Учебник по обеспечению качества и повышению эффективности межпрофессиональной помощи при хронических заболеваниях почек: путь к сертификации совместной комиссии

Контактное лицо: Одри Ху Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Электронная почта:audrey.hu@wecistanche.com

Абстрактный

Межпрофессиональная помощь при хроническом заболевании почек способствует оказанию высококачественной комплексной помощи сложному населению из группы риска. Межпрофессиональная помощь является ресурсоемкой и требует ценностного предложения. Сертификация Совместной комиссии — это добровольный процесс, который улучшает результаты лечения пациентов, обеспечивает внешнюю достоверность для администрации больницы и повышает прозрачность для пациентов и направляющих их поставщиков. Это одноцентровое ретроспективное исследование, описывающее обеспечение качества и улучшение показателей при хроническом заболевании почек, сертификацию Совместной комиссии и качественные результаты. Всего в анализ было включено 440 пациентов. Было разработано и измерено 13 показателей качества, состоящих из клинических показателей и показателей процесса оказания помощи, в течение двух лет с 2009-до 2017 г. Значительные улучшения или, по крайней мере, стабильно высокие показатели отмечен ключевыми показателями качества, такими как контроль артериального давления (85 процентов), оценка сердечно-сосудистого риска (100 процентов), измерение гемоглобина Alc (98 процентов), вакцинация (93 процента), направления на сосудистый доступ и трансплантацию (100 процентов), размещение постоянного доступа к диализу (61 процент), обсуждение предварительных указаний (94 процента), онлайн-обучение пациентов (71 процент) и заполнение документации о посещении офиса (100 процентов). Высокие показатели удовлетворенности пациентов (94-96 процентов) соответствуют превосходному качеству оказываемой помощи.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек; межпрофессиональная помощь; гарантия качества

Цистанхе эффективно лечит хронические заболевания почек

1. Введение

Межпрофессиональная (P) помощь при хроническом заболевании почек облегчает предоставление комплексной помощи сложной группе риска. Основанные на доказательствах стратегии замедления прогрессирования хронического заболевания почек хорошо описаны, но не всегда применяются к отдельным пациентам. Межпрофессиональные команды сосредоточены на внедрении доказательной помощи для замедления прогрессирования хронического заболевания почек, информировании пациентов об их заболевании и ускорении перехода к терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН). Было показано, что такая комплексная помощь снижает количество госпитализаций [1-6], снижает смертность [13A.7-9], замедляет прогрессирование хронического заболевания почек [1-3,10,1l] и готовит пациентов к переходу под опекой [4.7 8]. Несмотря на эти преимущества, программы ИП по хронической болезни почек трудно реализовать из-за нехватки ресурсов. Сторонники IP-медицинской помощи должны предоставить доказательства ценности, чтобы оправдать дополнительные затраты, поскольку хроническая болезнь почек потребляет непропорционально большую долю финансирования здравоохранения во всем мире[12,13]. Сертификация Совместной комиссии (TJC) — это добровольный процесс, который улучшает результаты лечения пациентов, обеспечивает внешнюю достоверность для администрации больницы и повышает прозрачность для пациентов и направляющих поставщиков. В этой статье мы описываем разработку программы IP при хронической болезни почек и путь к сертификации по конкретному заболеванию TJC в лечении хронической болезни почек.

Цистанхе улучшает работу почек

2. Материалы и методы

Это ретроспективное одноцентровое исследование всех взрослых пациентов, получающих помощь в рамках Программы ИП при хронической болезни почек с июля 2011-по 2016 г. Мы включили всех взрослых пациентов с хронической болезнью почек, получающих помощь при ИП. Пациенты с периодом наблюдения менее 3 месяцев в программе были исключены из анализа. Клинические данные, включая демографические данные пациентов, сопутствующие заболевания, результаты лабораторных исследований, жизненно важные показатели, измеренные во время визитов в клинику, лекарства, меры по уходу, а также результаты начала диализа. , трансплантация или смерть были извлечены из электронной медицинской карты (EHR). Для анализа демографических данных пациентов и показателей эффективности для каждого цикла повторной сертификации мы использовали описательную статистику, включая среднее значение и стандартное отклонение (SD) или медиану и диапазон для непрерывных данных, когда это уместно, частота количество и процент для категорийных данных. Описательная статистика была рассчитана с использованием версии R (3.4.2). Институциональный наблюдательный совет (IRB) для людей одобрил это исследование с отказом от согласия.

2.1. Описание программы

Фармацевт написал предложение для Программы IP по хронической болезни почек и получил финансирование от системы здравоохранения. Эта программа была создана как отдельный центр затрат, и финансирование фармацевтов поддерживается системой здравоохранения для непосредственного ухода за пациентами и администрирования программы хронической болезни почек. Нефролог и фармацевт создали инфраструктуру для программы, включая заявление о миссии, расписание клиник, должностные инструкции, шаблоны заметок и стандартные заказы. Наша институциональная программа IP для лечения хронической болезни почек была открыта в 2007 году и обеспечивает всестороннюю помощь пациентам с хронической болезнью почек со 2 по 5 стадии. Пациенты направляются на лечение IP нефрологом или по прямому направлению из других дисциплин. Программа не имеет конкретных критериев направления; скорее, любой пациент, который, по мнению направляющего врача, получит пользу от лечения хронической болезни почек IP, имеет право на получение помощи. Программа состоит из двух полудневных клиник, которые работают в том же физическом пространстве, что и другие нефрологические клиники. Пациентов осматривают каждые 1–6 мес в зависимости от тяжести заболевания. Посещения для новых и повторных пациентов составляют приблизительно 90 и 45 минут соответственно. Основная команда ИП состоит из нефролога/главного врача, фармацевта/администратора программы, медсестры, диетолога, социального работника и координатора по обучению пациентов. Межпрофессиональная помощь предоставляется на основе институциональных руководств по хронической болезни почек и задокументирована в EHR. Руководства по лечению хронической болезни почек были разработаны с использованием рекомендаций Глобальных результатов улучшения заболеваний почек (KDIGO), Инициативы по улучшению качества исходов заболеваний почек (KDOQI), рекомендаций Объединенной национальной комиссии по гипертонии, рекомендаций Американской диабетической ассоциации, рекомендаций Американской кардиологической ассоциации, а также первичных и третичных ссылок [1]. 14-69]. Они были одобрены нашим институциональным комитетом по фармации и терапии и ежегодно обновляются.

Пациенты получают множество услуг в дополнение к традиционной нефрологической помощи, таких как оценка сердечно-сосудистого риска, диетическое консультирование по диете при хронической болезни почек, снижение веса, вакцинация, отказ от курения, согласование и управление лекарствами, индивидуальный график приема лекарств, помощь в вопросах страхования и транспорта, а также в качестве помощи при переходе на трансплантацию, диализ или хоспис (Приложение А). Обучение пациентов проводится во время каждого визита на индивидуальной основе с помощью обучающих онлайн-видео и в классе. Образовательные темы включают введение в хроническую болезнь почек, лекарства и хроническую болезнь почек, диету, сети социальной поддержки, методы замены почек и трансплантацию.

Каждый член команды имеет определенные роли и обязанности для оптимизации ухода за пациентами. Все члены группы НЛ проходят ознакомительный инструктаж по программе и руководящим принципам учреждения по хронической болезни почек. Члены команды первоначально оцениваются на предмет компетентности и должны ежегодно демонстрировать непрерывную компетентность и образование. Компетентность оценивается устно и, при необходимости, посредством демонстрации навыков. Члены команды отвечают на вопросы о сценариях мини-случаев, чтобы проверить свои знания о стадировании хронической болезни почек, общих целях лечения в зависимости от стадии хронической болезни почек, лабораторных параметров и пищевых продуктов с высоким содержанием фосфора и калия. Навыки, такие как измерение артериального давления или введение лекарств, оцениваются путем демонстрации. Современные темы лечения хронической болезни почек рассматриваются во время обязательного ежемесячного дублирования журнала. Медицинский директор и администратор программы проводят ежегодные оценки эффективности работы всех членов команды, включая 360-отзывы членов команды.

2.2. Разработка программы оценки качества и повышения эффективности (QAPI) и реестра хронических заболеваний почек

Группа НЛ определила соответствующие показатели качества, состоящие из клинических, технологических и финансовых показателей, таких как контроль артериального давления (АД), распространенность постоянного сосудистого доступа в начале диализа, уровень вакцинации, обучение пациентов среди прочего (таблица 1). Эти меры были выбраны на основании их важности для замедления прогрессирования хронической болезни почек, упрощения перехода в режим лечения, улучшения качества обслуживания пациентов и применимости к большинству участников программы. Был определен каждый показатель качества, установлены исходные и целевые значения, а также разработаны стратегии для достижения целевых показателей. Например, мы определили контроль АД как процент пациентов, достигших целевого АД в соответствии с рекомендациями Объединенного национального комитета. Мы установили базовый уровень контроля и поставили цель для улучшения. Стратегии для достижения цели включали обучение фельдшера методам измерения АД, предоставление пациентам домашних мониторов АД и журналов для домашнего мониторинга, обучение пациентов и последующее телефонное наблюдение медсестер за пациентами с неконтролируемой гипертензией.

Мы разработали реестр хронических заболеваний почек EHR, позволяющий автоматически создавать отчеты об исходах хронических заболеваний почек. Данные извлекаются в электронном виде и представляются на информационной панели QAPI, которая ежемесячно проверяется группой IP и представляется в TJC. Все отклонения подробно рассматриваются на ежемесячном собрании команды, и по мере необходимости разрабатываются новые стратегии для достижения целей.

Цистанхе лечит заболевания почек

3. Результаты

В общей сложности 440 пациентов в настоящее время получают помощь в рамках программы ИП «Хроническая болезнь почек». Демографические данные приведены в таблице 2.

Средний возраст населения составляет 64,2 ± 14,5 года, 55 процентов составляют мужчины, большинство из них белые, а 24 процента испаноязычных пациентов являются второй по величине этнической группой. Большинство пациентов находятся в стадии 3 хронической болезни почек (51 процент), за которой следуют стадия 4 (24 процента) и стадия 5 (17 процентов). Приблизительно половина пациентов страдает диабетом, а 92 процента — гипертонией.

Перед первой сертификацией в 2010 году мы выбрали следующие показатели качества: (1) контроль артериального давления (среднее систолическое и диастолическое артериальное давление, процент пациентов с САД ниже или равным 130 мм рт. ст., процент пациентов с САД ниже или ниже равно 140 мм рт. ст.), (2) средний уровень гемоглобина, (3) скрининг для соответствующих направлений пациентов на сосудистую хирургию и трансплантацию и (4) процент пациентов с информацией о хронической болезни почек в течение 3 месяцев после поступления в клинику (таблица 3).

Мы собрали данные об этих мерах для первоначальной сертификации за 6 месяцев. Диапазон среднего систолического артериального давления составлял 127-137 мм рт. ст., 36-44 процентов пациентов имели САД меньше или равно 130 мм рт. ст., и 56-76 процентов пациентов имели САД меньше или равно 140 мм рт.ст. От 88 до 100 процентов пациентов имели соответствующее направление на сосудистую хирургию или трансплантацию. Доля пациентов, получивших очное обучение по хронической болезни почек в течение первых 3 месяцев после поступления в клинику, неуклонно росла с 33 до 50 процентов. Мы получили сертификацию для хронического заболевания почек без каких-либо признаков улучшения и были отмечены как первая программа в Соединенных Штатах с таким обозначением. После получения нашего сертификата наш инспектор пригласил нас представить результаты нашей программы на конференции Quality Net для центров Medicare и Medicaid.

В первом цикле повторной сертификации 2011-2013 мы выбрали следующие показатели: (1) САД меньше или равно 130 мм рт. 4).

Жесткий контроль САД. У 47-58 процентов пациентов было достигнуто значение менее или равное 130 мм рт. ст., а у 74-85 процента пациентов было достигнуто значение САД менее или равное 140 мм рт. ст. Пневмококковая вакцинация включала Превнар 13 и Пневмовакс 23, и этот показатель быстро вырос с 49 процентов в первой четверти до 93 процентов в последней четверти цикла, как и процент пациентов, которые обсуждали предварительные указания с нашим социальным работником, с 29 процентов до 94% за два года. Нам не удалось добиться снижения показателя отмены посещений офиса после первоначального падения с 28 до 19 процентов.

Во втором цикле повторной сертификации 2013-2015 мы выбрали следующие показатели качества: (1) САД меньше или равно 130 и 140 мм рт.ст. (2) процент пациентов, начинающих гемодиализ (ГД) с АВФ или артериовенозным протезом (АВГ) , (3) среднее количество дней с момента направления до первого приема в клинике хронической болезни почек и (4) процент амбулаторных записей, закрытых в EHR в течение 48 часов (таблица 5).

В декабре 2013 года Совместная национальная комиссия выпустила новые рекомендации, в которых рекомендуется целевое артериальное давление на уровне s140 мм рт.ст., и мы решили прекратить отслеживать целевое значение САД на уровне s130 мм рт.ст. Мы достигли контроля САД до уровня менее или равного 140 мм рт. ст. у 79-85 процентов пациентов. Процент пациентов, начавших диализ с помощью АВФ или АВГ, варьировался от 25 до 100 процентов в разных кварталах, в среднем 77 процентов. Среднее время ожидания от направления до первого визита в клинику хронической болезни почек варьировало от 7 до 37 дней. Процент закрытия банкнот в течение 48 часов увеличился с 45 до 100 процентов.

В третьем цикле повторной сертификации 2015-2017 были выбраны следующие показатели качества: (1) просмотр пациентом обучающих онлайн-видео, (2) индикатор продолжения постоянного доступа к диализу, (3) заказ гемоглобина каждые 6 месяцев для пациентов с диабетом и (4) оценка и документирование риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АСССЗ) (таблица 6).

Было создано пятнадцать обучающих видеороликов для пациентов, чтобы улучшить приверженность лечению, самопомощь и улучшить клинические результаты для пациентов с хронической болезнью почек. Члены команды по хронической болезни почек, включая нефролога, фармацевта, диетолога и социального работника, создали несколько 5-15 минутных видеороликов на конкретные темы, связанные с уходом за пациентами с хронической болезнью почек, которые были проверены всеми членами команды. Видео были сняты на английском языке в производственной студии, расположенной в главном университетском городке. Весь процесс планирования видео и съемок занял три месяца. После того, как производство видео было завершено. Ссылка на видеоролики была отправлена ​​по электронной почте, через электронные медицинские карты пациентов и размещена на веб-сайте программы по хроническим заболеваниям почек. Была создана брошюра, рекламирующая видеоролики, которая распространялась среди пациентов в клинике и по почте. Пациентам, у которых не было компьютеров, доступа в Интернет или мобильных телефонов, в клинике раздавали DVD или видео для пациента воспроизводилось на компьютерах в клинике. Каждого пациента спрашивали о просмотрах видео во время посещения офиса, и это было задокументировано в электронной медицинской карте с использованием интеллектуальных полей для извлечения электронных данных. Процент пациентов, просматривающих наши обучающие онлайн-видео, резко и постоянно увеличивался с 0 до 71 процента. Всего 15 видеороликов набрали 284 808 просмотров, а общее количество просмотров каждого видео варьировалось от 276 до 132 710 просмотров. превышает количество наших пациентов. Видео с наибольшим количеством просмотров включали контент; (1) симптомы заболевания почек (132 710 просмотров), (2) стадии заболевания почек (91 265 просмотров) и (3) лабораторные показатели заболевания почек (18 615 просмотров).

Что касается других показателей качества, процент постоянного доступа к диализу в начале диализа составлял 0-100 процентов (медиана 61 процент), а количество пациентов, начинающих диализ, было низким и варьировалось от 0-3 в месяц. Тестирование гемоглобина Alc было высоким на исходном уровне на уровне 90 процентов и оставалось неизменно высоким с диапазоном 89-98 процентов. После внедрения автоматизированного калькулятора оценки риска ASCVD в EHR мы продемонстрировали немедленное увеличение документации до 82 процентов в первом квартале внедрения и последующее увеличение документации до 100 процентов. Мы получили повторную сертификацию без каких-либо улучшений и положительных отзывов об успешной разработке онлайн-обучения для пациентов с хронической болезнью почек.

Удовлетворенность пациентов измерялась с помощью опросов «Оценка поставщиков медицинских услуг и систем потребителями», проводимых Press Ganey и собираемых для каждого цикла сертификации и повторной сертификации. С 2012 г. по настоящее время процент опросов, в которых пациенты ответили «да, определенно» по 3-балльной шкале вероятности того, что они порекомендуют программу и область общения с врачом, составлял приблизительно 94 % и 96 % соответственно.

Цистанхе лечит заболевания почек

4. Дискуссия

В этом исследовании мы продемонстрировали, что IP-помощь при хронической болезни почек может быть реализована и поддерживаться в течение длительного периода времени в академическом учреждении. Процесс получения сертификата TJC является образовательным и полезным. Это дает возможность изучить эффективность программы и выявить пробелы в уходе. Сертификация TJC обеспечивает непрерывный процесс разработки показателей качества, реализации мероприятий для достижения целей программы и измерения результатов. В отличие от других регулирующих органов, сертификация TJC обеспечивает гибкость программ для определения их собственных значимых показателей эффективности. За последние восемь лет мы определили и измерили 13 показателей качества лечения хронической болезни почек. В целом нам удалось улучшить показатели по большинству показателей качества или, по крайней мере, сохранить высокие показатели. Большинство индикаторов были изъяты из обращения в конце цикла повторной сертификации. Некоторые из них считались критически важными для лечения хронической болезни почек и были продолжены в дополнительных циклах.

4.1.Контроль артериального давления

Контроль артериального давления оставался критерием эффективности в течение 3 циклов переаттестации, поскольку он необходим для предотвращения прогрессирования хронической болезни почек, и мы обнаружили возможность улучшения показателей. В среднем контроль артериального давления был достигнут у 81 процента пациентов. Когда мы поставили перед собой более строгую цель (<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

Достижение целевого клинического артериального давления оказалось сложной задачей. Чтобы улучшить контроль артериального давления, вся команда IP занималась многочисленными аспектами. Наши медицинские помощники проходят ежегодную оценку компетентности в области точных измерений артериального давления и обеспечивают повторение и регистрацию измерений повышенного артериального давления. Врач-диетолог консультирует по ограничению натрия в рационе и обучает пациентов тому, как читать этикетки на продуктах. Фармацевт оценивает приверженность к лечению, побочные эффекты антигипертензивных средств и оптимизирует терапию. Медсестры регулярно контролируют по телефону результаты измерения артериального давления на дому у пациентов, чьи измерения в клинике не соответствуют целевым показателям. Социальный работник оценивает финансовые ресурсы и устраняет препятствия для доступа к лекарствам, а также предоставляет нуждающимся пациентам бесплатный прибор для измерения артериального давления. Врач рассматривает рекомендации команды, обобщает план, оптимизирующий антигипертензивный режим и включающий принципы здорового образа жизни (регулярные физические упражнения, диета с низким содержанием натрия, ограничение употребления алкоголя и т. д.). Более 90 процентов наших пациентов контролируют и регистрируют артериальное давление дома. , что облегчает корректировку лечения на основе домашних показаний. У значительного числа пациентов наблюдается гипертензия белого халата, поэтому использование клинических показателей недооценивает истинный контроль артериального давления [28,70]. С внедрением и более активным участием пациентов в ЭУЗ может стать возможным сообщать об эффективности на основе домашних показаний. Будущие инициативы по контролю артериального давления включают в себя ввод пациентами своих домашних показаний на портал MvChart системы EPIC EHR с помощью мобильного устройства или ноутбука, чтобы значения записывались и можно было принять меры. Мы еще не внедрили эту инициативу по кровяному давлению из-за отсутствия учебных материалов и ресурсов для обучения пациентов этой электронной отчетности.

4.2.Образование

Просвещение по вопросам хронической болезни почек имеет решающее значение для расширения возможностей пациентов принимать активное участие в уходе за ними и связано со снижением числа госпитализаций и смертности [1, 3-5, 7, 8, 11]. В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании образовательного вмешательства при хронической почечной недостаточности ИП группа лечения ИП продемонстрировала значительную задержку в начале диализной терапии по сравнению с группой обычного ухода (p<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">

4.3. Сосудистый доступ

Своевременное создание постоянного доступа для хронического диализа осложняется многочисленными клиническими и психосоциальными факторами, что делает этот показатель важным, но сложным показателем качества. Использование АВФ для гемодиализа связано с улучшением показателей смертности и заболеваемости и более низкой стоимостью по сравнению с использованием центрального венозного катетера [10,72,85]. За последнее десятилетие частота использования АВФ у диализных пациентов значительно увеличилась примерно с 35% до 65% [80]. Однако в начале диализа использование АВФ остается очень низким: более 80% пациентов начинают диализ с помощью туннельного катетера [80. Экстренное начало диализа по-прежнему слишком распространено и, вероятно, способствует высокой смертности и заболеваемости в первые 6 месяцев после начала диализа, особенно у пациентов старше 65 лет [80].

В самом начале разработки нашей программы мы столкнулись со значительными задержками между направлением пациента на сосудистую хирургию и фактическим визитом и/или установкой постоянного сосудистого доступа. Для решения этой проблемы мы создали совместную клинику Хронической болезни почек и сосудистой хирургии, работающую раз в месяц, где пациенты с запущенной хронической болезнью почек могли посетить нефролога и хирурга в один прием. Такая координация лечения привела к своевременной оценке сосудистого доступа и хирургическому вмешательству. В среднем 77% пациентов начали ГД с функциональной АВФ в первый 2-годовой цикл и 61% - во второй цикл. Одной из проблем, с которыми мы столкнулись при использовании этого показателя качества, является небольшое количество пациентов, которые переходят от 5-й стадии хронической болезни почек к ГБ, что затрудняет сравнение и изменение ежемесячных данных или демонстрацию значительного улучшения. Наши результаты аналогичны другим исследованиям, демонстрирующим более высокую частоту АВФ, составляющую 45,2-68,4% у пациентов, получающих внутрибрюшинное лечение хронической болезни почек, по сравнению с 4,8-58,8% в группах обычного лечения [1, А4,86,87]. Несмотря на всестороннее обучение и лечение ИС, есть пациенты, которые будут начинать ГД с туннельным катетером по нескольким причинам, включая (1) позднее обращение пациентов с запущенной хронической болезнью почек и низким социально-экономическим статусом, (2) неотложный диализ по поводу острого повреждения почек в пациенты, которые ранее имели умеренную (не прогрессирующую) хроническую болезнь почек на исходном уровне и (3) пациенты, которые изначально выбирают перитонеальный диализ, но начинают с ГД из-за непредвиденного острого ухудшения состояния здоровья. Мы разрабатываем и внедряем протокол экстренного начала ПД (в течение { {20}} ч после установки катетера для ПК) для решения последней проблемы.

Цистанхе

4.4. Трансплантация

Показатели выживаемости пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности намного выше у тех, кто перенес трансплантацию почки, по сравнению с теми, кто находится на хроническом диализе [80]. Наша программа обеспечивает своевременное направление подходящих кандидатов на трансплантацию, как только СКФ приближается к 20 мл/мин/1,73 м2. Наш опыт показывает, что пациенты, участвующие в нашей программе IP для лечения хронической болезни почек, имеют лучшие результаты, связанные со здоровьем (т. е. поддержание здоровья, самоконтроль состояния здоровья и соблюдение режима лечения), и имеют более высокую вероятность помещения в лист ожидания на трансплантацию ( не сообщалось). Тем не менее, мы не измеряли и не сравнивали наш коэффициент направления в список с коэффициентом обычной нефрологической помощи. Некоторым пациентам проводят превентивную трансплантацию почки, в то время как другим начинает накапливаться время ожидания до начала диализа (т. е. когда СКФ становится ниже 20 мл/мин/1,73 м²). четкое и наглядное отображение статуса списка трансплантатов в EHR каждого пациента.

4.5. Прививки

Вакцинация является одной из наиболее полезных стратегий профилактики здоровья, позволяющей снизить заболеваемость и смертность, связанные с инфекционными инфекциями. Пациенты с хронической болезнью почек должны получать ежегодную вакцинацию против гриппа, пневмококка и гепатита В [71]. Мы сосредоточились на вакцинации против пневмококка, а не против гепатита В, поскольку исходный уровень вакцинации против гепатита В был высоким, тогда как имелась возможность улучшить уровень вакцинации против пневмококка. Чтобы улучшить эту меру, мы обеспечили точное документирование истории вакцинации фармацевтом для каждого пациента и упростили процесс заказа вакцинации. Мы столкнулись с резким увеличением числа введений пневмококковой вакцины с исходного уровня менее 50 процентов до более чем 90 процентов пациентов в конце отчетного цикла.

4.6.Дополнительные директивы

В процессе повторной сертификации есть возможность обсудить отмену мер и принятие новых мер качества. Инспектор нашей Объединенной комиссии считает, что поставщики медицинских услуг в клинике хронической болезни почек IP имеют уникальную возможность обсуждать изменения в уходе и предпочтениях пациентов, и предложил нам начать отслеживать обсуждения с нашими пациентами предварительных указаний. Обсуждение предварительных указаний может быть неудобным, особенно в условиях амбулаторного ухода и с более молодыми пациентами. Наш социальный работник чувствовал себя лучше всех подготовленным и подготовленным для ведения бесед с пациентами. Несмотря на наши предполагаемые опасения по поводу этого показателя, мы смогли инициировать беседы о дополнительных указаниях с 90 процентами пациентов, что было значительным улучшением по сравнению с исходным значением менее 30 процентов. В 2015 г. расходы Medicare превысили 64 млрд сингапурских долларов для бенефициаров с хронической болезнью почек и 34 млрд сингапурских долларов для расходов на ТПН на общую сумму более 98 млрд долларов [80]. Стоимость непропорционально высока для диализных пациентов в последний год их жизни. Обсуждение предварительных указаний с пациентами до диализа и диализа имеет решающее значение для выбора медицинских вмешательств, которые соответствуют предпочтениям пациентов и снижают ненужные затраты для общества.

4.7. Риск сердечно-сосудистых заболеваний

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смерти в США и большинстве других развитых стран [88]. Среди пациентов с хронической болезнью почек смерть от сердечно-сосудистых заболеваний встречается гораздо чаще, чем прогрессирование до терминальной стадии почечной недостаточности. Хроническая болезнь почек была идентифицирована как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний даже после поправки на обычные сопутствующие заболевания [74]. Риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается по мере снижения СКФ [80,89]. Оценка риска имеет решающее значение, учитывая высокую распространенность и худший прогноз после сердечно-сосудистого события у пациентов с хронической болезнью почек по сравнению с общей популяцией (т. е. скорректированная двухлетняя выживаемость пациентов с острым инфарктом миокарда составляет 81 процент в общей популяции по сравнению с56). процент для хронической болезни почек. Кардиологии, доступно: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (последний доступ: 625/18) Мы работали с группой информатики над внедрением электронного калькулятора риска сердечно-сосудистых заболеваний в EHR, что привело к быстрому и резкому увеличению документирования этого важного риска с нуля до 100 процентов к концу отчетного цикла.Пациенты с высоким риском АСССЗ получают дополнительное внимание n с точки зрения обучения важности изменения образа жизни, надлежащего лечения и направления к кардиологу.

4.8. Другие индикаторы

Что касается других показателей, нам удалось повысить уровень заполнения документации о посещении офиса в электронной медицинской карте в течение 48 часов после посещения офиса с менее чем 50 процентов до примерно 100 процентов. месяцы. Мы не добились значительных улучшений в некоторых показателях процесса, таких как частота отказов от лечения в клинике или доступ к медицинской помощи, из-за многочисленных факторов, не зависящих от нас.

4.9.Вызов

Первоначальные затраты на команду IP являются самой большой проблемой при внедрении и поддержании лечения IP при хроническом заболевании почек. Стандартная модель оплаты за услуги в Соединенных Штатах не возмещает расходы многим членам команды, кроме врачей или специалистов с передовой практикой (врачи-расширители). Медикэр возмещает диетологам расходы на обследование пациентов с хронической болезнью почек 4-й стадии, хотя мы столкнулись с логистическими проблемами при планировании пациентов для двух отдельных посещений (с врачом и диетологом) во время одного и того же визита с хронической болезнью почек, получая страховое разрешение для каждого визита к врачу. врача-диетолога, и выписывание врачом направления к диетологу на каждое последующее посещение. Medicare возмещает расходы на 6 учебных занятий по методам диализа, но эти занятия должны иметь продолжительность не менее 30 минут и проводиться врачом или врачом-экспертом. Услуги по управлению медикаментозной терапией, предоставляемые фармацевтом, не подлежат возмещению в соответствии с текущей структурой Medicare, поскольку визит для лечения хронической болезни почек проводится совместно с врачом. Услуги социального работника не подлежат возмещению, за исключением случаев, когда консультирование проводится в связи с состоянием психического здоровья. Тем не менее, программы ИП по хронической болезни почек имеют потенциал для создания последующих или косвенных доходов за счет увеличения числа амбулаторных пациентов, начинающих диализ, большего числа пациентов, начинающих диализ с постоянным доступом, большего использования ПД, улучшения направления на трансплантацию от живого донора почки и, в свою очередь, более высоких показателей трансплантация. Все это помогает компенсировать расходы на лечение ИС или даже сделать программы хронической болезни почек для ИС экономически эффективными.

В 2015 году расходы Medicare ESRD на человека в год составили 88 750 долларов США для пациентов с ГД, 575 140 долларов США для пациентов с ПД и 34 084 доллара США для пациентов с трансплантацией [80]. Пациенты, получающие диализ с АВФ, имеют более низкие общие затраты на члена в год по сравнению с пациентами с катетерами для ГД [80]. Совсем недавно Лин и его коллеги оценили экономическую эффективность теоретической программы IP для лечения хронической болезни почек по сравнению с обычным лечением хронической болезни почек в странах U, S Medicare с 3 и 4 стадиями хронической болезни почек в возрасте от 45 до 84 лет. Модель результатов показала, что финансируемая Medicare программа лечения хронической болезни почек IP может быть рентабельной за счет снижения потребности в ЗПТ и продления жизни [13].

Пространство также может стать проблемой при разработке новой программы. Первоначально мы обеспечили пространство, используя то же пространство клиники и распределение времени, что и клиники общей нефрологии. Это было не так сложно по сравнению с выделением нового места в рамках наших целей по расширению программы. Мы изо всех сил пытаемся получить новое пространство, чтобы добавить дополнительные клиники в других географических точках, чтобы лучше обслуживать нашу разнообразную группу пациентов.

4.10.Ограничения нашего исследования

Наше исследование имеет несколько ограничений. Это обсервационное описательное исследование, оценивающее влияние сертификации и повторной сертификации Объединенной комиссии на клинические результаты и результаты лечения пациентов с хронической болезнью почек. Поскольку в этом исследовании не было контрольной группы, возможно, что клинические результаты, достигнутые в этой программе, могли быть достигнуты в клинике на базе врача. Тем не менее, многие члены команды руководили многими проектами по улучшению качества (например, уровень вакцинации фармацевтом, предварительные указания социальным работником, постоянный доступ к диализу нефрологом), и маловероятно, что один член команды мог сделать все это в одиночку. Этот общий подход имел решающее значение для нашего успеха, и такая степень улучшения качества вряд ли будет поддерживаться в течение длительного периода времени в клинике, где работает врач. Во-вторых, некоторые пациенты, направленные в нашу программу, получали помощь в общей нефрологической клинике до направления, и, возможно, предыдущее лечение повлияло на их результаты, но это смещение могло быть в обоих направлениях в отношении интересующих исходов. результаты могут быть неприменимы к неакадемическим программам, учитывая различия в информационных ресурсах, популяции пациентов и членах команды IP. Необходимы дополнительные исследования для сравнения результатов и экономической эффективности лечения ИП с обычным лечением при хронической болезни почек, а также для оценки возможности распространения этой модели лечения в других учреждениях.

Экстракт цистанхе

5. Выводы

Сертификация совместной комиссии требует разработки и реализации надежных планов обеспечения качества и повышения производительности. Предоставление помощи при хронической болезни почек включает в себя ряд сложных процессов, и улучшение показателей результатов лучше всего достигается при использовании командного подхода, когда высококачественная помощь является приоритетом для всех членов группы IP. Достижение сертификации — непростая задача, она требует сильного лидерства, самоотверженности, времени и институциональной поддержки с наградой в виде признанного на национальном уровне внешнего подтверждения превосходного ухода за пациентами, которых мы обслуживаем.

использованная литература

1 Чен, Ю.Р.; Ян, Ю .; Ван, Южная Каролина; Чиу, ПФ; Чоу, Вайоминг; Лин, CY; Чанг, Дж. М.; Чен, ТВ; Фернг, С.Х.; Лин, С.Л. Эффективность междисциплинарного лечения хронической болезни почек на Тайване: проспективное когортное исследование на 3-год. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 2013, 28, 671–682. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

2. Чен, Ю.Р.; Ян, Ю .; Ван, Южная Каролина; Чоу, Вайоминг; Чиу, ПФ; Лин, CY; Цай, туалет; Чанг, Дж. М.; Чен, ТВ; Фернг, С.Х.; и другие. Многопрофильная помощь улучшает клинические исходы и снижает медицинские расходы на предтерминальную стадию почечной недостаточности на Тайване. Нефрология 2014, 19, 699–707. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

3. Ши, Ю.; Сюн, Дж.; Чен, Ю .; Дэн, Дж.; Пэн, Х .; Чжао, Дж. Эффективность моделей междисциплинарной помощи пациентам с хроническим заболеванием почек: систематический обзор и метаанализ. Междунар. Урол. Нефрол. 2018, 50, 301–312. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

4. Гольдштейн М.; Ясса, Т .; Дакурис, Н .; Макфарлейн, П. Многопрофильная додиализная помощь, заболеваемость и смертность пациентов на диализе. Являюсь. Дж. Почки Дис. 2004, 44, 706–714. [Перекрестная ссылка]

5. Левин А.; Льюис, М .; Мортибой, П.; Фабер, С.; Заяц, И.; Портер, ЕС; Mendelssohn, DC Мультидисциплинарные преддиализные программы: количественная оценка и ограничения их влияния на результаты лечения пациентов в двух канадских условиях. Являюсь. Дж. Почки Дис. 1997, 29, 533–540. [Перекрестная ссылка]

6. Ю, Ю.Дж.; Ву, ИВ; Хуанг, CY; Хсу, К. Х.; Ли, CC; вс, кипр; Хсу, Х.Дж.; Wu, MS Мультидисциплинарное додиализное обучение сократило стационарные и общие медицинские расходы в течение первых 6 месяцев диализа у пациентов, впервые получающих гемодиализ. PLoS ONE 2014, 9, e112820. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

7. Ван, С.М.; Сяо, Л.С.; Тинг, ИВ; Ю, ТМ; Лян, CC; Куо, HL; Чанг, Коннектикут; Лю, Дж. Х.; Чоу, CY; Huang, CC Многопрофильная помощь пациентам с хроническим заболеванием почек: систематический обзор и метаанализ. Евро. Дж. Интерн Мед. 2015, 26, 640–645. [Перекрестная ссылка]

8. Хеммельгарн, BR; Маннс, Б.Дж.; Чжан, Дж.; Тонелли, М.; Кларенбах, С.; Уолш, М.; Каллетон, Б.Ф. Связь между междисциплинарной помощью и выживаемостью пожилых пациентов с хроническим заболеванием почек. Варенье. соц. Нефрол. 2007, 18, 993–999. [Перекрестная ссылка]

9. Кертис, Б.М.; Равани, П.; Мальберти, Ф.; Кеннет, Ф.; Тейлор, Пенсильвания; Джурджев, О .; Левин, А. Краткосрочное и долгосрочное влияние многопрофильных клиник в дополнение к стандартной нефрологической помощи на результаты лечения пациентов. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 2005, 20, 147–154. [Перекрестная ссылка]

10. Чен, премьер-министр; Лай, Т.С.; Чен, ПЯ; Лай, CF; Ян, Си; Ву, В .; Чан, CK; Као, ТВ; Хуанг, JW; Чан, туалет; и другие. Междисциплинарная программа помощи при прогрессирующем хроническом заболевании почек: снижает затраты на замену почки и медицинские расходы. Являюсь. Дж. Мед. 2015, 128, 68–76. [Перекрестная ссылка]

11. Бейлисс, Э.А.; Бхардвадж, Б.; Росс, К.; Бек, А .; Lanese, DM Многопрофильная бригадная помощь может замедлить скорость снижения почечной функции. клин. Варенье. соц. Нефрол. 2011, 6, 704–710. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

12. Флак, Р. Дж.; Taal, MW Какова ценность междисциплинарной помощи при хроническом заболевании почек? ПЛОС Мед. 2018, 15, e1002533. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

13. Лин, Э.; Чертоу, GM; Ян, Б .; Малькольм, Э .; Goldhaber-Fiebert, JD Экономическая эффективность многопрофильной помощи при хроническом заболевании почек легкой и средней степени тяжести в Соединенных Штатах: модельное исследование. ПЛОС Мед. 2018, 15, e1002532. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

14. Хеберт, Лос-Анджелес; Бхардвадж, Б.; Росс, К.; Бек, А .; Lanese, DM Влияние контроля артериального давления на прогрессирующее заболевание почек у чернокожих и белых. Модификация диеты при исследовании заболеваний почек. Гипертензия 1997, 30, 428–435. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

15. Герштейн, Х.; Юсуф, С .; Манн, JFE; Хогверф, Б.; Зинман, Б.; Хелд, К.; Фишер, М.; Вольффенбюттель, BHR; Язычники, Дж. Б.; Ричардсон, Л.; и другие. Влияние рамиприла на сердечно-сосудистые и микрососудистые исходы у людей с сахарным диабетом: результаты исследования HOPE и подисследования MICRO-HOPE. Исследователи оценочного исследования по предотвращению сердечных исходов. Ланцет 2000, 355, 253–259.

16. Сирьянен, Дж.; Мустонен, Дж.; Пастернак А. Гипертриглицеридемия и гиперурикемия являются факторами риска прогрессирования IgA-нефропатии. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 2000, 15, 34–42. [Перекрестная ссылка]

17. IV. Клинические рекомендации NKF-K/DOQI по анемии при хронической болезни почек: обновление 2000 г. Am. Дж. Почки Дис. 2001, 37, С182–С238. Доступно онлайн:

18. III. Клинические рекомендации NKF-K/DOQI по сосудистому доступу: обновление 2000 г. Am. Дж. Почки Дис. 2001, 37, С137–С181..

19. Коппл, Д.Д. Клинические рекомендации Национального почечного фонда K/DOQI по питанию при хронической почечной недостаточности. Являюсь. Дж. Почки Дис. 2001, 37, С66–С70. [Перекрестная ссылка]

20. Парвинг, Х. Х.; Ленерт, Х .; Брёхнер-Мортенсен, Дж.; Гомис, Р .; Андерсен, С.; Арнер П. Влияние ирбесартана на развитие диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Н. англ. Дж. Мед. 2001, 345, 870–878.

21. Свенссон П.; де Фэйр, Ю.; Слейт, П.; Юсуф, С .; Остергрен, Дж. Сравнительное влияние рамиприла на амбулаторное и офисное артериальное давление: исследование НАДЕЖДА. Гипертония 2001, 38, E28–E32. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

22. Национальный почечный фонд. Клинические рекомендации K/DOQI по хронической болезни почек: оценка, классификация и стратификация. Являюсь. Дж. Почки Дис. 2002, 39, С1–С266.

23. ДеРозан, Г.; Лоуэн, А .; Джурджев, О .; Любовь, Дж .; Кемпстон, К.; Бернетт, С.; Киаи, М .; Тейлор, Пенсильвания; Левин, А. Стадия хронического заболевания почек предсказывает сероконверсию после иммунизации против гепатита В: чем раньше, тем лучше. Являюсь. Дж. Почки Дис. 2003, 42, 1184–1192. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

24. Эрмида, Р.С.; Кальво, К.; Айяла, Делавэр; Домингес, MJ; Ковело, М .; Фернандес, младший; Моджон, А .; Лопес, Дж. Э. Эффекты валсартана, зависящие от времени, на амбулаторное артериальное давление у пациентов с гипертонией. Гипертензия 2003, 42, 283–290. [Перекрестная ссылка]

25. Группа Инициативы по качеству исходов заболеваний почек (K/DOQI). Клинические рекомендации K/DOQI по лечению дислипидемии у пациентов с заболеванием почек. Являюсь. Дж. Почки Дис. 2003, 41, С1–С91.

26. Национальный почечный фонд. Клинические рекомендации K/DOQI по костному метаболизму и заболеваниям при хронической болезни почек. Являюсь. Дж. Почки Дис. 2003, 42, С1–С201.

27. Де Зеув, Д.; Ремуцци, Г.; Парвинг, Х. Х.; Кин, ВФ; Чжан, З .; Шахинфар, С.; Снапинн, С .; Купер, Мэн; Митч, США; Бреннер, Б.М. Протеинурия, мишень для нефропротекции у пациентов с диабетической нефропатией 2 типа: уроки RENTAL. почки инт. 2004, 65, 2309–2320. [Перекрестная ссылка]

28. Группа Инициативы по качеству исходов заболеваний почек (K/DOQI). Клинические рекомендации K/DOQI по артериальной гипертензии и антигипертензивным средствам при хронической болезни почек. Являюсь. Дж. Почки Дис. 2004, 43, С1–С290.

29. Рейнер, Х.К.; Бесараб, А .; Браун, WW; Дисней, А .; Сайто, А .; Pisoni, RL Сосудистый доступ, результаты исследования результатов и практик диализа (DOPPS): Инициатива качества по результатам лечения заболеваний почек (K/DOQI) Руководство по клинической практике. Являюсь. Дж. Почки Дис. 2004, 44, 22–26. [Перекрестная ссылка]

30. Ругжененти, П.; Фасси, А .; Илиева, А.П.; Бруно, С .; Илиев, ИП; Брюсеган, В.; Рубис, Н .; Герарди, Г.; Арнольди, Ф .; Ганева, М.; и другие. Профилактика микроальбуминурии при сахарном диабете 2 типа. Н. англ. Дж. Мед. 2004, 351, 1941–1951. [Перекрестная ссылка]