Кардиоренальная связь: обзор с акцентом на комбинированную хроническую сердечную и почечную недостаточность и выводы недавних клинических исследований

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Кардиоренальные синдромы развиваются по взаимосвязанному патофизиологическому пути.Фигура).1–3При синдроме 2 типа наличие длительныхсердечная дисфункцияисопутствующие хронические адаптациикснижение сердечного выбросаискорость потокаи поднялвенозное давлениеприводят к хронической почечной гипоперфузии. В ответ происходит хроническая компенсаторная активация как ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), так и симпатической нервной системы. Ангиотензин способствует сужению сосудов и увеличению объема крови в результате вызванной альдостероном задержки натрия и воды. Избыток альдостерона может стимулировать дезадаптивный интерстициальный фиброз и способствовать развитию и прогрессированию ССЗ и ХБП.35Различия в восстановлении после острой декомпенсации у пациентов с хронической СН, вероятно, обусловлены состоянием почечной паренхимы и общей функцией остаточных интактных или гиперфильтрующих нефронов — существует несоответствие между текущим измерением или оценкой СКФ и достижимой эффективной СКФ ( также называемый функциональным резервом почек), который обычно не измеряется у пациентов.36Хронические кардиоренальные синдромы у лиц с СН с сохраненной фракцией выброса являются следствием системного воспаления, повышения центрального венозного давления, эндотелиальной, диастолической и правожелудочковой дисфункции.37

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ НАТУРАЛЬНЫЙ ЭКСТРАКТ ЦИСТАНШИ ПРИ ХБПБЕЗ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ

Снижение почечного кровотока, если оно достаточно сильное, приведет к снижению СКФ. Снижение функции почек приводит к снижению функции сердца, что обусловлено прогрессирующей перегрузкой сердца натрием и водой, нарушениями кальция и калия и анемией, связанной с ХБП. Развитие хронического течения может произойти в условиях, когдаострое повреждение почек, индуцированный острой СН, ускоряет сердечно-сосудистую патофизиологию за счет активации воспалительного пути. В исследовании почечной ультрасонографии у пациентов с хронической СН (n=68) у лиц с пульсовым индексом почечной допплерографии выше медианы наблюдалось ухудшение стадии ХБП через 6 месяцев по сравнению с лицами с более низким пульсовым индексом.38 Пульсирующий индекс индекс — показатель сопротивления и жесткости нижележащих почечных артерий — был независимым предиктором изменения рСКФ.38 Результаты показывают, что почечный пульсовое давление повышается при хронической СН из-за увеличения жесткости артерий, что приводит к увеличению сопротивления почечных сосудов и снижению почечного кровотока и СКФ.38

При синдроме 4-го типа анемия, связанная с ХБП, электролитный дисбаланс, увеличение количества уремических токсинов, хроническое воспаление и окислительный стресс приводят к сердечной и сосудистой дисфункции.1–3 При прогрессирующем прогрессированииснижение функции почек, задержка фосфатов увеличиваетсяи гомеостаз фосфатов нарушается, несмотря на повышенные уровни FGF23 (фактора роста фибробластов 23) и паратиреоидного гормона.39 Увеличение уровней FGF23 и гиперфосфатемия запускают пути, которыеспособствовать гипертонии, гипертрофия левого желудочка и кальцификация сосудов, способствующие прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний.39 Прогрессирование ХБП часто связано с диабетом и/или гипертонией. Хроническая почечная дисфункция связана с нарушением передачи сигналов эритропоэтина и обмена эритроцитов, что приводит к анемии, которая является важным сопутствующим заболеванием ХБП и СН.40 Кахексия часто встречается у лиц с хроническими кардиоренальными синдромами и может усиливать патофизиологическое взаимодействие междусердце и почкичерез иммунные, нейроэндокринные и провоспалительные пути.41

Правосторонняя СН и гемодинамическая дисфункция вследствие легочной гипертензии могут также приводить к развитию хронических кардиоренальных синдромов, а также способствовать прогрессированию ХБП.42,43 У пациентов с терминальной стадией ХБП, находящихся на гемодиализе, артериовенозная фистула, необходимая для доступа, может легочный кровоток, что приводит к увеличению преднагрузки на правые отделы сердца и легочной гипертензии.43,44

Сахарный диабет 2 типа является частым причинным фактором СН иХБП. Помимо связи с эндотелиальной дисфункцией и атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями, диабет 2 типа также связан с клубочковой гиперфильтрацией и увеличением объема, а также нарушением тубулогломерулярной обратной связи.45 Сосудистая теория диабета 2 типа описывает нарушение регуляции вазоактивных факторов и инактивацию тубулогломерулярной обратной связи в диабет 2 типа, который приводит к расширению почечных афферентных артериол и сужению выносящих артериол, что приводит к клубочковой гипертензии и гиперфильтрации.46

УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ

Взаимосвязанная патофизиология сердца и почек при кардиоренальных синдромах требует целостного, комплексного подхода к лечению. Существует необходимость как первичной, так и вторичной профилактики неблагоприятных исходов у пациентов с ССЗ, ХБП, СД 2 типа и СН. ХБП и хроническая СН прогрессивно ухудшаются и требуют превентивного лечения. Кроме того, риск перехода острого состояния в хроническое требует оперативного выявления пациентов группы риска и проведения профилактических мероприятий. Крайне важно контролировать ведущие факторы риска, такие как гипертония и диабет, а также важные сопутствующие заболевания, такие как анемия. Общение между пациентом и врачом является важной частью лечения. Планирование ухода включает в себя управленческие решения в отношении часто высокой симптоматической нагрузки, которая включает усталость, хроническую боль и депрессию.3

Рисунок 1. Блок-схема, показывающая взаимодействие сердечно-сосудистой и почечной систем при хронической болезни почек и сердечно-сосудистых заболеваниях. РААС указывает на ренин-ангиотензин-альдостерон.

Оптимальное лечение в первую очередь требует скрининга и раннего распознавания заболевания. Пациенты с СН, а также пациенты с более ранними формами ХБП, у которых имеется протеинурия, но сохранена СКФ, должны быть выявлены в рамках рутинной клинической помощи. Тем не менее, уровень скрининга групп риска с помощью рутинного тестирования (например, ежегодной оценки UACR) является низким (35–57%) в первичной медико-санитарной помощи42,47, что подчеркивает необходимость повышения осведомленности о кардиоренальной связи в учреждение первичной медицинской помощи. В настоящее время UACR позиционируется как важный триггер для снижения целевого значения систолического артериального давления на уровне 120 мм рт. ст. или ниже в соответствии с рекомендациями 2021 года по улучшению глобальных результатов заболеваний почек.48 После выявления сложности хронических кардиоренальных синдромов требуется совместный подход к лечению, включающий многопрофильная команда, в которую входят врач первичной медико-санитарной помощи, кардиолог, нефролог и эндокринолог. Рекомендации диетолога могут помочь пациентам соблюдать диету, полезную для сердца и почек. Необходимо обеспечить преемственность оказания медицинской помощи между стационарным и внебольничным наблюдением. Переход от ухода и соблюдение режима лечения являются важными стратегиями профилактики заболеваний и смягчения прогрессирования заболевания.

Исторически терапия для облегчения симптомов СН была ограничена страхом пагубного воздействия на снижение функции почек. Страх перед нежелательными явлениями, такими как гиперкалиемия, может быть препятствием для терапии антагонистами альдостерона, поскольку многие пациенты с поздней стадией ХБП, особенно те, кто получает ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или терапию блокаторами рецепторов ангиотензина, уже подвергаются повышенному риску гиперкалиемии.49

В настоящее время существует целый ряд вариантов лечения: от ингибиторов РААС до (в последнее время) ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2) (оба из которых имеют положительные результаты в специализированных исследованиях при СН и ХБП) и глюкагоноподобного пептида. Антагонисты рецепторов -1, которые имеют положительные данные при диабете 2 типа.6,50 Ранние, генерирующие гипотезы результаты исследований сердечно-сосудистых исходов с антагонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 показали некоторую степень защиты почек с их помощью. агентов, а также их способности снижать исходы сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом 2 типа.51 Оценка влияния антагониста глюкагоноподобного пептида-1 рецептора на почечные исходы у пациентов с диабетом 2 типа продолжается (NCT03819153). . Недавние результаты исследований FIDELIO DKD и Figaro-DKD по антагонизму альдостерона показывают снижение частоты случаев ХБП и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХБП и диабетом 2 типа.28,29 Класс ингибиторов SGLT2 предлагает новый вариант, который может оказывать значимое влияние на кардиоренальную связь: Ингибирование SGLT2 уменьшало прогрессирование ХБП и частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХБП в группе DAPA-CKD23 и уменьшало неблагоприятные исходы, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая ухудшение СН при DAPA-HF,24 EMPEROR-Reduced,25 и EMPEROR-Preserved,30 независимо от наличия или отсутствия диабет 2 типа.

Ингибиторы SGLT2 играют многофакторную роль в облегчении последствий кардиоренальных синдромов. Помимо улучшения гликемического контроля, ингибиторы SGLT2 могут увеличивать массу эритроцитов и гематокрит за счет продукции эритропоэтина почками и потенциально играть роль в снижении окислительного стресса и воспаления путем ингибирования провоспалительных путей, индуцирования аутофагии и активации неклассических путей РААС.52,53 SGLT2 ингибирование канаглифлозином снижало риск гиперкалиемии у пациентов, получавших ингибиторы РААС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина) в исследовании CREDENCE, что может способствовать улучшению сердечно-сосудистой системы.54 Однако вторичный анализ DAPA-ХБП не выявил статистически значимой разницы в гиперкалиемия между группами дапаглифлозина и плацебо (независимо от использования антагонистов минералокортикоидных рецепторов).55 Риск гиперкалиемии ниже при приеме нестероидных, чем стероидных антагонистов минералокортикоидных рецепторов.56 Можно предположить различные механизмы влияния ингибиторов SGLT2 на РААС,57 в том числе гемодинамическая модификация клубочкового кровотока и уровня гиперфильтрации в интактных нефронах. Гиперфильтрация вызывает активацию профибротических путей и, таким образом, модуляцию гиперфильтрации, а активность канальцев может оказывать влияние на долгосрочную функцию нефронов.

БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Благодаря благотворному потенциалу новых лекарств вновь уделяется внимание кардиоренальной связи. Основная патофизиология кардиоренальной связи еще предстоит выяснить. Выявление основной патофизиологии позволит врачам выбрать подходящее лечение раньше. Более широкое признание кардиоренальной связи подчеркнет необходимость оценки и лечения ХБП у пациентов, которые в первую очередь лечатся по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, и наоборот. Уделение внимания основным кардиоренальным синдромам позволит врачам первичной медико-санитарной помощи и эндокринологам комплексно подходить к лечению пациентов с гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа и ожирением. Разработка комбинированной системы тепловых карт, которая визуально представляет риск кардиоренального синдрома в электронной медицинской карте на основе тяжести сердечно-сосудистых заболеваний и ХБП, а также того, как на этот риск влияет диабет 2 типа, поможет более раннему выявлению и лечению пациентов с высоким риском. Дальнейшие исследования механизмов действия потенциально модифицирующих заболевание лекарств и роли, которую эти лекарства могут играть при их сочетании, позволят улучшить алгоритмы лечения. Дальнейшие исследования экономики и результатов здравоохранения будут способствовать улучшению долгосрочной непрерывности медицинской помощи.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Ронко С., Хаапио М., Хаус А.А., Анавекар Н., Белломо Р. Кардиоренал.синдром.Дж Ам Колл Кардиол. 2008;52:1527–1539. дои:10.1016/j. JACC.2008.07.051

2. Ронко К., Маккалоу П., Анкер С.Д., Ананд И., Аспромонте Н., Бэгшоу.С.М., Белломо Р., Берл Т., Бобек И., Круз Д.Н. и др. Кардио-ренальные синдромы:отчет о консенсусной конференции инициативы по обеспечению качества острого диализа. Евро Сердце J. 2010;31:703–711. дои:10.1093/eurheartj/ehp507

3. Рангасвами Дж., Бхалла В., Блэр Дж.А., Чанг Т.И., Коста С., Лентин К.Л.,Лерма Е.В., Мезуэ К., Молич М., Малленс В. и др. Кардиоренальный синдром:классификация, патофизиология, диагностика и стратегии лечения:научное заявление Американской кардиологической ассоциации.Тираж. 2019;139:e840–e878. дои:10.1161/CIR.0000000000000664 

4. Ронко С., Чикойра М., Маккалоу П.А. Кардиоренальный синдром 1 типа:патофизиологические перекрестные помехи, приводящие к сочетанному поражению сердца и почекдисфункции на фоне острой декомпенсированной сердечной недостаточности.ВареньеКолл Кардиол. 2012;60:1031–1042. дои:10.1016/j.jacc.2012.01.0775. Бэтге С, Голдбек-Вуд С, Мертенс С. SANRA — шкала дляоценка качества описательных обзорных статей.Res Integr Peer Rev. 2019;4:

5. дои:10.1186/s41073-019-0064-8 6. Рангасвами Дж., Бхалла В., де Бур И.Х., Старущенко А., Шарп Дж.А., Сингх.Р.Р., Ло К.Б., Таттл К., Вадуганатан М., Вентура Х. и др. Кардиоренальная защитас новыми противодиабетическими средствами у пациентов с диабетом ихроническая болезнь почек: научное заявление Американского сердцаАссоциация.Тираж. 2020;142:e265–e286. дои:10.1161/CIR.0000000000000920

7. , Алонсо А, Бенджамин Э.Дж., Биттенкур М.С., Каллауэй К.В., Карсон А.П.,Чемберлен А.М., Чанг А.Р., Ченг С., Деллинг Ф.Н. и др. Сердечное заболеваниеи статистика инсульта — обновление 2020 года: отчет American HeartАссоциация.Тираж. 2020;141:e139–e596. дои:10.1161/CIR.0000000000000757 

8. Конрад Н., судья А., Тран Дж., Мохсени Х., Хеджкотт Д., Креспилло А.П.,Эллисон М., Хемингуэй Х., Клеланд Дж.Г., МакМюррей Дж.Дж.В. и др. ВременнойТенденции и закономерности заболеваемости сердечной недостаточностью: популяционное исследованиеиз 4 миллионов человек.Ланцет. 2018;391:572–580. дои:10.1016/S0140 -6736(17)32520-5

9. Шраубен С.Дж., Чен Х.И., Лин Э., Джепсон С., Ян В., Шиалла Дж.Дж., Фишер.MJ, Lash JP, Fink JC, Hamm LL и др. Госпитализации среди взрослыхс хронической болезнью почек в США: когортное исследование.ПЛОСМед. 2020;17:e1003470. дои:10.1371/journal.pmed.1003470

10. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Хроническая болезнь почексистема наблюдения — США. Доступны на:https://nccd.cdc.gov/КДД. Доступ 7 апреля 2021 г.

Служба поддержки Wecistanche-крупнейшего экспортера цистаншей в Китае:

Электронная почта:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop