Абстрактный

Болезнь фон Гиппеля-Линдау (ВГЛ) представляет собой сложный генетический синдром, характеризующийся мультисистемным сосудистым неопластическим заболеванием. У пораженного населения, как правило, развиваются опухоли, в основном поражающие центральную нервную систему, надпочечники, поджелудочную железу и почки. Мы описываем анестезиологическое обеспечение при резекции образования мозжечка, сдавливающего ствол мозга, у недавно диагностированной 25-летней девочки с синдромом фон Гиппеля-Линдау (СГЛ) в анамнезе. Проведена без осложнений затылочная краниоэктомия по поводу удаления опухоли мозжечка под тотальной внутривенной анестезией, без осложнений. Больная выписана домой на пятые сутки после операции. Этот случай описывает ситуацию, в которой необходимо срочно лечить сдавливающее поражение ствола головного мозга, и метод фармакологической нейропротекции, используемый для этой процедуры.

Согласно соответствующим исследованиям,цистанхеэто традиционная китайская трава, которая веками использовалась для лечения различных заболеваний. Научно доказано, что он обладаетпротивовоспалительное средство, против старения, иантиоксидантхарактеристики. Исследования показали, что цистанхе полезен для пациентов, страдающихболезнь почек. Известно, что активные ингредиенты цистанхе уменьшают воспаление,улучшить функцию почеки восстановить поврежденные клетки почек. Таким образом, включение цистанхе в план лечения заболеваний почек может принести большую пользу пациентам в управлении их состоянием. Цистанхе помогает уменьшить протеинурию, снижает уровень азота мочевины и креатинина и снижает риск дальнейшего повреждения почек. Кроме того, цистанхе также помогает снизить уровень холестерина и триглицеридов, которые могут быть опасны для пациентов, страдающих заболеваниями почек.

Нажмите «Где я могу купить цистанхе при заболевании почек».

Для получения дополнительной информации:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

Антиоксидантные и антивозрастные свойства цистанхе помогают защитить почки от окисления и повреждений, вызванных свободными радикалами. Это улучшает здоровье почек и снижает риск развития осложнений. Цистанхе также помогает укрепить иммунную систему, что необходимо для борьбы с почечными инфекциями и укрепления здоровья почек. Сочетая традиционную китайскую фитотерапию и современную западную медицину, люди, страдающие заболеваниями почек, могут получить более комплексный подход к лечению заболевания и улучшению качества своей жизни. Цистанхе следует использовать как часть плана лечения, но его нельзя использовать в качестве альтернативы традиционным методам лечения.

Категории:Анестезиология, Генетика, Нейрохирургия

Ключевые слова:компрессия ствола мозга, синдром фон Гиппеля-Линдау, нейромониторинг, гемангиобластома мозжечка, анестезиологическое обеспечение

Введение

Мультиорганный, аутосомно-доминантный, наследственный неопластический синдром фон Хиппеля-Линдау [1] впервые был описан в 1925 г. шведским врачом Арвидом Вильгельмом Линдау в его исследованиях патогенеза кист мозжечка и их связи с ангиоматозом сетчатки [2]. Три года спустя термин ангиобластома был введен в литературу докторами. Кушинга и Бейли [3]. Расстройство первоначально называлось болезнью Линдау и было признано в Соединенных Штатах после публикации доктором Кушингом «Гемангиомы мозжечка и сетчатки (болезнь Линдау): с сообщением о случае [4]».

Синдром возникает из-за мутации зародышевой линии, наблюдаемой в гене супрессора опухоли VHL, расположенном на коротком плече хромосомы 3 (3p25-26) [5-6]. Он не считается редким, поскольку встречается примерно у одного из 36 000 живорождений [7] с наблюдаемой пенетрантностью к 65 годам более 90% [8]. Вышеописанная мутация предрасполагает пораженную популяцию к развитию поражений центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов [1]. Наиболее часто наблюдаемыми поражениями ЦНС являются гемангиобластомы сетчатки, опухоли эндолимфатического мешка и краниоспинальные гемангиобластомы (мозжечок, ствол головного мозга, спинной мозг, пояснично-крестцовые нервные корешки и супратенториальные), в то время как висцеральные поражения обычно наблюдаются в виде почечно-клеточного рака и кист, феохромоцитом, панкреатических опухоль или киста и эпендимальная цистаденома [9-10].

Унаследованная (семейная) ВХЛ встречается у 80% больных, в то время как 20% случаев ВХЛ связаны с новыми и спорадическими мутациями [1]. Симптомы, присутствующие во втором десятилетии жизни, считаются ранними проявлениями синдрома, причем примерно у 50% этой популяции клинические проявления проявляются при начальных проявлениях [1]. Наиболее типичный начальный симптом ВХЛ связан с гемангиобластомами мозжечка [11]. Средняя продолжительность жизни пациентов с синдромом ВХЛ составляет 59,4 года для мужчин и 48,4 года для женщин [12]. Осложнения, связанные с почечно-клеточным раком и гемангиобластомами центральной нервной системы, являются основными причинами смерти [8-13].

Диагноз синдрома VHL обычно устанавливается на основании клинических элементов, таких как положительный семейный анамнез болезни VHL и наличие по крайней мере одной опухоли, связанной с VHL [1]. Заболевание классифицируют на типы и подтипы соответственно, чтобы различать генотип-фенотипические особенности, наблюдаемые у пораженных пациентов [1]. Первоначальная классификация на типы 1 и 2 закрепилась за риском (повышенным или пониженным) развития феохромоцитомы [14]. Тип 1 имеет сниженный риск развития феохромоцитомы, в то время как гемангиобластомы сетчатки и ЦНС, почечно-клеточный рак, кисты поджелудочной железы и нейроэндокринные опухоли являются другими распространенными клиническими проявлениями [1-14]. Кроме того, тип 2 представляет повышенный риск развития феохромоцитомы, а его подтипы связаны с риском развития почечно-клеточного рака [1-14]. Подтип 2A представляет низкий риск почечно-клеточного рака, 2B показывает высокий риск почечно-клеточного рака, в то время как подтип 2C представляет только феохромоцитому без какой-либо другой опухоли [1-14]. После того, как состояние будет диагностировано, рекомендации по скринингу, подкрепляющие многопрофильную помощь, приведут к раннему выявлению клинических признаков расстройства и последующему снижению показателей заболеваемости и смертности [15].

Наиболее часто наблюдаемой опухолью при этом синдроме является гемангиобластома ЦНС, присутствующая у 60- 80 процентов всех больных [16]. Гемангиобласты являются вероятным источником гемангиобластом ЦНС, наблюдаемых при этом заболевании [17]. Предпочтительным визуализирующим исследованием для выявления гемангиобластомы ЦНС является магнитно-резонансная томография после внутривенного введения контраста [18]. Несмотря на гистологическую доброкачественность, значительная болезненность может возникать из-за компрессии и отека вокруг поражений немолчащих областей ЦНС [5]. Хотя гемангиобластомы могут появиться в любом отделе ЦНС, они чаще всего наблюдаются в спинном мозге, мозжечке и стволе головного мозга, при этом размер и расположение опухоли определяют клинические признаки, наблюдаемые у каждого пациента [5]. Поведение гемангиобластомы непредсказуемо, с быстрым ростом, чередующимся с опухолевой спячкой, что характерно для скачкообразного роста [19]. По этой причине хирургический подход, который обычно считается лечебным, откладывается до тех пор, пока у пациентов не появятся симптомы [20].

Презентация кейса

В этой статье описывается успешное анестезиологическое обеспечение пациента с объемным кистозным образованием задней черепной ямки, расположенным в мозжечке. Пациентом была 25-летняя женщина (69 кг; 160 см; ИМТ 26,95) с недавно диагностированным синдромом фон Гиппеля-Линдау (ВГЛ) в анамнезе (шесть месяцев назад). отделение неотложной помощи (ED) с жалобами на тошноту, рвоту, нечеткое зрение и неустойчивость в ногах, что привело к нестабильности походки в течение последних пяти дней. Компьютерная томография головы выявила кистозную опухоль мозжечка (рис. 1), а МРТ головного мозга при поступлении показала опухоль размером 6 мм с солидным усиливающим компонентом, связанным с масс-эффектом и компрессией четвертого желудочка и дорсального ствола мозга (рис. 2-3). ). Отец пациента страдал заболеванием VHL и умер за 12 месяцев до этого обращения в отделение неотложной помощи из-за осложнений рака почки. Она отрицала какие-либо предыдущие операции и госпитализации. Пациент был госпитализирован в отделение неврологической реанимации (ОРИТН) с многопрофильным рассмотрением под руководством нейрохирургического отделения. Были проведены консультации с офтальмологом и эндокринологом, чтобы исключить другие распространенные проявления болезни VHL, такие как гемангиобластома сетчатки или феохромоцитома. Были проведены обширные лабораторные исследования и визуализирующие исследования. Никакого другого сопутствующего поражения не наблюдалось, и была запланирована затылочная краниоэктомия по поводу резекции кистозного образования мозжечка. Из-за сосудистой природы опухоли ранее было получено согласие на переливание крови для определения типа и скрининга, и была запрошена перекрестная совместимость для двух единиц эритроцитарной массы (pRBC) и двух единиц свежезамороженной плазмы (FFP). После получения информированного согласия пациентка была переведена в основную операционную.

Преоксигенация была начата после проведения стандартного мониторинга Американского общества анестезиологов. Показатели жизненно важных функций до индукции были в пределах нормы. Общий эндотрахеальный наркоз вызывали введением лидокаина 1% (1 мг/кг), фентанила (1 мкг/кг), пропофола (3 мг/кг) и сукцинилхолина (1 мг/кг). Безопасные дыхательные пути были установлены с помощью прямой ларингоскопии, показывающей вид I степени по Cormack-Lehane [21], с последующей установкой накусочной пластины. Хирургически-анестезиологический план включал соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) и моторные вызванные потенциалы (МВП), проводимые командой нейрофизиологов. План нейромониторинга определял нейромышечный блокатор (деполяризующий) и поддерживающую анестезию (тотальная внутривенная анестезия). После эндотрахеальной интубации была проведена радиальная артериальная линия с последующим анализом образцов крови (базовый уровень газов артериальной крови и тромбоэластография). Поддержание анестезии достигалось инфузиями пропофола (50-80 мкг/кг/мин) и ремифентанила (0.08-0,1 мкг/кг/мин). Установка держателя головы (Mayfield) произошла после трехточечной инъекции ропивакаина 0,5% (всего 15 миллилитров). Пациента осторожно уложили в положение лежа и успешно выполнили затылочную краниоэктомию по поводу резекции мозжечкового образования. По просьбе нейрохирурга внутривенно введен маннитол (0,5 мг/кг) в течение 10 минут. Пациент получил 1,5 л физиологического раствора на протяжении всего случая. Диурез 800 мл. Предполагаемая кровопотеря составила 500 мл. Оба метода нейромониторинга были ничем не примечательны на протяжении всего случая. В конце операции пациент был экстубирован, а купирование боли осуществлялось внутривенным введением гидроморфона 0,5 мг. Для предотвращения ремифентанил-индуцированной гипералгезии вводили дексмедетомидин 1 мкг/кг (10-минутная инфузия). В последующем пациентка была переведена в НОИТН, где находилась в течение следующих 24 часов. Вскоре после этого ее перевели на этаж и выписали домой на пятый послеоперационный день.

Обсуждение

Анестезиологическое обеспечение пациентов с повышенным внутричерепным давлением (ВЧД) всегда представляет собой сложную задачу. Хорошо известно, что церебральное перфузионное давление (ЦПД) представляет собой среднее артериальное давление (САД) минус ВЧД (ЦПД=САД - ВЧД) [22]. Описанный здесь сценарий еще более сложен из-за повышенного давления, локализованного в задней черепной ямке. Влияние массы на четвертый желудочек и компрессию ствола головного мозга являются важными рентгенологическими моментами, которые следует учитывать. Они заверяют анестезиолога, который занимается этим случаем, что план анестезии должен предусматривать фармакологический подход, способный способствовать уменьшению мозгового кровотока с последующим снижением ВЧД и повышением ЦПД. Еще одна важная информация, которую дает рентгенология, — это наличие отека вокруг очага поражения. Это предполагает, что внутривенное введение мощного осмотического диуретика, такого как маннит 20 процентов (0,5-1 г/кг), будет чрезвычайно полезным для снижения инфратенториального давления. Это также способствовало бы оптимизации перфузии ствола мозга за счет снижения масс-эффекта и компрессии [23].

Нейропротекторные свойства введения пропофола путем непрерывной внутривенной инфузии во время операции способствуют активации рецептора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) типа А с последующим открытием хлоридных каналов и гиперполяризацией нейронов и защитой ЦНС от окислительного стресса [24]. Это снижение метаболических потребностей в решающей степени связано с уменьшением мозгового кровотока (CBF) без нейрональных или глиальных гипоксически-ишемических последствий. Поскольку это анестетик короткого действия с противорвотными свойствами, в конце случая ожидается экстубация. Кроме того, риск синдрома инфузии пропофола снижается, если препарат вводится только интраоперационно [25].

Ремифентанил является опиоидом ультракороткого действия, ответственным за быстрое появление анестетика по сравнению с другими опиоидами, такими как фентанил и суфентанил, способствующими немедленному неврологическому физикальному обследованию после экстубации [26]. Ремифентанил быстро метаболизируется неспецифическими эстеразами, находящимися в крови и тканях, и не способен нарушать реактивность ЦНС на колебания углекислого газа [26]. Связь между ремифентанилом и пропофолом не влияет на скорость мозгового кровотока и сохраняет ауторегуляцию мозгового кровотока, что обеспечивает превосходную нейропротекцию даже в неблагоприятных ситуациях. Недостатком применения ремифентанила является повышенный риск послеоперационной гипералгезии, вызванной опиоидами. В литературе эффективно описано его предотвращение внутривенным введением дексмедетомидина (1 мкг/кг за 10-минутную инфузию) [27].

В медицинской литературе широко представлены преимущества тотальной внутривенной анестезии (TIVA) в улучшении ЦПД за счет снижения CBF и, следовательно, снижения ВЧД по сравнению с введением летучих веществ во время нейрохирургических процедур [28].

Нейрофизиологический мониторинг во время операции имеет первостепенное значение, когда основные части ЦНС подвержены риску интраоперационного повреждения. На него может влиять глубина анестезии, и замкнутая связь между анестезиологами и нейрофизиологами имеет решающее значение для предотвращения этого нежелательного интраоперационного события. Правильная идентификация нервных структур, таких как черепные нервы и восходящие и нисходящие пути, связанные с чувствительностью и двигательной функцией, напрямую связана со снижением заболеваемости [29].

Выводы

Хотя синдром VHL связан с доброкачественными опухолями в ЦНС, эти гемангиобластомы могут иметь потенциально неврологическую разрушительную ситуацию из-за их местоположения и непредсказуемого роста. Поскольку хирургический подход предназначен для симптоматической популяции, анестезиолог всегда будет иметь дело с пациентом с нарушением нейрофизиологии, требующим обширного понимания нейрофармакологии. Нейропротекторные методы принесут огромную пользу пациенту, снизив заболеваемость и смертность. Многопрофильное рассмотрение рекомендуется из-за сложности заболевания и его опасных для жизни особенностей. Мы настоятельно рекомендуем, чтобы анестезиологическое обеспечение этих поражений ЦНС было бы лучше от TIVA по сравнению со сбалансированной общей анестезией. Польза от комбинации пропофола и ремифентанила перевешивает риски и побочные эффекты этих препаратов.

Дополнительная информация

Раскрытие информации

Человеческие предметы:Согласие было получено или от него отказались все участники этого исследования.

Конфликт интересов:В соответствии с единой формой раскрытия информации ICMJE все авторы заявляют следующее:

Информация об оплате/услугах:Все авторы заявили, что никакой финансовой поддержки представленной работы от какой-либо организации получено не было.

Финансовые отношения:Все авторы заявили, что у них нет финансовых отношений в настоящее время или в течение предыдущих трех лет с какими-либо организациями, которые могут быть заинтересованы в представленной работе.

Другие отношения:Все авторы заявили, что нет никаких других отношений или действий, которые могли бы повлиять на представленную работу.

Рекомендации

1. Варшней Н., Кебеде А.А., Овусу-Дапаах Х., Латер Дж., Кошик М., Бхуллар Дж.С.: Обзор синдрома фон Хиппеля-Линдау. J Рак почки ВХЛ. 2017, 4:20-9.

2. Хантун К., Олдфилд Э.Х., Лонсер Р.Р.: Доктор Арвид Линдау и открытие болезни фон Хиппеля-Линдау. Дж Нейрохирург. 2015, 123:1093-7.

3. Cushing H, Bailey P, Thomas CC и др..: Опухоли, возникающие из кровеносных сосудов головного мозга: ангиоматозные пороки развития и гемангиобластомы. ДЖАМА. 1930, 1212.

4. Cushing H, Bailey P: Гемангиомы мозжечка и сетчатки (болезнь Линдау). С сообщением о случае. Trans Am Ophthalmol Soc. 1928, 26: 182-202.

5. Лонсер Р.Р., Гленн Г.М., Макклеллан Вальтер, Чу Э.Ю., Либутти С.К., Марстон Линехан В.М., Олдфилд Э.Х.: болезнь фон Хиппеля-Линдау. Ланцет. 2003, 361: 2059-67.

6. Кнудсон А.Г. младший: Генетика рака человека. Анну Рев Жене. 1986, 20: 231-51.

7. Neumann HP, Wiestler OD: Кластеризация признаков синдрома фон Хиппеля-Линдау: свидетельство сложного генетического локуса. Ланцет. 1991, 337: 1052-4.

8. Махер Э.Р., Йейтс Дж.Р., Харрис Р., Бенджамин С., Харрис Р., Мур А.Т., Фергюсон-Смит М.А.: Клинические особенности и естественное течение болезни фон Хиппеля-Линдау. QJ Мед. 1990, 77: 1151-63.

9. Фридрих К.А.: Синдром фон Хиппеля-Линдау. Плеоморфное состояние. Рак. 1999, 6: 2478-82.

10. Maher ER, Kaelin WG Jr: болезнь фон Хиппеля-Линдау. Медицина (Балтимор). 1997, 76: 381-91.

11. Poulsen ML, Budtz-Jørgensen E, Bisgaard ML: Наблюдение за болезнью Гиппеля-Линдау (НХЛ). Клин Жене. 2010, 77:49-59.

12. Уайлдинг А., Ингам С.Л., Лаллоо Ф., Клэнси Т., Хьюсон С.М., Моран А., Эванс Д.Г. Ожидаемая продолжительность жизни при наследственных заболеваниях, предрасполагающих к раку: обсервационное исследование. J Med Genet. 2012, 49:264-9.

13. Мэддок И.Р., Моран А., Махер Э.Р. и др.: Генетический регистр болезни фон Хиппеля-Линдау. J Med Genet. 1996, 33: 120-7.

14. Maher ER, Neumann HP, Richard S: болезнь фон Гиппеля-Линдау: клинический и научный обзор. Eur J Hum Genet. 2011, 19:617-23.

15. Стефан Ришар, Джойс Графф, Ян Линдау, Реше Ф. Болезнь фон Хиппеля-Линдау. Ланцет. 2004, 363: 1231-4.

16. Wanebo JE, Lonser RR, Glenn GM, Oldfield EH: Естественная история гемангиобластом центральной нервной системы у пациентов с болезнью фон Хиппеля-Линдау. Дж Нейрохирург. 2003, 98: 82-94.

17. Park DM, Zhuang Z, Chen L, et al.: гемангиобластомы, связанные с болезнью фон Хиппеля-Линдау, происходят из эмбриологических мультипотентных клеток. ПЛОС Мед. 2007, 4:e60.

18. Бутман Дж. А., Линехан В. М., Лонсер Р. Р.: Неврологические проявления болезни фон Гиппеля-Линдау. ДЖАМА. 2008 г., 300: 1334-42.

19. Wind JJ, Lonser RR: Лечение поражений ЦНС, связанных с болезнью фон Хиппеля-Линдау. Эксперт преподобный Нейротер. 2011, 11:1433-41.

20. Лонсер Р. Р., Бутман Дж. А., Хантун К. и др.: Проспективное естественное исследование гемангиобластом центральной нервной системы при болезни фон Гиппеля-Линдау. Дж Нейрохирург. 2014, 120: 1055-62.

21. Cormack RS: пересмотр классификации Cormack-Lehane. Бр Джей Анаст. 2010, 105: 867-8.

Двадцать второй Робертсон CS: Управление церебральным перфузионным давлением после черепно-мозговой травмы. Анестезиология. 2001, 95: 1513-7.

23. Кениг М.А.: Отек головного мозга и повышенное внутричерепное давление. Континуум (Миннеап Минн). 2018, 24:1588- 602.

24. Fan W, Zhu X, Wu L и др.: Пропофол: анестетик, обладающий нейропротекторным действием. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015, 19:1520-9.

25. Kam PC, Cardone D: Инфузионный синдром пропофола. Анестезия. 2007, 62: 690-701.

26. Lagace A, Karsli C, Luginbuehl I, Bissonnette B: Влияние ремифентанила на скорость мозгового кровотока у детей под анестезией пропофолом. Педиатр Анест. 2004, 14: 861-5.

27. Lee C, Kim YD, Kim JN: Антигипералгезическое действие дексмедетомидина на гипералгезию, вызванную высокими дозами ремифентанила. Корейский J Anesthesiol. 2013, 64:301-7.

28. Коул К.Д., Готфрид О.Н., Гупта Д.К., Кэдвелл В.Т.: Тотальная внутривенная анестезия: преимущества для внутричерепной хирургии. Нейрохирургия. 2007, 61:369-77; обсуждение 377-8.

Двадцать девятая. Клинглер Дж. Х., Глескер С., Бауш Б. и др..: Гемангиобластома и болезнь Гиппеля-Линдау: генетический фон, спектр заболеваний и нейрохирургическое лечение. Чайлдс Нерв Сист. 2020, 36:2537-52.

Для получения дополнительной информации: david.deng@wecistanche.com WhatsApp:86 13632399501