Инфекция COVID-19 и почки: извлечение урока
Mar 10, 2022
АННОТАЦИЯ
Пандемия нового коронавируса 2019 года стала глобальным кризисом в области здравоохранения. В попытке расшифровать, какпочкипоражены инфекцией COVID-19, в этом обзоре основное внимание уделяется патогенетическим и клиническим связям между инфекцией COVID-19 ипочки. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, предназначены дляпоражение почек, почечный тропизм, среди других полиорганных осложнений. связанные с COVID-19почкапоражение отмечается не только у инфицированных хроническихБолезнь почек пациентов, но и у тех, у кого в анамнезе не былоБолезнь почек.Поскольку нефрологи пытаются не отставать от быстро развивающихся, а иногда и поспешных сообщений о поражении почек при COVID-19,почкипродолжают подвергаться пагубному воздействию, особенно в условиях интенсивной терапии. Цель этого обзора — кратко описать вовлечение почек в течение COVID-19 на фоне этого беспрецедентного потока научных данных. Основываясь на полученных знаниях и опыте, целесообразно разрабатывать и регулярно обновлять профилактические, диагностические и терапевтические стратегии для улучшения клинических результатов и снижения смертности.
Введение
COVID-19 – это новое инфекционное заболевание человека, которое ознаменовало начало третьего десятилетия 21 века. Новый коронавирус, вызывающий COVID-19, называется коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2). Впервые он был зарегистрирован в городе Ухань, Китай, и быстро распространился по стране, вызвав эпидемию. . COVID-19 затронул большинство стран мира и был зарегистрирован в любом возрасте, включая детей [1]. 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила COVID-19 пандемией, которая позже была описана ВОЗ 23 марта как "ускоряющаяся пандемия", когда количество случаев заболевания превысило 350000. На сегодняшний день число случаев заболевания во всем мире превысило 116 миллионов, а число смертей превысило 2,5 миллиона [2]. Коронавирусы (CoV) — это патогены животных и человека, которые могут вызывать смертельные зоонозные инфекции. CoV обладает характерной морфологией с короновидными шипами на поверхности, отсюда и название «корона». В 2003 году CoV привлек значительное внимание как серьезная причина тяжелых заболеваний нижних дыхательных путей. С 2003 г. SARS-CoV-2 является третьим проявлением CoV-инфекции с тяжелым заболеванием нижних дыхательных путей после коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV) в 2003 г. и коронавируса ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV) в 2012 г. [3–5]. Пандемия COVID-19 серьезно затронула всех, но ее воздействие на пациентов продолжает усиливаться. На сегодняшний день представления о его эпидемиологии, патогенезе и клинических проявлениях еще только формируются. Ученые и исследователи по всему миру активно изучают болезнь, чтобы расширить ограниченные в настоящее время научные знания об этом новом вирусе. Хотя COVID-19 в первую очередь поражает легкие, что проявляется в виде острого респираторного заболевания, сообщалось о поражении других органов, включаяпочка,желудочно-кишечного тракта, печени, сердца и центральной нервной системы. Таким образом, пандемия нового коронавируса 2019 г. привела к беспрецедентно высокому уровню тревоги почти во всех дисциплинах здравоохранения, включая нефрологию [6–8].
Ключевые слова:SARS-CoV-2, патогенез; острая почечная недостаточность; Диализ; Трансплантация; Диагноз
CISTANCHE УЛУЧШИТ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЧЕК / ПОЧЕК
Патогенез
SARS-CoV-2 имеет ограничивающую структуру, идентичную структуре SARS-CoV-1, поэтому патогенез COVID-19 во многом напоминает патогенез SARS-CoV-1. Спайковый гликопротеин SARS-CoV-2, экспрессируемый на вирусной оболочке, связывает ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) с примерно в 10 раз большей аффинностью, чем SARS-CoV1. Известно, что ACE2 обильно экспрессируется на мультиреснитчатых клетках эпителия дыхательных путей, которые преимущественно инфицирует SARS-CoV-2. После связывания SARS-CoV-2 проникает в клетки-хозяева, где сталкивается с врожденным иммунным ответом. Он заражает нового хозяина, подавляя или ускользая от его врожденной иммунной сигнализации. Тем не менее, как SARS-CoV-2 удается ускользать от иммунного ответа и управлять патогенезом, до сих пор в значительной степени неясно [9]. SARS-CoV-2 повреждает эпителиальные клетки выстилки дыхательных путей, вызывая цитопатические эффекты и дисфункцию ресничек [10]. Цитокиновый шторм приводит к гипервоспалению с тяжелым воспалительным каскадом, первоначально нацеленным на макрофаги, лимфоциты и пневмоциты. Когда SARS-CoV-2 проникает в клетку, он берет под контроль эндогенный механизм транскрипции альвеолярных клеток для репликации и распространения по всей легочной ткани [8,11]. Когда большинство реснитчатых клеток в альвеолах инфицировано, они перестают выполнять свою обычную функцию очистки дыхательных путей с прогрессирующим накоплением мусора и жидкости в легких и развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) [12]. Чрезмерное высвобождение активаторов плазминогена из-за вызванного воспалением повреждения эндотелиальных клеток может объяснить высокие концентрации продуктов деградации d-димера и фибрина у пациентов с тяжелой формой COVID-19 [13]. Отчеты о патологоанатомическом исследовании подтверждают повышенную свертываемость и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с тромбозом микрососудов и инфарктом легкого [14]. Было высказано предположение, что локальное нарушение тонкого баланса между коагуляцией хозяина и фибринолитическим путем в альвеолярных пространствах, по-видимому, является причиной, которая значительно усиливается вазоконстрикцией и снижением кроветворения, вызванным глубокой гипоксемией в легочных капиллярах [13]. у некоторых пациентов с COVID-19 была подтверждена микроангиопатия в других органах, приводящая к инфаркту селезенки, инфаркту почки и повреждению миокарда, возможно, из-за миокардита и микроангиопатии [15].
Патогенез поражения почекХотя сообщалось о вовлечении почек в инфекцию COVID-19, спектрповреждение почекпродолжает разворачиваться и расширяться. Какпочкиучаствуют в развитии COVID-19, до сих пор неясно, однако было постулировано взаимодействие следующих механизмов:
1) Прямая клеточная травма с разрушительными метаболическими изменениями и активацией катаболических путей, приводящих к тяжелым и неконтролируемым нарушениям электролитного баланса [16]. ACE2, экспрессируемый на клетках почечных канальцев и подоцитах, был идентифицирован как связывающий партнер для инфекции SARS-CoV-2. Таким образом, накопление ангиотензина II, опосредованное COVID-19, может способствовать несбалансированной активации РААС, что приводит к воспалению, фиброзу и сужению сосудов [17]. Ранее вирусная РНК была идентифицирована впочкатканей и мочи при инфекции SARS-CoV [18]. Кроме того, недавние сообщения о выделении SARS-CoV-2 из образца мочи инфицированного пациента; и иммуногистохимическая идентификация накопленного нуклеокапсидного антигена SARS-CoV-2 впочкатрубчатые клетки,почкакак возможную цель этого нового коронавируса [19,20]. Недавние данные секвенирования РНК тканей человека продемонстрировалипочкаобогащение генами ACE2, трансмембранной сериновой протеазы 2 (TMPRSS2) и катепсина L (CTSL), которые облегчают инфицирование SARSCoV-2, что делаетпочкаконкретная цель для SARS-CoV-2-ассоциированногоповреждение почек [21,22].
CISTANCHE УЛУЧШИТ ПОЧЕЧНУЮ ИНФЕКЦИЮ
2) Воспалительная и иммунная гиперреакция характеризуется усиленным высвобождением циркулирующих медиаторов. Критически больные пациенты имеют значительно более высокие уровни ФНО в плазме; белок 10, индуцированный IFN- - (IP10); воспалительные белки макрофагов 1А (MIP1A); гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (GCSF) и моноцитарный хемоаттрактантный белок -1 (MCP1), что указывает на вероятную роль сильного провоспалительного состояния и цитокинового шторма в прогрессировании и тяжести заболевания [8]. Высокий уровень циркулирующих вредных медиаторов, по-видимому, взаимодействует спочка-резидентные клетки, приводящие к эндотелиальной дисфункции, микроциркуляторному расстройству и повреждению канальцев [23].
3) Тяжелая инфекция COVID-19 приводит к прокоагулянтному состоянию с очевидными сосудистыми последствиями индуцированной SARS-CoV-2 коагулопатии в виде тромбоза микрососудов, острого канальцевого и коркового некроза с последующим фибриноидным некрозом и гломерулярной ишемией и необратимойпочкаПовреждение [24] Инфекция SARS-CoV-2 способствует индукции эндотелинов в нескольких органах как прямое следствие вирусного поражения и воспалительной реакции хозяина [25]. Это дает обоснование для терапии, направленной на стабилизацию эндотелия при борьбе с репликацией вируса, особенно у пациентов с ранее существовавшей эндотелиальной дисфункцией, такой как диабет, гипертония и ожирение [26].
4) У пациентов в критическом состоянии при длительном пребывании в отделении интенсивной терапии другие факторы способствуютповреждение почеквключая гемодинамическую нестабильность, нефротоксические препараты, искусственную вентиляцию легких и сепсис. Септическое ОПП у таких больных действует синергически с другими механизмамиповреждение почек[27].
Перекрестные помехи легких и почеквоспалительная и иммунная гиперреакция с гиперпродукцией цитокинов вовлечена впочкадвунаправленное повреждение и играет решающую роль в прогрессировании заболевания. Рис. 1. Во время инфекции COVID- 19 повреждение эпителия почечных канальцев способствует усилению регуляции IL-6, что впоследствии приводит к повышению альвеолярно-капиллярной проницаемости и легочному кровотечению . Тем не менее, механизм повреждения IL-6 эпителиальных и эндотелиальных клеток легких еще предстоит выяснить. Кроме того, ОРДС может привести к гипоксии мозгового вещества почек, что вызывает еще большее повреждение канальцевых клеток [27]. Взаимодействие этих механизмов имеет важное терапевтическое значение, включая экстракорпоральное удаление воспалительных цитокинов.
Клинические последствия COVID-19 для почек
Почкавовлечение является серьезным осложнением инфекции COVID-19 и значительным фактором риска смерти. Влияние COVID-19 на здоровых и больныхпочкипродолжает разворачиваться.
Острое повреждение почек (ОПП)Данные об ОПП при COVID-19 увеличиваются с учетом различной частоты этого тяжелого осложнения. Это кажется понятным, учитывая ускорение темпов пандемии, особенно с подавляющим воздействием поражения нижних дыхательных путей и дыхательной недостаточности. ОПП — это часто сообщаемое осложнение COVID-19, связанное с повышенной заболеваемостью и смертностью. Недавно РНК SARS-CoV-2 была обнаружена впочкиу 23 (72%) из 32 пациентов с ОПП, по сравнению с более низкой частотой почечного тропизма SARS-CoV-2 у пациентов без ОПП с вирусной РНК, обнаруженной только у трех (43%) из семи пациентов [28]. В большой когорте из 1099 пациентов с COVID-19 93,6 % были госпитализированы, 91,1 % страдали пневмонией, 5,3 % были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, 3,4 % страдали острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). только 0,5% имели ОПП [29]. В другой одноцентровой серии случаев из 138 госпитализированных пациентов с подтвержденной COVID-19 пневмонией в Ухане, Китай, ОПП была зарегистрирована у 3,6% всех пациентов. Неудивительно, что при подсчете среди подмножества пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, ОПП увеличилось до 8,3% [7]. Кроме того, исследователи сообщают о связи междуБолезнь почеки смертность госпитализированных пациентов. Более 40 процентов имели признаки аномальногофункция почеки 5,1% имели ОПП во время пребывания в больнице. Частота ОПП была значительно выше у пациентов с повышенным исходным уровнем креатинина в сыворотке (11,9 процента) по сравнению с пациентами с нормальным исходным уровнем (4,0 процента). Кроме того, протеинурия, гематурия и ОПП на стадии 2 были связаны с увеличением риск летального исхода. Сообщалось о повышенном риске смертности как минимум в 4 раза среди пациентов с 3-й стадией ОПП с кажущейся критической ролью перекрестных помех между легкими и почками [30].
Объединенный анализ, включающий пять исследований с общим размером выборки 1415 пациентов с COVID-19 для анализа электролитов у пациентов с COVID-19 с тяжелой формой и без нее, подтвердил, что тяжесть течения COVID-19 связана с более низким уровнем сыворотки концентрации натрия, калия и кальция [31]. Недавнее исследование случай-контроль в трех больницах во Франции включало 594 взрослых пациентов отделения неотложной помощи (ED) с COVID-19, которые были сопоставлены с 594 пациентами с ЭД без COVID-19 (возраст и пол) из тот же период продемонстрировал, что гипонатриемия и гипокалиемия были независимо связаны с инфекцией COVID-19 у взрослых, посещающих отделение неотложной помощи [32]. Нарушения электролитного баланса не только имеют клиническое значение для ведения пациентов, но и помогают в изучении основных патогенетических механизмов при COVID-19. Повышенное высвобождение антидиуретического гормона в ответ на уменьшение объема жидкости, вероятно, способствует гипонатриемии у пациентов с COVID-19. Поскольку SARS-CoV-2 связывается со своим рецептором хозяина ACE2, он снижает экспрессию ACE2, что приводит к увеличению калия в моче в ответ на высокий уровень ангиотензина II. Гипокалиемия еще больше усугубляет ОРДС и острую сердечную недостаточность, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями легких или сердца [31,32]. В связи с этим тщательный мониторингфункция почеки электролитов у госпитализированных пациентов с COVID-19, особенно в критическом состоянии, и использование чувствительных биомаркеров ОПП, таких как липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой (NGAL) и/илиповреждение почекмолекула 1 (KIM-1) гарантирует стратификацию пациентов по риску и направление ресурсов на профилактику или раннее выявление ОПП и своевременное вмешательство для снижения риска прогрессирования ОПП и смертности.
CISTANCHE УЛУЧШИТ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК / ПОЧЕК
Диализ и трансплантация во время COVID-19Медицинское обслуживание пациентов, находящихся на диализе, во время пандемии COVID-19 представляет собой довольно сложную задачу, поскольку у пациентов снижена иммунная система, не говоря уже о сопутствующих заболеваниях, таких как диабет и сердечно-сосудистые заболевания. Было разработано множество стратегий управления диализом и оказания диализной поддержки пациентам во время этой вспышки COVID-19. В недавнем отчете авторы поделились ключевыми соображениями при планировании услуг диализа, чтобы обеспечить адекватные ресурсы для обеспечения непрерывного диализа до терминальной стадии.Болезнь почекпациентов, сводя к минимуму риск передачи COVID-19 между отдельными пациентами, населением и медицинскими работниками [33]. Были опубликованы рекомендации по профилактике и лечению пациентов с COVID-19, находящихся на гемодиализе, перитонеальном диализе и непрерывной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) в ОИТ. Крайне важно сделать это в междисциплинарном подходе, чтобы обеспечить безопасный, эффективный и непрерывный диализ при минимизации риска инфекции [33,34].
В раннем отчете из Уханя, Китай; Инфекция COVID-19 была подтверждена у 37 из 230 пациентов, находящихся на гемодиализе (16,1 процента), и у 4 из 33 сотрудников (12,1 процента) был диагностирован COVID-19. Следует отметить, что у пациентов, находящихся на гемодиализе, с COVID-19 наблюдалась меньшая лимфопения, более низкие уровни воспалительных цитокинов в сыворотке и более легкое клиническое течение заболевания, чем у других пациентов с COVID-19 инфекцией [35].Трансплантацияпочкиреципиентам требуется пожизненный режим поддерживающей иммуносупрессии, разработанный для баланса эффективности (предотвращение отторжения) и безопасности (минимизация риска инфекции) в различные моменты времени после трансплантации. Из 1073 пациентов с COVID-19 ипочечная недостаточностьиз 26 стран, которые были внесены в ERACODA, базу данных ERA–EDTA COVID-19, 21 процентпочкапациенты после трансплантации и 25% пациентов на диализе умерли через 28-день наблюдения [36].
Поэтому во время этой пандемии основной проблемой является подавление иммунитета.почкареципиенты аллотрансплантата более склонны к инфекциям, включая COVID-19. Эта пандемия повлияла не только на то, как мы заботимся опересаженная почкапациентов, но также оказало влияние на ограничениепочкатрансплантацию в жизнесберегающие условия и введение живыхтрансплантация почкив ожидании, где умершийтрансплантацияпочкиосуществимо. Кроме того, это служит напоминанием о постоянном признании баланса между риском инфекций и контролем заболевания не только у пациентов с трансплантацией почки, но и у других пациентов с иммуносупрессивным нефротическим синдромом и почечным васкулитом. В отсутствие специфической терапии инфекций SARS-CoV-2 большинство нефрологических обществ выпустили рекомендации по снижению иммуносупрессии до уровней, которые считаются безопасными, признавая при этом, что баланс между риском и пользой может быть довольно сложным [37]. Значительная нагрузка и нехватка ресурсов в разгар этой вспышки требуют прогнозирования моделирования, планирования на случай непредвиденных обстоятельств и управления ресурсами, чтобы противостоять развивающейся пандемии COVID-19 [38].
Вывод
Пандемия нового коронавируса 2019 года стала самым серьезным кризисом в области общественного здравоохранения за столетие, создав многочисленные беспрецедентные проблемы для глобальных систем здравоохранения. Поскольку COVID-19 влияет напочкипродолжает развиваться, нефрологи все чаще находятся в состоянии повышенной готовности с растущим числом сообщений опочкаучастие. Кроме того, пандемия сказывается на хроническихБолезнь почекпациенты нарушают свое консервативное последующее наблюдение, но все больше приходится полагаться на умные медицинские решения. Недавно выпущенные рекомендации полезны для смягчения неблагоприятного воздействия инфекции COVID-19 на пациентов, находящихся на диализе и перенесших трансплантацию. При этом полное влияние инфекции COVID-19 на хроническиеБолезнь почекпациентов еще предстоит выяснить. В отделениях диализа и трансплантации следует разработать и регулярно обновлять комплексные стратегии, включая планы действий в чрезвычайных ситуациях, управление ресурсами и меры инфекционного контроля. Более того, тщательный мониторингфункция почеки раннее тестирование мочи на мочевой осадок, а также биомаркеры мочи у пациентов с COVID-19 настоятельно рекомендуется для оптимизации ранней диагностики и своевременного терапевтического вмешательства. Регулярное обновление профилактических, диагностических и терапевтических стратегий имеет решающее значение для улучшения клинических результатов и снижения риска заболеваемости/смертности.
