Международный обзор опыта и отношения к кардиостимуляции с использованием монитора сердечного ритма для людей с миалгическим энцефаломиелитом/синдромом хронической усталости. Часть 2

3.5. Преимущества кардиостимуляции с пульсометром

Цистанхе может действовать как средство против усталости и повышения выносливости, а экспериментальные исследования показали, что отвар цистанхе трубчатой ​​может эффективно защищать гепатоциты и эндотелиальные клетки печени, поврежденные у плавающих мышей, несущих вес, повышать экспрессию NOS3 и стимулировать печеночный гликоген. синтез, тем самым оказывая эффективность против усталости. Экстракт цистанхе трубчатой, богатый фенилэтаноидными гликозидами, может значительно снизить уровни креатинкиназы, лактатдегидрогеназы и лактата в сыворотке крови, а также повысить уровни гемоглобина (HB) и глюкозы у мышей ICR, и это может играть роль в борьбе с усталостью, уменьшая повреждение мышц. и задержка накопления молочной кислоты для накопления энергии у мышей. Таблетки соединения Cistanche Tubulosa значительно продлевали время плавания с весовой нагрузкой, увеличивали запас гликогена в печени и снижали уровень мочевины в сыворотке после тренировки у мышей, демонстрируя его эффект против усталости. Отвар цистанхиса может повысить выносливость и ускорить устранение усталости у тренирующихся мышей, а также может снизить повышение уровня креатинкиназы в сыворотке после нагрузки и сохранить нормальную ультраструктуру скелетных мышц мышей после тренировки, что указывает на его действие. повышения физической силы и борьбы с усталостью. Цистанхис также значительно продлил время выживания мышей, отравленных нитритом, и повысил устойчивость к гипоксии и усталости.

Нажмите на усталость

【Для получения дополнительной информации:george.deng@wecistanche.com/WhatsApp:8613632399501】

Хотя в Таблице 6 были отмечены преимущества, меньше PwME обнаружили, что это привело к функциональным улучшениям (см. Таблицу 7). 31% улучшили свою способность заниматься любой деятельностью в повседневной жизни или уходом за собой, 24% смогли насладиться хобби или интересом, а 23% улучшили физические возможности, например, сидеть в постели, стоять, ходить, или работаю. Эти функциональные изменения представлены в Таблице 7. Хотя 5% вернулись к тренировкам, один PwME заявил: «Под упражнениями я имею в виду лежачие упражнения на реформаторе для пилатеса под руководством физиотерапевта, разбирающегося в ритме ЧСС». Важно отметить, как объяснил один из PwME, что «темпы (даже при наличии HRM) — это лишь один фактор, связанный с улучшениями. Он помогает, но должен входить в более широкий набор мер и поддержки».

3.6. Минусы кардиостимуляции с помощью пульсометра

57% считают, что главным негативным моментом является отсутствие поддержки со стороны лиц, осуществляющих уход, или медицинских работников, при этом один из PwME сказал: «Я бы не мечтал упомянуть об этом своему терапевту – я просто делаю все, что могу, сам. Я с нетерпением жду того дня, когда я может сделать это вместе со знающим медиком». 43% считали, что одним из негативных моментов HRM были финансовые ограничения, т.е. бюджетные ограничения и стоимость устройства, а 43% назвали негативным моментом первоначальные ограничения, налагаемые пребыванием ниже порога или предела. В Таблице 8 представлены негативные отзывы, высказанные в отношении управления человеческими ресурсами.

Кроме того, несколько PwME отметили, что «HRM не предоставляет информацию о времени, затрачиваемом на когнитивные занятия». Другой комментарий касался того, что эти устройства предназначены для здоровых людей: «Часы HR не предназначены для больных людей, они предполагают, что я тренируюсь и все такое». Кроме того, несколько человек выразили разочарование по поводу отсутствия исследований, заявив, что «недостаточно исследований и интеграции в «основную» медицину».

2,2% заявили, что считают, что управление человеческими ресурсами причинило им вред, а 4,1% заявили, что, по их мнению, им мог быть нанесен вред. Однако, когда их попросили расширить свои ответы, только 12 человек расширили свои ответы. Четверо считали, что снижение активности привело к ухудшению физической формы, два человека чувствовали, что это повлияло на их психическое здоровье, один считал, что это могло усугубить их ортостатическую непереносимость, один чувствовал, что у них «скованность и боли в мышцах», но продолжал говорить: «Но Я убежден, что мне было бы гораздо больше боли, если бы я тужился, как раньше», один чувствовал, «возможно, немного из-за ложного чувства уверенности и доверия неточным данным», другой чувствовал, что это привело к «6 месяцам ненужной кардиологии все исследования напрасны, потому что коммерчески доступные HRM не могут обнаружить ЖЭ (эктопическое сердцебиение)", другой сказал, что "поддержание сердечного ритма на уровне 2-дня CPET все еще вызывает PEM", и, наконец, один из них использовал HRM неправильно, что привело к вреду " когда я использовал 60% от максимального порога ЧСС для езды на велосипеде лежа, я запутался – мне было очень плохо».

3.7. Поддержка со стороны семьи и медицинских работников

48% участников заявили, что члены семьи поддерживают их использование HRM, 24% относятся к этому неоднозначно, 27% относятся к этому безразлично, а 5% не поддерживают. Один из участников сказал:

«Объективная информация от монитора сердечного ритма означала, что мой муж сразу же стал лучше понимать мои пределы и стал более сочувствовать мне и ограничениям, в которых мне приходится жить. Это был огромный шаг вперед», а другой в том же духе заявил, что «Это помогает предоставить вам данные».

В то время как другой сказал: «В основном им все равно», или что семья думает, что они слишком тревожны, или сообщают: «Семья и друзья со мной поддерживают, но друзья без МЕНЯ думают, что я поднимаю шум» и «Моим детям легче видеть понять, однако множество комментариев о том, как мониторинг сердечного ритма увеличивает его, делает вас ипохондриком».

Для сравнения, 14% медицинских работников поддержали HRM, 19% были неоднозначными, 34% были безразличны и 18% не поддержали. Один из участников сказал:

«Ни один из специалистов Национальной службы здравоохранения не проявил никакого интереса или значимости и даже не создал впечатления, что это немного перебор. Частный физиотерапевт, специализирующийся на ME, оказал мне большую помощь».

Другой сказал: «Мой специалист ME OT никогда не слышал об этом и, похоже, не заинтересовался, когда я пытался об этом говорить, хотя это была самая полезная техника управления, которую я нашел».

И «хорошие медицинские работники серьезно относятся к показаниям ЧСС, позволяют мне лечь и т. д., высокомерные врачи думают, что высокий ЧСС — это=стресс, страх или паника».

Многие люди сказали, что они не разговаривают об этом со своими медицинскими работниками или «Я больше не консультируюсь с медицинскими работниками, если в этом нет необходимости».

Ряд участников заявили, что, по их мнению, медицинские работники, включая эрготерапевтов, физиотерапевтов и других врачей, должны быть обучены использованию кардиостимуляции с монитором ЧСС, а в Национальной системе здравоохранения должны быть доступны мониторы сердечного ритма.

3.8. Дополнительные комментарии и советы для PwME

Некоторые респонденты подчеркнули использование мониторинга вариабельности сердечного ритма для улучшения своего HRM. Вариабельность сердечного ритма – это колебание временных интервалов между последовательными сокращениями сердца [20]. 53,7% использовали мониторинг вариабельности сердечного ритма, чтобы помочь им в управлении, и один человек сказал: «Мониторинг данных ВСР исключил мой вращающийся PEM, и мне даже удалось улучшить некоторые функциональные возможности без сбоев», однако некоторые не обнаружили никакой корреляции с их симптомами: «Я принимал Показания ВСР, которые я отслеживал в моей 3-месячной таблице, обнаружили нулевую корреляцию с симптомами", а некоторые считали, что управление ЧСС является достаточно сложной задачей: "Я даже не мог начать понимать ВСР. Было достаточно сложно просто пытаться контролировать ЧСС".

Некоторые респонденты также дали советы PwME, которые собирались заняться HRM:

• «Используйте это как поддержку в жизни, а не как ограничение»

• «Придерживайтесь этого, это может занять месяцы, это не мгновенное решение, придерживайтесь этого как минимум 6 месяцев»

• «Присоединяйтесь к группе поддержки»

• «Будьте готовы сначала быть шокированы тем, как мало вы можете сделать»

• «Будьте осторожны с познавательной деятельностью»

• «Получить помощь с настройкой»

• «Если это вызывает слишком много стресса, возможно, эта стратегия вам не подходит»

4. Дискуссия

Целью данного исследования было выявить опыт и отношение PwME к управлению человеческими ресурсами. Поскольку участниками опроса были в основном женщины в возрасте от 30 до 50 лет, это отражает большую популяцию ME [1]. Примерно 40% участников опроса описали себя как имеющие тяжелый или очень тяжелый МЭ, что указывает на то, что результаты опроса свидетельствуют о том, что больше людей страдают от этого более высокого уровня тяжести МЭ. Поскольку считается, что примерно 25% населения с МЭ страдают тяжелым или очень тяжелым МЭ [21], данное исследование отражает опыт тяжелого и очень тяжелого PwME. Более 50% участников были из Великобритании, поэтому неясно, используют ли HRM больше людей в Великобритании или что опрос не охватил многие группы населения ME в США, Канаде и Австралии. В будущих опросах ссылку на опрос необходимо будет предоставить большему числу организаций ME в этих странах. Таким образом, результаты этого опроса отражают опыт людей, главным образом, в Великобритании и Европе.

Хотя использование HRM поощряется с 2010 года [18] для людей с МЭ, большинство участников опроса использовали его только в течение последних трех лет, несмотря на то, что большинство участников страдали МЭ более пяти лет. Похоже, что существует недостаток знаний об использовании HRM и, конечно же, недостаточно исследований, изучающих эффективность его использования у людей с МЭ. Разнообразие методов, используемых для расчета расчетного НДС, свидетельствует о недостатке знаний и понимания того, как его рассчитывать. Использование теста CPET для расчета индивидуального НДС считается золотым стандартом, однако Moore et al. [22] выявили, что до 7% людей с МЭ, прошедших КПЭТ, требовалось до 10 недель для выздоровления, а 1% не выздоравливали через год. За пределами США тестирование CPET также отсутствует. Таким образом, необходимо найти альтернативный, действительный и надежный способ расчета НДС, поскольку многие страны не будут иметь доступа к тестированию CPET.

Вызывающий беспокойство аспект использования HRM заключался в том, что некоторые участники использовали слишком высокий уровень расчетного НДС или пытались использовать зоны при работе с пульсометром. Существует очевидная потребность в PwME, и специалисты здравоохранения советуют им знать, как использовать эти устройства специально для меня. Медицинские работники, возможно, знакомы с использованием мониторов сердечного ритма для сердечной реабилитации, когда людям с заболеваниями сердца рекомендуется работать с частотой 60% от максимальной частоты пульса [23] и поддерживать этот уровень аэробной активности в течение 20 минут для улучшения сердечно-сосудистой системы. К несчастью для PwME, их анаэробный порог ниже [24], поэтому, если они будут работать с частотой 60% от максимальной частоты сердечных сокращений, это, вероятно, превысит их НДС и вызовет значительный PEM. Опрос показал не только недостаток знаний, но и отсутствие поддержки, которую PwME получил от медицинских работников, и это отражает два метасинтеза, которые подчеркнули, что врачи не воспринимают PwME всерьез и что «существует общий скептицизм и минимизация Я» [25, 26]. У HRM есть потенциал показать лицам, осуществляющим уход, членам семьи и медицинским работникам, что у человека с МЭ есть физиологическая проблема, которая требует признания и подтверждения.

Опрос показал, что для управления персоналом использовалось более 100 устройств, наиболее популярными из которых были часы Apple, за которыми следовали устройства Garmin, Fitbit и Polar. Результаты показывают, что все устройства могут улучшить уровень тяжести ME, тяжесть PEM и скорость восстановления после PEM, независимо от того, используется ли нагрудный ремень. Однако несколько человек подчеркнули, что все устройства, представленные на рынке, предназначены для людей без хронических заболеваний. Существует потребность в более индивидуальном устройстве, которое было бы легко использовать с функциями, разработанными для PwME, например, вместо установки зон и целей для превышения [27] была бы возможность установить предупреждение, чтобы оставаться ниже цели. Также стало ясно, что устройства для измерения сердечного ритма не могут отслеживать энергию, используемую во время когнитивной, социальной и эмоциональной деятельности. Устройство, которое могло бы это сделать, было бы очень полезно для PwME.

Опрос также показал, что некоторые PwME использовали вариабельность сердечного ритма для улучшения HRM, хотя это не обошлось без проблем. ВСР представляет собой колебание временных интервалов между последовательными сокращениями сердца [20] и может использоваться для оценки состояния вегетативной нервной системы. Потенциально это может указывать на наличие дисбаланса в симпатической и парасимпатической нервной системе, который может вызывать симптомы дизавтономии и БЭМ. Это может стать областью будущих исследований.

У HRM было выявлено несколько негативных сторон, основными из которых были отсутствие поддержки, финансовые затраты и слишком строгие ограничения. Отсутствие поддержки уже обсуждалось, однако наряду с обучением медицинских работников, возможно, финансовая поддержка для предоставления этих устройств будет полезна для PwME для управления своим состоянием, учитывая, что Национальная служба здравоохранения Великобритании предоставляет людям с диабетом мониторы уровня сахара в крови [28] ] и страховые компании в США и Канаде. Негативные отзывы о HRM, вызывающем ограничения активности и потенциально ведущие к деформированию, подчеркивают необходимость индивидуального ухода и важность поддержки PwME при использовании этих устройств. Помощь будет полезна в настройке устройства, обучении работе с ним, а также в социальной поддержке, чтобы они могли отдохнуть и снизить свою активность, одновременно выполняя свои повседневные обязанности. В конечном итоге, найдя их исходный уровень и позволив их телу отдохнуть, может появиться возможность улучшить уровень их активности [29].

Почти все участники обнаружили преимущества HRM, но менее трети обнаружили, что эти преимущества приводят к повышению функциональной активности. HRM часто приводил к снижению функциональной активности, чтобы оставаться в рамках НДС. Тем не менее, отрадно видеть потенциал HRM для повышения работоспособности или увеличения времени на работе. Около 1:250 работающего населения страдают МЭ [29], а поскольку МЭ поражает в основном взрослых трудоспособного возраста [1, 30], любой подход, который потенциально может помочь людям продолжать трудовую деятельность, является полезным. Важно признать, что HRM — это инструмент управления, который необходимо использовать в сочетании со многими другими стратегиями управления, такими как отдых, расстановка приоритетов и планирование [31, 32]. HRM не является лекарством от ME, но его можно использовать в качестве инструмента управления, который потенциально может помочь большинству PwME.

4.1. Ограничения

• Признано, что не было возможности проверить, что у людей, заполнивших этот опрос, был официальный диагноз МЭ, хотя в информационном листке пациента и во всей литературе, связанной с исследованием, указано, что частью критериев включения был диагноз МЭ. В будущих опросах ICC будет частью информационного буклета для участников, чтобы участники могли проверить, соответствуют ли они критериям ME.

• Статистический анализ ограничен количеством респондентов в некоторых группах, и признается, что необходимо интервенционное исследование, чтобы действительно установить различия между различными устройствами и их влияние на заболевание, тяжесть симптомов и симптомы ПОМ.

5. Вывод

Целью данного опроса было выявить опыт и отношение PwME к управлению человеческими ресурсами. Хотя существуют ограничения из-за диапазона выборки, было подчеркнуто, что HRM имеет много преимуществ, включая помощь PwME в понимании и управлении своим PEM, а также поддержку в расширении их деятельности, включая работу. Признано, что одним из негативных последствий является возможность снижения физической функции, хотя это может быть только на начальных стадиях HRM. Это также подчеркнуло необходимость дополнительных исследований и обучения медицинских работников безопасному использованию HRM.

Этическое одобрение

Этическое одобрение было получено от Университета Лестера (31983).

Информированное согласие

Согласие предполагалось, если участник нажал на ссылку опроса после прочтения информационного листа.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить всех людей с МЭ, которые потратили ценную энергию на заполнение анкеты.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование

Авторы сообщают об отсутствии финансирования.

Рекомендации

[1] Каррутерс Б.М., ван де Санде М.И., Де Мейрлейр К.Л., Климас Д.Г., Бродерик Г., Митчелл Т., Стейнс Д., Паулз А.П., Спейт Н., Валлингс Р., Бейтман Л., Баумбартен-Аустрхайм Б., Белл Д.С., Карло-Стелла. Н., Чиа Дж., Дарра А., Джо Д., Льюис Д., Лайт А.Р., Маршалл-Градисбик С., Мена И. и др. Миалгический энцефаломиелит: критерии международного консенсуса. J Стажер Мед. 2011;270:327-338.

[2] Чу Л., Валенсия И.Дж., Гарверт Д.В., Монтойя Дж.Г. Деконструкция постнагрузочного недомогания при миалгическом энцефаломиелите/синдроме хронической усталости: перекрестное исследование, ориентированное на пациента. ПЛОС Один. 2018;13(6):e0197811

[3] ван Кампен СМС, Роу ПК, Виссер ФК. Валидность 2-дневного кардиопульмонального теста с физической нагрузкой у пациентов мужского пола с миалгическим энцефаломиелитом/синдромом хронической усталости. Достижения в области физического воспитания. 2020;10(01):68-80.

[4] Золадз Дж. А. Физиология мышц и физических упражнений. Эд. Лондон: Академическая пресса. 2019.

[5] Лиен К., Йохансен Б., Вейрод М.Б., Хаслестад А.С., Бон С.К., Мелсом М.Н., Кардель К.Р., Иверсен П.О. Аномальное накопление лактата в крови во время повторных нагрузочных тестов при миалгическом энцефаломиелите/синдроме хронической усталости. Физиологические отчеты. 2019;7(11):1-11.

[6] Майхилл С., Робинсон К. Диагностика и лечение синдрома хронической усталости и миалгического энцефалита: это митохондрии, а не ипохондрии. Соединенное Королевство: Книги о здоровье Хаммерсмита. 2018.

[7] Джозеф П., Аревало С., Оливейра РКФ и др. Результаты инвазивного кардиопульмонального нагрузочного тестирования пациентов с миалгическим энцефаломиелитом/синдромом хронической усталости. Грудь. 2021;160(2):642-651. doi:10.1016/j.chest. 2021.01.082

[8] ван Кампен CLMC, Роу ПК, Виссер ФК. Низкая чувствительность сокращенного теста наклона стола для диагностики синдрома постуральной тахикардии у взрослых с ME/CFS. Фронт педиатр. 2018;6:349. doi:10.3389/fped.2018.00349

[9] Давенпорт Т.Э., Ленен М., Стивенс С.Р., Ваннесс Дж.М., Стивенс Дж., Снелл Ч.Р. Хронотропная непереносимость: упускаемый из виду фактор, определяющий симптомы и ограничение активности при миалгическом энцефаломиелите/синдроме хронической усталости? Фронт педиатр. 2019;7:82. doi:10.3389/fped.2019.00082

[10] Джейсон Л.А., Мелроуз Х., Лерман А., Берроуз В., Льюис К., Кинг С.П., Франкенберри Э.Л. Управление синдромом хронической усталости: обзор и тематическое исследование. AAOHN J. 1999;47(1):17-21. PMID: 10205371.

[11] Джейсон Л., Бентон М., Торрес-Хардинг С., Малдауни К. Влияние модуляции энергии на физическое функционирование и тяжесть усталости среди пациентов с ME/CFS. Обучение пациентов. 2009;77(2):237-41. doi: 10.1016/j.pec.2009.02.015. Epub, 8 апреля 2009 г. PMID: 19356884; PMCID: PMC2767446.

[12] Мизерандино, К. Теория ложки. Доступно по адресу: https://butyoudontlooksick.com/articles/writing-by-christine/the-s poon-theory/ [Доступ: 21 августа 2022 г.]

[13] Эскориуэла Р.М., Капдевила Л., Кастро Дж.Р., Сарагоса М.К., Морель С., Алегри Дж. и Кастро-Марреро Дж. Снижение вариабельности сердечного ритма предсказывает тяжесть усталости у людей с синдромом хронической усталости/миалгическим энцефаломиелитом. . Журнал трансляционной медицины. 2020;18:4.

[14] Институт Мэйо. Материалы клиники Мэйо. 2021 август. Доступно по адресу: https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(21)00513-9/fulltext [Доступ: 21 августа 2022 г.]

[15] Национальный институт клинического мастерства. Миалгический энцефаломиелит (или энцефалопатия)/синдром хронической усталости: диагностика и лечение. 2021 окт.

[16] Гоудсмит Э.М., Нейс Дж., Джейсон Л.А., Уоллман К.Е. Темп как стратегия улучшения управления энергией при миалгическом энцефаломиелите/синдроме хронической усталости: консенсусный документ. Реабилитация инвалидов. 2012;34(13):1140-1147.

[17] Ассоциация МЭ. Никаких решений обо мне без меня. 2015 май. Доступно по адресу: https://meassociation.org.uk/wp-co ntent/uploads/2015-ME-Association-Illness-ManagementReport-No-decisions-about-me-without-me-30. 15.05.pdf [Доступ: 21 августа 2022 г.]

[18] Стивенс С.Р., Давенпорт, Т.Э. Функциональные результаты анаэробной реабилитации у пациента с синдромом хронической усталости: отчет о случае с 1-летним наблюдением. Бюллетень IACFS/ME. 2010;18(3):93-98.

[19] Се Х., Шеннон С.Е. Три подхода к качественному контент-анализу. Качественные исследования здоровья. 2005;15(9):1277-1288.

[20] Шаффер Ф. и Гинзберг Дж.П. Обзор показателей и норм вариабельности сердечного ритма. Границы общественного здравоохранения. 2017;5:258.

[21] Стимуляция ME/CFS с помощью монитора ЧСС 2. Доступно по адресу: https://www.facebook.com/groups/MECFS.HRM.2 [Доступ: 21 августа 2022 г.]

[22] Мур Г. и др. Восстановление после 2-дневного сердечно-легочного тестирования у лиц с ME/CFS. 2022. Конференция IACFSME.

[23] Британская ассоциация сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации. Физическая активность и упражнения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (под ред. Дж. Джонса). Лидс, Кинетика человека, 2014.

[24] Лим Э.Дж., Кан Э.Б., Чан Э.С., Сон К.Г. Перспективы двухдневного кардиопульмонального нагрузочного теста (CPET) у пациентов с ME/CFS: метаанализ. Дж. Клин Мед. 2020;9(12):4040.

[25] Пилкингтон К., Ридж Д.Т., Игвеси-Чидобе С.Н., ЧуГрэм К.А., Литтл П., Бабатунде О., Корп Н., МакДермотт С., Чешир А. Реляционный анализ невидимой болезни: метаэтнография людей с синдромом хронической усталости. /миалгический энцефаломиелит (СХУ/МЭ) и потребности в поддержке. Социальные науки и медицина. 2020;265:113369.

[26] Андерсон В.Р., Джейсон Л.А., Главатый Л.Е., Портер Н., Кудиа Дж. Обзор и метасинтез качественных исследований миалгического энцефаломиелита/синдрома хронической усталости, Обучение и консультирование пациентов. 2012;86(2):147-155.

[27] Британский велоспорт. Использование пульсометра – 10 главных советов. Доступно по адресу: https://www.britishcycling.org.uk/knowledge/skills/get-started/article/izn20180503-Using-a-Heart-RateMonitor – главные-10-советы{{8} }#gsc.tab=0 [Доступ: 21 августа 2022 г.]

[28] Национальная служба здравоохранения Англии. 2022 март. Технология, меняющая жизнь, будет внедрена для всех пациентов с диабетом 1 типа. [Доступ: 21 августа 2022 г.]

[29] Действие для МЕНЯ. Шаг для людей со МНОЙ. 2019. Доступно по адресу: https://www.actionforme.org.uk/uploads/pdfs/Pacingfor-people-with-me-booklet-Feb-2020.pdf [Доступ: 21 августа 2022 г.]

[30] ME Действие. Руководство по темпу и управлению для меня. Доступно по адресу: https://www.meaction.net/wp-content/uploads/20 20/10/Pacing-and-Management-Guide-for-ME CFS-8.pdf [Доступ: 21-е число. август 2022 г.]

[31] Королевский колледж профессиональной терапии. Сохранение энергии. Доступно по адресу: https://www.rcot.co.uk/conservingenergy [Доступ: 21 августа 2022 г.]

[32] Действие для МЕНЯ. Я и работа. Доступно по адресу: https://www. actionforme.org.uk/uploads/me-and-work.pdf [Доступ: 21 августа 2022 г.]

【Для получения дополнительной информации:george.deng@wecistanche.com/WhatsApp:8613632399501】