Хроническое заболевание почек, связанное с инфекцией SARS-Cov-2: отчет о случае заболевания
Mar 19, 2022
ФонС декабря 2019 года пандемия COVID-19 стала серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире и источником значительных расходов на здравоохранение[1]. Коронавирус-2, связанный с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS CoV-2), принадлежит к подроду сарбековируса наряду с коронавирусом-1, связанным с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS-CoV-1)[2]. SARS-CoV-2 обладает широким спектром вирулентности, варьирующейся от бессимптомной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) и полиорганной недостаточности, связанной с цитокиновым штормом, с возможными кавасаки-подобными синдромами и аутоиммунными проявлениями, связанными с гиперсекрецией интерлейкина 6 (IL-6) [3, 4]. Серия случаев вскрытия показала несколько типов поражений, связанных с инфекцией SARS-CoV-2, особенно повреждение альвеоляров с репликацией вируса в пневмоцитах, а также репликацию вируса впочкис подоцитарным и проксимальным канальцевым вовлечением [5,6]. Острыйповреждение почек также была связана с тяжелой инфекцией COVID-19 и увеличением внутрибольничной смертности [7]. SARS-CoV-2 в основном использует ангиотензинпревращающий фермент (ACE2) в качестве точки входа в инфицированные клетки до прайминга белка трансмембранной протеазой серин 2 (TMPRSS2)[8]. Полиморфизмы антигена группы крови могут также модулировать связывание вируса и инфекционность, поскольку лица с группами крови А и В потенциально более восприимчивы к инфекциям SARS-CoV-2 [9, 10]. Эпидемиологические исследования недавно проиллюстрировали связь между ТЯЖЕЛЫМи формами SARS-CoV-2почечныйдисфункция и возникновение хронических сопутствующих заболеваний [ll]. Здесь мы демонстрируем возникновение атипичной пневмонии. Хроническая репликация CoV-2 впочкакоморбидного пациента, приводящего к длительной хронической болезнизаболевания почек(ХБП).
Ключевые слова:COVID-19, SARS-CoV-2, Хроническая репликация вируса, Хроническая болезнь почек, Иммунокомпрометированный, функция почек, почки
ЦИСТАНХЕ УЛУЧШИТ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЧЕК / ПОЧЕК
Презентация кейсаВ апреле 2020 года 69-летний мужчина с группой крови А был госпитализирован в больницу общего профиля Вильям-Мори (Шалон-сюр-Сон, Франция) с одышкой, лихорадкой и усталостью. Его личная история болезни включала ленивую лимфому маргинальной зоны селезенки (SMZL) оценки Матуте 2 (спленомегалия, негативность CD5 и позитивность CD23), диагностированную после идиопатической легочной эмболии в декабре 2019 года, без предшествующей истории заболевания легких [12]. Первоначально пациент лечился апиксабаном от легочной эмболии. В отделении неотложной помощи КТ грудной клетки показала двусторонние легочные инфильтраты из наземного стекла, свидетельствующие о инфекции SARS-CoV-2, которая позже была подтверждена тестом RT-qPCR для мазка из носоглотки. Анализы крови показали повышенный уровень С-реактивного белка крови (25 мг/мл) и ферритина (514 нг/дл), связанный с глубокой лимфопенией (0,03 г/л), но нормальные уровни электролитов, мочевины и креатинина. Пациент находился под тщательным наблюдением, и его состояние быстро улучшалось при соответствующей гидратации и вентиляции. Через неделю пациент был выписан домой с обычными рекомендациями по борьбе с инфекцией SARS-CoV-2, включая отдых дома, гигиену рук, избегание контакта с окружающей средой, прием парацетамола и соответствующую гидратацию в случае появления симптомов. В течение следующих недель пациент страдал от одышки при физической нагрузке и хронической инвалидизирующей усталости дома, что позже было подтверждено его семейным врачом. Серологии для SARS-CoV-2, выполненные в июне 2020 года, были отрицательными.
ЦИСТАНХЕ УЛУЧШИТ БОЛЬ В ПОЧКАХ / ПОЧКАХ
В августе 2020 года пациент был вновь госпитализирован из-за интенсивного истощения и значительной потери веса (6 кг) в течение 2 недель до его поступления, связанных с легкой лихорадкой, одышкой и дневным потоотделением. Лабораторные тесты показали микроцитарную анемию (10,5 г/дл), легкую гипогаммаглобулинемию, связанную со стойкой лимфопенией (0,6 г/л) и измененнойфункция почекс повышенным уровнем креатинина в сыворотке крови (167 мкмоль/д) и уровнем мочевины (13,7 ммоль/л). Расчетная скорость клубочковой фильтрации (цГКФ) составляла 35 мл/мин/1,73 м' с использованием формулы CKD-EPI. Анализ мочи выявил легкую протеинурию через 0,09 г/24 ч.
AпочкаЗатем была проведена биопсия для изучения хронического заболевания.заболевания почеки направлен в отделение патологии университетской клиники Диона (Бургундия, Франция) для дальнейшего изучения. Анализпочкабиопсия проводилась по ранее установленным критериям [13]. Гистопатология показала 9 нормальных клубочков и 2 устаревших клубочка с кортикальным фиброзом I степени и трубчатой атрофией I степени с очаговым интерстициальным воспалением, очаговым слущиванием эпителиальных клеток проксимальных извитых канальцев и внутритрубчатыми клеточными слепками, что указывало на обратимый и очаговый канальцевый некроз (рис. 1А и В). Периодическое окрашивание кислотой Шиффа (PAS) выявило шелушение границы кисти проксимальных извитых канальцев (рис. 1В). Серебряная пропитка (Marinozzi) показала нормальные клубочковые базальные мембраны. Красное окрашивание Конго и прямая иммунофлуоресценция для легких цепей IgA, IgM, IgG, альбумина, фибриногена, C3, C4c, C1q, каппы и лямбда были отрицательными.
В контексте канальцевых поражений у пациента, страдающего обострением симптомов, возможно, связанных с инфекцией SARS-CoV-2, возможность прямого трубчатого повреждения вследствие репликации SARS-CoV-2 была изучена с помощью иммуногистологического анализа SARS-CoV-2 на слайдах биопсии в соответствии с описанными протоколами (Дополнительные данные). Двойное флуоресцентное окрашивание выявило цитоплазматическую колокализацию нуклеопротеина SARS-CoV-2 и протеазы-3C в проксимальных извитых канальцах и подоцитах, демонстрируя связывание и репликацию вируса (рис. 1С-J). Иммуногистохимия продемонстрировала экспрессию ACE2 в цитоплазме эпителиальных клеток, граничащих с проксимальными извитыми канальцами (рис. 1K), антигена в стенках капилляров и дистальных извитых канальцах (рис.1L) и Le* и чешуйчатого Le*(CD15s) в проксимальных извитых канальцах и подоцитах (рис.1M и N).
Пациент получал эффективную и полную антикоагулянтную терапию апиксабаном с декабря 2019 года по апрель 2020 года. Пациент оставался в больнице в течение одной недели, с внутривенными жидкостями и тщательным наблюдением до тех пор, пока он нефункция почекдостаточно улучшилось, чтобы быть отправленным домой с соответствующим симптоматическим уходом. В настоящее время пациент продолжает жаловаться на стойкую одышку при физической нагрузке и хроническую усталость, возможно, вызванную обострением SMZL или персистирующей инфекцией SARS-CoV-2. Позже пациент был повторно отправлен в отделение гематологии для начала химиотерапии, включая циклофосфамид, гидроксидаунорубицин, онковин и преднизон (CHOP), без введения ритуксимаба из-за хроническогозаболевания почекчастично индуцирована предыдущей инфекцией SARS-CoV-2. Тестирование SARS CoV-2 с использованием серологий и мазков из носоглотки было отрицательным в январе 2021 года.До первоначального эпизода инфекции уровень креатинина в крови оценивался в 95 мкмоль/л (сКФ первоначально измеряли при 72 мл/мин/1,73м2). Уровень креатинина в крови увеличился до 130 мкмоль/л в апреле 2020 года (сКФ: 50 мл/мин/ 1,73 м2) до 230 мкмоль/л в августе 2020 года (сКФ: 26 мл/мин/1,73 м2). После этогофункция почекбыла устойчиво изменена, при этом значения креатинина в крови варьировались от 120 до 180 мкмоль/л (сКФ от 35 до 55 мл/мин/1,73 м2) (рис. 2). Следует отметить, что никаких измеренийфункция почекбыли проведены в период с апреля 2020 года по август 2020 года.
ЦИСТАНХ УЛУЧШИТ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК / ПОЧЕК
Обсуждение и выводы На основе образцов ткани вскрытия была предложена способность SARSCoV2 связывать, реплицировать и индуцировать клеточное повреждение в подоцитах и проксимальных извитых канальцах, где ACE2 высоко экспрессируется [5, 6]. Последние данные описывают механизмы, лежащие в основе репликации SARS-CoV-2 иповреждение почекс участием врожденного иммунитета и путей свертывания крови [14, 15]. Действительно, связывание SARS-CoV-2 с ACE2 индуцирует истощение лимфоцитов CD4+ и CD8+, как это видно в нашем случае, в дополнение к коморбидности SMZL у этого пациента, которая могла усугубить истощение лимфоцитов [16]. Кроме того, повышенный уровень ферритина и анемия могут отражать хроническое воспаление, связанное с инфекцией SARS-CoV-2, и могут использоваться в качестве маркера персистирующей инфекции [17, 18]. Экспрессия антигенов группы гисто-крови (HBGA) в нефронах также может способствовать связыванию SARSCoV-2, поскольку Lex и CD15s высоко экспрессируются в проксимальных извитых канальцах [19]. Действительно, исследования in vitro показали высокое сродство шипового гликопротеина SARS-CoV-2 к CD15s и другим сиалилированным молекулам с дифференциальным сродством лигандов, как описано.
с БВРС-КоВ и SARS-КоВ-1 [20]. Кроме того, роль антигена группы крови А в восприимчивости к SARS-CoV-2 в нашем случае не была выделена, поскольку его идентификация в стенках капилляров и дистальных извитых канальцах не была связана со связыванием и репликацией SARS-CoV-2 [10,19,21].
Потребуются дальнейшие исследования, чтобы понять механизмы, лежащие в основе хронической болезни.расстройство почексвязан с связыванием и репликацией SARS-CoV-2 в клетках почек. Kemp et al. недавно описали возможность SARS-CoV-2 хронически заражать 70-летнего пациента, страдающего В-клеточной лимфомой, и реплицироваться в органах с возможными de novo мутациями спайкового белка в разных местах репликации [22]. Относительно возникновенияповреждение почексвязанная с инфекциями SARS-CoV-2, высокая заболеваемость острымиповреждение почек(ОКИ) и острый канальцевый некроз с репликацией SARS-CoV-2 в проксимальных запутанных канальцах при тяжелых и летальных формах инфекций SARS-CoV-2 ранее были задокументированы в литературе [23]. Фактические научные данные указывают на ХБП как на важный фактор риска тяжелой и продолжительной инфекции SARS-CoV-2 [11, 24, 25]. Насколько нам известно, данные о механизмах, лежащих в основе возникновения ХБП после инфекции SARS-CoV-2, остаются скудными. Нынешние руководящие принципы вызывают обеспокоенность по поводу надлежащего надзора зафункция почеку пациентов, перенесших инфекцию SARS-CoV-2, что указывает на направление пациентов с симптомами обострения хронического заболевания почек или тяжелой протеинурии, а также регулярные анализы крови и мочи [26,27]. Важность гистологического скрининга у пациентов с ХБП после инфекции SARS-CoV-2 остается важным моментом для обсуждения у пациентов с коморбидами, выздоравливающих от инфекции SARS-CoV-2. До тех пор, пока вакцинация не станет полностью развитой во всем мире, потребуются более полные данные для обеспечения надлежащего ухода и лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями, страдающих хроническими заболеваниями.заболевания почекпосле заражения SARS-CoV-2.
