Что Цистанхе может сделать при острой травме почек
Mar 13, 2022
Контактное лицо: Одри Ху Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Электронная почта:audrey.hu@wecistanche.com
ХАРУНА МИДОРИ КУМАМОТО* И КЕНИТИРО ЯИТА**
* Кафедра общей внутренней медицины,
** Отделение инфекционных заболеваний, больница общего профиля Тидорибаси, Фукуока 812-8633, Япония
Поступила 7 июля 2019 г., принята 15 октября 2019 г.
Предварительная публикация J-STAGE 21 сентября 2021 г.
Под редакцией ЁСИХИРО ФУКУМОТО
Резюме:
Резюме: внутрибольничный инфекционный эндокардит является относительно редким, но критическим заболеванием. Японец в возрасте 80 лет с псориатическим артритом, которого лечили преднизолоном, был госпитализирован с одышкой. Первым диагнозом была пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, и был начат прием пиперациллина/тазобактама. При поступлении посев крови пациента был отрицательным. Во время лечения острыйпочкатравма произошла из-за применения антибиотиков. Гемодиализ проводили через центральный венозный катетер во внутренней яремной вене. После лечения пневмонии у больного внезапно наступила лихорадка, сопровождавшаяся потерей сознания. Культуры крови из периферической вены и центрального венозного катетера были положительными на метициллин-чувствительный золотистый стафилококк. Трансторакальная эхокардиография выявила волокнистые тяжи растительности, прикрепленные к нативному митральному клапану. Магнитно-резонансная томография также показала поток эмболов в мозг. Назначались цефтриаксон и ванкомицин; однако пациент умер после массивного инфаркта мозга. Случаи внутрибольничной летальности от нозокомиального эндокардита выше, чем показатели внебольничного эндокардита. Клиницисты должны уделять пристальное внимание факторам риска нозокомиального инфекционного эндокардита. Эти факторы риска включают длительное использование сосудистых устройств, псориатический артрит и терапию кортикостероидами.
Ключевые слова:Цистанхе, почка, Болезнь почек, нозокомиальный инфекционный эндокардит, множественные инфаркты головного мозга, метициллин-чувствительный золотистый стафилококк, псориатический артрит
ВВЕДЕНИЕ
Диагностика инфекционного эндокардита (ИЭ) остается сложной задачей, а уровень смертности остается высоким. В недавнем отчете среднее время до постановки диагноза ИЭ установлено на уровне 14 дней [1]. Даже при резком улучшении уровень госпитальной летальности для этих пациентов составляет примерно 20 процентов [2]. Кроме того, диагностика и лечение нозокомиального ИЭ по-прежнему имеют повышенное значение из-за того, что показатели смертности намного выше, чем при внебольничном ИЭ [3-5]. Причина в том, что большинство пациентов пожилого возраста и имеют сопутствующие заболевания, такие как химиотерапия по поводу злокачественных новообразований,
и гемодиализ [5]. Здесь мы сообщаем о случае нозокомиального ИЭ, вызванного метициллин-чувствительным золотистым стафилококком (MSSA). В ходе ведения данного случая произошли множественные инфаркты головного мозга и обширный инсульт, повлекшие смерть больного. Мы представляем этот случай и обзор литературы, чтобы обсудить клиническую важность распознавания нозокомиального ИЭ.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЕЛА
Японец в возрасте 80 лет был направлен в нашу больницу из-за одышки и влажного кашля, которые продолжались в течение трех дней. В анамнезе пациента были псориатический артрит, хроническая сердечная недостаточность (мягкая недостаточность митрального клапана и легкая недостаточность трехстворчатого клапана), пароксизмальная фибрилляция предсердий, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническаяпочка болезнь, гипертония, хронический панкреатит, болезнь Альцгеймера и алкоголизм. Для лечения псориатического артрита назначали {{0}} мг/сут преднизолона в течение как минимум 6 лет. Потребление пациентом сигарет составляло 62 пачки в год, а потребление алкоголя составляло 100 г/день в течение примерно 60 лет. На момент поступления жизненные показатели больного были следующими: АД 195/97 мм рт.ст.; ЧСС 117 уд/мин; частота дыхания 24 вдоха/мин; температура тела 38,2 градуса, шкала комы Глазго E4V5M6 (всего 15/15). Его рост 150,0 см, масса тела 44,9 кг. При физикальном осмотре в его двусторонних легочных полях были отмечены грубые хрипы. Систолического шума не отмечалось. Выявлены чешуйчатые высыпания на всем теле и отеки на конечностях. Лабораторные данные выявили низкий уровень белка плазмы (общий белок: 6,0 г/дл, альбумин: 3,1 г/дл), высокий уровень воспаления (с-реактивный белок: 6,39 мг/дл, количество лейкоцитов: 11 130/мкл ( нейтрофилов: 87,0%)) и хроническийпочкарасстройство (креатинин сыворотки 1,48 мг/дл, азот мочевины крови (АМК) 34,0 мг/дл). На рентгенограммах органов грудной клетки пациента выявлено новое затемнение по типу матового стекла в правом нижнем поле легкого. Трансторакальная эхокардиография выявила очень легкую регургитацию митрального клапана и гипокинез нижнего основания левого желудочка. Тромбов в сердце не было. Эти данные согласуются с результатами эхокардиографии, проведенной за год до госпитализации. На основании его симптомов и результатов лабораторных исследований и визуализации мы поставили диагноз пневмония. Мы начали прием пиперациллина/тазобактама в дозе 2,25 г внутривенно каждые шесть часов после взятия посева крови и сбора мокроты. Мокрота до введения антибиотиков классифицировалась как Р2 по классификации Миллера и Джонса. Мазок мокроты имел полимикробный характер (классификация Геклера: 3 группа), результаты посева крови в день поступления были отрицательными на бактерии.
На 3-й день пребывания в стационаре у больного возникло остроепочкатравмы (креатинин сыворотки 3,28 мг/дл, АМК 39,7 мг/дл). Аутоантитела, связанные с почечной недостаточностью, были отрицательными (протеиназа-3-антинейтрофильные цитоплазматические антитела<1.0 u/ml,="" myeloperoxidase="" anti-neutrophil="" cytoplasmic="" antibody=""><1.0 u/ml,="" antinuclear="" antibody="" <="" 40="" and="" anti-glomerular="" basement="" membrane="" antibody="" <="" 2.0="" u/ml),="" and="">
не был обнаружен (C3 93 мг/дл, C4 29 мг/дл и CH50 32,7 ЕД/мл). Мы пришли к выводу, что остроепочкатравма могла быть вызвана пиперациллином/тазобактамом. На 4-й день госпитализации режим пиперациллин/тазобактам был изменен на цефтриаксон. Дальнейшее ухудшение функции почек (креатинин сыворотки 4,66 мг/дл, азот мочевины 46,2 мг/дл) произошло на 5-й день пребывания в стационаре и потребовало проведения гемодиализа через центральный венозный катетер в правой внутренней яремной вене. Цефтриаксон отменили на 15-й день госпитализации. В анализах крови на 22-й день госпитализации С-реактивный белок: 1,69 мг/дл, количество лейкоцитов: 10330/мкл.
На 26-е сутки документировано новое начало сепсиса. Показатели жизнедеятельности пациента были следующими: артериальное давление 108/66 мм рт.ст.; ЧСС 120 уд/мин; температура тела 40,2 градуса по шкале комы Глазго E2V1M4 (всего 6/15) и процент SpO2 95 (комнатный воздух). Лабораторные данные снова выявили высокий уровень воспаления (с-реактивный белок: 34,33 мг/дл, количество лейкоцитов: 22 800/мкл (нейтрофилы: 95,6 процента)). После взятия посевов крови новые антибиотики, дорипенем, вводили внутривенно в дозе 0,25 г каждые восемь часов, а ванкомицин вводили внутривенно в целевой минимальной концентрации приблизительно 15 мкг/мл. Затем внутривенный центральный венозный катетер был удален из-за подозрения на инфекцию кровотока, связанную с катетером. В левую внутреннюю яремную вену установлен новый центральный венозный катетер.
На 28-й день госпитализации посев крови и посев из кончика катетера стали положительными на грамположительные кокки, а на левой руке пациента было обнаружено новое небольшое эритематозное макулярное поражение. Систолический шум не определяется. При обследовании по поводу ИЭ на 29-й день госпитализации при трансторакальной эхокардиографии были выявлены тяжистые вегетации (27 мм на передней створке митрального клапана и 25 мм на задней створке митрального клапана) (рис. 1а, б: стрелки) и тяжелая регургитация митрального клапана на нативной створке пациента. митральный клапан.
Кроме того, диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография показала множественные острые инфаркты в двусторонних полушариях головного мозга (рис. 2а). В 30-й больнице
сутки грамположительные кокки идентифицировали как MSSA. Чувствительность и минимальные ингибирующие концентрации (МИК) этого штамма были следующими: ампициллин, чувствительный (МИК меньше или равен 0,25); цефазолин, чувствительный (МИК меньше или равен 8); цефтриаксон, чувствительный (МИК меньше или равен 8); ципрофлоксацин, устойчивый (МПК больше или равен 4); и, ванкомицин, чувствительный (MIC=1). Наконец, мы пришли к диагнозу нозокомиального ИЭ с множественными инфарктами головного мозга вследствие MSSA. После взятия контрольного посева крови мы заменили дорипенем на цефтриаксон в дозе 2 г внутривенно каждые 12 часов в дополнение к ванкомицину. Уровень сознания пациента не улучшился по шкале комы Глазго E2V1M4 (всего 6/15), и пациенту потребовалось введение адреналина в дозе 0,05 мкг/кг/мин для шокового состояния.
На 37-й день госпитализации диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография подтвердила острый массивный инфаркт левого полушария головного мозга (рис. 2б). Хотя культура крови стала отрицательной в течение четырех дней, а вегетации и регургитация на митральном клапане улучшились (в этот момент были обнаружены только единичные нитевидные вегетации (13 мм) на 38-й день госпитализации, в конечном итоге больной умер на 45-м госпитальном). день. Вскрытие не производилось. Клиническое течение описано на рисунке 3.
ОБСУЖДЕНИЕ
В этом отчете о клиническом случае освещается случай со смертельным исходом из-за нозокомиального ИЭ, вызванного MSSA. Наиболее частым источником ИЭ, связанного с оказанием медицинской помощи, является сосудистый катетер (48%), особенно гемодиализные и периферические венозные катетеры [4]. В нашем случае имел место гемодиализный катетер как возможное место проникновения бактерий. Активный псориатический артрит [6] и длительная терапия кортикостероидами [7] также были зарегистрированы как факторы риска бактериемии. Кроме того, у больных псориазом часто встречается стафилококковая инфекция [8,9]. S. aureus может легко колонизировать кожу больных эритродермией [8]. Недавно также сообщалось о связи между псориазом и ИЭ [10]. Нам удалось найти только пять сообщений о случаях ИЭ с псориазом, опубликованных на английском языке, и три из них были вызваны S. aureus [8, 11-14], что согласуется с фактами нашего случая. Некоторое сочетание факторов риска способствовало возникновению стафилококковой бактериемии и ИЭ в нашем случае.
Цистанхеулучшаетпочкафункция
MSSA, который был инвазивным патогеном в нашем случае, не был лекарственно-устойчивым организмом. Однако не следует недооценивать внутрибольничный ИЭ вследствие MSSA. Частота неврологических осложнений (29%) [15] и уровень внутрибольничной летальности (22,4%) [16] от ИЭ, вызванного S. aureus, выше, чем от ИЭ, вызванного другими возбудителями. Более того, уровень смертности от нозокомиального ИЭ выше, чем от внебольничного ИЭ (39,5% против 18,6%) [17]. Такой высокий уровень смертности при нозокомиальном ИЭ обусловлен популяцией пациентов, которая, как правило, пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями [4,5] или пациентами, проходящим химиотерапию по поводу злокачественных новообразований [5]. В нашем случае также были факторы риска, пожилой возраст и возбудитель, госпитального инсульта и смерти.
Цистанхеулучшает сексуальность
Недавние исследования показали, что различия в антистафилококковых препаратах могут влиять на уровень смертности [18,19]. В ретроспективном исследовании эмпирическое лечение цефалоспоринами третьего поколения или бета-лактамами/ингибиторами бета-лактамаз ассоциировалось с более высоким уровнем смертности по сравнению с терапией с использованием оксациллина/цефазолина [18]. С другой стороны, ванкомицин в качестве радикальной терапии бактериемии MSSA также был связан с более высоким уровнем смертности, чем при использовании бета-лактамов [19]. В 2015 г. были опубликованы рекомендации Американской кардиологической ассоциации [20], в которых рекомендовалось лечение нафциллином, оксациллином или цефазолином эндокардита нативного клапана, вызванного чувствительными к лекарственным препаратам стафилококками. Поскольку мы не могли исключить менингит без проведения спинномозговой пункции, цефазолин не был выбран. Кроме того, антистафилококковый пенициллин не был доступен в качестве монотерапии в Японии. Учитывая сложную ситуацию, описанную выше, мы выбрали двойную антибиотикотерапию в качестве радикальной терапии в данном случае.
В дополнение к антибиотикам хирургическая замена клапана также является важным методом лечения инфекционного эндокардита. Распространенность раннего протезирования клапана в настоящее время увеличивается [21], а инсульт головного мозга не является противопоказанием для хирургического лечения [21]. В нашем случае операция рассматривалась лечащей бригадой; но в конечном итоге не было выполнено из-за тяжелого неврологического повреждения пациента [21] и шокового состояния.
Цистанхеулучшает сексуальную дисфункцию
В заключение, даже при надлежащем консультировании по инфекционным заболеваниям и использовании соответствующих антибиотиков внутрибольничный ИЭ, тем не менее, является критическим заболеванием. Клиницисты должны помнить, что постоянные сосудистые устройства, псориатический артрит и длительная терапия кортикостероидами могут вызывать не только неосложненную бактериемию, но и летальный внутрибольничный ИЭ.
ЭТИКА: Публикация этого клинического случая была одобрена Комитетом по этике больницы общего профиля Чидорибаси. (утвержденный номер CH-2019-04)
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ: Конфликт интересов в связи с этой статьей отсутствует.
БЛАГОДАРНОСТИ: Нет.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Фукучи Т., Ивата К. и Оджи Г. Неудачная ранняя диагностика инфекционного эндокардита в Японии--, ретроспективный описательный анализ. Медицина 2014; 93:e237.
2. Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-Corral A, Yun J et al. Эпидемиология инфекционного эндокардита за пять десятилетий: систематический обзор. ПЛоС Один 2013; 8:e82665.
3. Мартин-Давила П., Фортун Дж., Навас Э., Кобо Дж., Хименес-Мена М. и другие. Нозокомиальный эндокардит в больнице третичного уровня: растущая тенденция в случаях нативных клапанов. Грудь. 2005 г.; 128:772-779.
4. Ломас Дж.М., Мартинес-Маркос Ф.Дж., Плата А., Иванова Р., Гальвес Дж. и соавт. Инфекционный эндокардит, связанный с оказанием медицинской помощи: нежелательный эффект универсализации здравоохранения.
Клин Микробиол Инфект. 2010 г.; 16:1683-1690.
5. Хван Дж.В., Парк С.В., Чо Э.Дж., Ли Г.Ю., Ким Э.К. и др. Факторы риска неблагоприятного прогноза при нозокомиальном инфекционном эндокардите. Корейский J Intern Med. 2018; 33:102-112.
6. Кармачарья П., Кроусон С.С., Пудель Д., Шреста П. и Райт К. Госпитализация по поводу серьезных инфекций у пациентов с псориатическим артритом: данные национальной стационарной выборки 2000-2014 [аннотация]. Ревматоидный артрит 2018; 70 (доп. 10).
7. Смит Дж., Кааш А.Дж., Согаард М., Томсен Р.В., Нильсен Х. и другие. Использование глюкокортикоидов и риск внебольничной бактериемии золотистого стафилококка: популяционное исследование случай-контроль. Mayo Clin Proc 2016; 91:873-880.
8. Грин М.С., Пристовский Дж.Х., Коэн С.Р., Коэн Дж.И., Лебволь М.Г. Инфекционные осложнения эритродермического псориаза. J Am Acad Dermatol 1996; 34:911-914.
9. Хсу Д.Ю., Гордон К. и Сильверберг Дж.И. Серьезные инфекции у госпитализированных пациентов с псориазом в США. J Am Acad Dermatol 2016; 75:287-296.
10. Lauridsen TK, Bruun LE, Dahl A, Ahlehoff O, Torp-Pedersen C et al. Оценка риска инфекционного эндокардита у пациентов с псориазом, влияние пола и тяжести заболевания: когортное исследование датских общенациональных регистров. 25-й Европейский конгресс по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям, Копенгаген, 2015 г.
11. Остлере Л.С., Ахрас Ф., Лэнгтри Дж.А.А. и Стаутон Р.К.Д. Генерализованный пустулезный псориаз, ассоциированный с бактериальным эндокардитом передней сосочковой мышцы. Бр Дж
Дерматол. 1992 год; 127:187-188.
12. Уилкинсон Н.М. Фатальный бактериальный эндокардит после замены аортального клапана у пациента, получающего метотрексат. J сердечный клапан Dis 1999; 8:591-592.
13. Хак Хуссейн С.С., Уоллес М., Белхэм М., Раск Р., Кармайкл А.Дж. и др. Инфекционный эндокардит, осложняющий терапию адалимумабом при псориазе. Clin Exp Дерматол 2014; 39:555-556.
14. Mizuno T, Kiyosawa J, Fukuda A, Watanabe S, Kurose N et al. Инфекционный эндокардит после терапии антагонистами фактора некроза опухоли для лечения псориатической эритродермии: клинический случай. J Med Case Rep. 2017; 11:35.
15. Хейро М., Никоскелайнен Дж., Энгблом Э., Котилайнен Э., Марттила Р. и другие. Неврологические проявления инфекционного эндокардита: 17-летний опыт клинической больницы в Финляндии. Arch Intern Med 2000; 160:2781-2787.
16. Фаулер В.Г. мл., Миро Дж.М., Хоэн Б., Кэбелл Ч., Абрутин Э. и др. Эндокардит золотистого стафилококка: следствие медицинского прогресса. ЯМА 2005; 293:3012-3021.
17. Джаннициоти Э., Скиадас И., Антониаду А., Циодрас С., Канавос К. и др. Внутрибольничный и внебольничный инфекционный эндокардит в Греции: изменение эпидемиологического профиля и риск смертности. Clin Microbiol Infect 2007; 13:763-769.
18. Пол М., Земер-Вассеркуг Н., Токер О., Лищинский Ю., Лев Б. и другие. Все ли бета-лактамы одинаково эффективны при лечении метициллин-чувствительной бактериемии Staphylococcus aureus? Clin Microbiol Infect 2011; 17:1581-1586.
19. McDanel JS, Perencevic EN, Diekema DJ, Herwaldt LA, Smith TC et al. Сравнительная эффективность бета-лактамов по сравнению с ванкомицином для лечения инфекций кровотока, вызванных метициллин-чувствительным золотистым стафилококком, среди 122 больниц. Clin Infect Dis 2015; 61:361-367.
20. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM et al. Инфекционный эндокардит у взрослых: диагностика, антимикробная терапия и лечение
Осложнения: научное заявление для медицинских работников от Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2015 г.; 132:1435-1486.
21. Hoen B и Duval X. Клиническая практика. Инфекционный эндокардит. N Engl J Med 2013; 368:1425-1433.
