынести большего риск хирургического вмешательства и т.д., вы можете рассмотреть возможность выбора приложений.

5. При умеренном и тяжелом интраректальном пролапсе, связанном с симптомами выходной обструкции, может быть рассмотрено хирургическое вмешательство, если консервативное лечение неэффективно (уровень доказательности: B, сила рекомендации: сильная).

Пациентам с тяжелыми симптомами выходной обструкции, у которых при визуализационном исследовании подтвержден интраректальный пролапс от умеренной до тяжелой степени, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства, когда консервативное лечение неэффективно. Хирургические методы можно разделить на две категории: трансабдоминальные и трансперинеальные: трансабдоминальная хирургия включает в себя различные виды подвешивания или фиксации прямой кишки; трансперинеальная хирургия включает операцию Делорма, трансанальную резекцию прямой кишки степлером (STARR)). Каждая из этих процедур имеет свои преимущества и недостатки, а клинический выбор является спорным.

Для трансабдоминального доступа рекомендуется лапароскопический минимально инвазивный доступ. Различная шовная ректопексия – классическая хирургическая процедура лечения выпадения прямой кишки. В литературе описано множество хирургических вмешательств. Основные различия заключаются в том, используется ли патч и где он закреплен. Степень облегчения запора составляет от 40% до 90% [63-64]. Среди них типичная хирургическая процедура — лапароскопическая вентральная сетчатая ректопексия (LVMR) — получила высокую оценку в последние годы и является предпочтительной хирургической процедурой для лечения интраректального пролапса европейскими колоректальными хирургами [65-66]. Частота облегчения запора после LVMR составляет более 90%, новые запоры встречаются редко, а частота рецидивов составляет около 6% [67-68]. Послеоперационные осложнения LVMR включают эрозию сетки, инфекцию и смещение, а частота возникновения эрозии сетки составляет от 2% до 3% [69-70]. Некоторые исследования полагают, что биологические пластыри могут снизить частоту эрозий [70]. Кроме того, операция LVMR может вызвать такие проблемы, как боли в области таза и сексуальную дисфункцию [71]. Эффективность роботизированной вентральной ректопексии эквивалентна эффективности LVMR [72]. Резекционная ректопексия — сигмоидэктомия, выполняемая на основе ректопексии [73]. Некоторые исследования полагают, что эта операция может улучшить скорость облегчения симптомов запора [63]; это не приведет к увеличению частоты послеоперационных осложнений [74]. Однако следует соблюдать осторожность при использовании фиксации пластыря, чтобы избежать интраоперационного загрязнения.

There are many transperineal surgeries, including Delorme surgery and STARR surgery. These two surgeries have similar therapeutic effects on rectal prolapse, and the long-term recurrence rate is >10% [75]. Рандомизированное контролируемое исследование доказало, что операция LVMR имеет лучшую долгосрочную эффективность, чем операция STARR у пожилых людей [75]. Однако ретроспективное исследование 450 случаев пришло к выводу, что общее улучшение состояния при запорах при использовании двух хирургических методов было одинаковым [76]. Обычно считается, что трансабдоминальный подход имеет низкую частоту рецидивов и высокий уровень улучшения симптомов, но несколько более высокий уровень осложнений; в то время как трансперинеальный подход имеет меньший уровень осложнений, но более высокий уровень рецидивов. С ростом популярности лапароскопических и роботизированных малоинвазивных операций трансабдоминальный хирургический подход все чаще рекомендуется во всем мире. Однако противопоказания к операции из трансабдоминального доступа имеются у тех, кто не переносит общую анестезию, а также у мужчин молодого и среднего возраста, которые опасаются потенциального влияния операции на репродуктивную функцию. При поражении также разумным вариантом является трансперинеальная хирургия. Клинически индивидуальный выбор должен осуществляться на основе состояния, опыта и привычек врача, а также требований пациента.

6. Когда ректоцеле может объяснить клинические симптомы обструкции выходного отверстия и запора, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства (уровень доказательности: B, сила рекомендации: сильная).

If the symptoms of outlet obstruction and constipation are obvious, rectocele may be considered in clinical and imaging diagnosis. If conservative treatment is ineffective, surgery may be considered. It is generally believed that when the depth of rectocele shown by defecography is >3 cm, and some studies suggest that it is >2 см, когда симптомы тяжелые, это также можно рассматривать [77]; выступающий мешок имеет остатки контрастного вещества и требует ручного давления на влагалище или руками. Помощь при дефекации также является важным основанием для увеличения хирургического вмешательства [13, 78]. Сообщаемые в настоящее время хирургические подходы к ректоцеле включают трансанальный, трансвагинальный, трансперинеальный и трансабдоминальный доступы [13,78-83].

Трансанальная пластика ректоцеле включает традиционную трансанальную пластику ректоцеле, операцию STARR и другие операции трансанального разреза и пластику ректоцеле степлером [13, 79-83]. Пациентам с риском анального недержания следует с осторожностью применять трансанальную хирургию [13]. По данным литературы, общая эффективность традиционного трансанального восстановления ректоцеле составляет около 70% [84]; общий уровень послеоперационной удовлетворенности после STARR составляет от 68% до 99% [80, 85]. Оценка послеоперационного запора была значительно ниже, чем до операции [80]. Общие осложнения включают позывы к дефекации, анастомотическое кровотечение и боль в прямой кишке. По мере увеличения времени наблюдения частота рецидивов запора увеличивается [76, 85-86].

Transvaginal rectocele surgery is a commonly used surgical approach. It has the advantages of better exposing the pelvic fascia and levator ani muscles, maintaining the integrity of the rectal wall, and reducing complications such as infection and rectovaginal fistula formation. The overall effective rate is >80 %, а частота рецидивов низкая [85]. Частота осложнений диспареунии, о которой сообщается в литературе, составляет от 0 до 36% [87].

Трансперинеальный подход к восстановлению ректоцеле часто сочетается с наложением заплаты или ангиопластикой леватора, что особенно подходит пациентам с ректоцеле, сопровождающимся дефектом сфинктера или риском недержания кала. Степень улучшения симптомов выходной непроходимости составляет от 70% до 91%. [88⁃89]. Общие осложнения включают раневую инфекцию, кровотечение или гематому, диспареунию, ректовагинальный свищ и эрозию пятен [89-90]. Недавнее исследование РКИ пришло к выводу, что трансвагинальный подход обеспечивает лучший показатель улучшения при запорах и качество сексуальной жизни [88].

Пациенткам с ректоцеле, сопровождающимся анатомическими аномалиями, такими как выпадение прямой кишки, грыжа брюшины тазового дна или маточно-пузырный пролапс, рекомендуется операция LVMR [13, 78, 85, 91-92]. Некоторые исследования полагают, что по сравнению с трансвагинальной и трансанальной пластикой ректоцеле пациенты в группе LVMR достигли лучших послеоперационных показателей качества жизни, анатомической коррекции и более низкой частоты рецидивов [91-92].

7. Лечение методом биологической обратной связи должно быть первым выбором при спастических запорах мышц тазового дна. Также можно выбрать затвор для инъекций карнитина типа А. Влияние хирургического вмешательства на спастический запор мышц тазового дна неясно, поэтому требуется тщательный отбор (качество доказательств: C, сила рекомендации: сильная).

Типичные диссинергические расстройства дефекации (ДР), которые часто встречаются клинически, включают синдром спазма тазового дна и синдром лобково-прямой кишки. Клинические проявления этих двух заболеваний схожи, и их трудно отличить при визуализации. Основным проявлением является то, что внутренний и внешний анальный сфинктер, лобково-прямая мышца и другие мышцы тазового дна не могут расслабляться или расслабляются недостаточно во время дефекации или даже аномально сокращаются [93]. Уровень успеха лечения с помощью биологической обратной связи составляет от 33% до 80% [94-95]. Его можно использовать в качестве метода лечения первого выбора, и он был опробован много раз.

Для пациентов, у которых лечение биологической обратной связью неэффективно, в качестве закрытого лечения можно рассмотреть перианальную инъекцию карнитина типа А. Обычно под контролем пальцевого анального исследования в 3 часа и 9 часов вводят инъекцию в лобково-прямую мышцу и/или наружный анальный сфинктер, и симптомы улучшаются. Этот показатель составляет 29,2–100% при большой гетерогенности [96]. Когда различные консервативные методы лечения неэффективны, можно попытаться провести частичную ампутацию пуборектальной мышцы, но соответствующих сообщений мало, эффективность неопределенна, существует определенный риск недержания, а показания к операции необходимо строго контролировать [95].

8. Болезнь Гиршпрунга у взрослых – это особый тип запора с уникальным патогенезом и различными хирургическими методами. Наличие этого заболевания необходимо выяснить во время предоперационной оценки хронического запора (уровень доказательности: B, сила рекомендации: сильная).

Взрослый мегаколон включает взрослую болезнь Гиршпрунга (БГ) и взрослый идиопатический мегаколон (ИМК). Из-за разного патогенеза хирургические процедуры различаются [97-98].

HD обусловлен отсутствием ганглиозных клеток в дистальном отделе толстой кишки, подслизистом сплетении прямой кишки и миентеральном сплетении. Хирургическое вмешательство является эффективным методом лечения заболевания. Основной принцип операции заключается в удалении стенозированного сегмента, переходного сегмента и явно расширенного сегмента кишки. Во время операции ткань быстро замораживали и делали срезы для наблюдения за распределением ганглиозных клеток в мышечном слое стенки кишечника. Прежде чем можно будет выполнить реконструкцию кишечника, ганглиозные клетки должны быть четко видны как на дальнем, так и на ближнем краях резекции [99].

IMC имеет много общего с HD, но IMC не имеет явно узкого сегмента кишечника. Его расширенный сегмент кишечника является больным сегментом кишечника. Число ганглиев в этом сегменте кишки уменьшено и дегенерировано, гладкомышечный слой кишечной стенки истончен, перистальтика кишечника слабая. Принципы хирургического лечения ИМК также отличаются от ГБ. В первом случае следует резецировать расширенный сегмент кишечника. Следует выбрать субтотальную колэктомию плюс илеоректальный анастомоз или восходящий колоректальный анастомоз. Последний сохраняет функцию илеоцекального клапана и позволяет уменьшить послеоперационную диарею. Симптомы[100].

Поскольку причины мегаколона у взрослых различны, стратегии хирургического лечения также различны. Только проведя максимально всестороннее и детальное предоперационное обследование, мы можем получить удовлетворительные результаты лечения.

Натуральное растительное лекарственное средство для облегчения запоров — цистанхе

Цистанхе — род паразитических растений, принадлежащий к семейству Оробанховые. Эти растения известны своими лечебными свойствами и на протяжении веков использовались в традиционной китайской медицине (ТКМ). Виды цистанхе преимущественно встречаются в засушливых и пустынных регионах Китая, Монголии и других частях Центральной Азии. Растения цистанхе характеризуются мясистыми желтоватыми стеблями и высоко ценятся за свою потенциальную пользу для здоровья. В традиционной китайской медицине считается, что цистанхе обладает тонизирующими свойствами и обычно используется для питания почек, повышения жизненной энергии и поддержки сексуальной функции. Он также используется для решения проблем, связанных со старением, усталостью и общим самочувствием. Хотя Цистанхе имеет долгую историю использования в традиционной медицине, научные исследования его эффективности и безопасности продолжаются и ограничены. Однако известно, что он содержит различные биологически активные соединения, такие как фенилэтаноидные гликозиды, иридоиды, лигнаны и полисахариды, которые могут способствовать его лечебным эффектам.

Порошок цистанхе, таблетки цистанхе, капсулы цистанхе и другие продукты Wecistanche разработаны с использованием пустынной цистанхе в качестве сырья, и все они хорошо помогают при облегчении запоров. Конкретный механизм таков: считается, что цистанхе обладает потенциальным преимуществом в облегчении запоров на основе его традиционного использования и определенных соединений, которые он содержит. Хотя научные исследования, посвященные влиянию цистанхе на запоры, ограничены, считается, что у нее есть несколько механизмов, которые могут способствовать ее способности облегчать запоры. Слабительный эффект: цистанхе уже давно используется в традиционной китайской медицине как средство от запоров. Считается, что он обладает мягким слабительным эффектом, который может способствовать опорожнению кишечника и вызывать запоры. Этот эффект можно объяснить различными соединениями, обнаруженными в цистанхе, такими как фенилэтаноидные гликозиды и полисахариды. Увлажнение кишечника. При традиционном использовании считается, что цистанхе обладает увлажняющими свойствами, особенно воздействуя на кишечник. Содействие гидратации и смазке кишечника может помочь смягчить инструменты и облегчить его прохождение, тем самым облегчая запор. Противовоспалительный эффект: иногда запор может быть связан с воспалением пищеварительного тракта. Цистанхе содержит определенные соединения, в том числе фенилэтаноидные гликозиды и лигнаны, которые, как полагают, обладают противовоспалительными свойствами. Уменьшая воспаление в кишечнике, он может помочь улучшить регулярность дефекации и облегчить запоры.