Диагностика и лечение осложнений у пациентов с поддерживающим диализом

Большое количество сообщений показало, что пациенты с почечной недостаточностью, получающие поддерживающий диализ, имеют тяжелое бремя осложнений, что сильно влияет на качество жизни и безопасность жизни пациентов. Медицинские бригады традиционных нефрологов сосредоточили свое внимание на осложнениях сердечно-сосудистых заболеваний, которые представляют собой основной риск смерти у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и диализом; оценка других осложнений не является общепринятой или стандартизированной. Еще более прискорбно, когда обнаруживаются признаки других осложнений, возможности лечения ограничены. Частично причина связана со сложным взаимодействием препаратов для лечения почечной недостаточности и особыми физиологическими и патологическими состояниями диализной популяции.

Нажмите, чтобы цистанхе травы для лечения заболеваний почек

Исходя из этого, в мае 2022 года KDIGO созвал совещание «Симптоматическое лечение осложнений поддерживающего диализа», целью которого было определить наилучший способ диагностики и лечения осложнений у пациентов, находящихся на поддерживающем диализе. После года обсуждения, 7 июня 2023 г., KDIGO обнародовал консенсус по диагностике и лечению осложнений у пациентов на поддерживающем диализе. Консенсус включает в себя не только мнения врачей, но и предложения медсестер, фармацевтов, клинических исследователей и даже пациентов. Эта статья включает в себя сводку общепринятых мнений, симптомы распространенных осложнений и ключевые моменты диагностики и лечения.

Резюме консенсусных мнений

01 Основное мнение

Клиническая бригада должна оценить и сосредоточиться на симптомах пациента. Порядок, в котором лечат симптомы, должен основываться на субъективном восприятии пациента. После адекватного общения ведение должно сосредоточиться на симптомах, которые оказывают наибольшее влияние на жизнь пациента. Команда по управлению симптомами должна быть междисциплинарной командой, возглавляемой нефрологом.

Кроме того, нефролог должен взять на себя ответственность и инициировать скрининг симптомов. Пациенты должны активно участвовать в скрининге симптомов и в полной мере общаться с врачами. Лечение некоторых симптомов требует помощи специалистов в других областях.

02 Программа скрининга симптомов

Независимо от используемого типа диализа протокол скрининга симптомов должен быть последовательным. В то же время программы скрининга симптомов должны быть включены в рутинную клиническую практику.

Идеальная программа скрининга симптомов должна включать следующие 2 части:

① Открытые вопросы, которые могут исследовать порядок и индивидуальные различия лечения симптомов пациента;

②Стандартизированная шкала отчетов пациентов (PROM). PROM играет важную роль в выявлении пациентов с наиболее тяжелыми симптомами, но его не следует использовать отдельно.

ПРОМ имеет 3 ограничения:

① Неспособность в полной мере отразить влияние симптомов на жизнь пациента;

②Это может не подходить для пациентов с когнитивными нарушениями, а сексуальная функция пациентов часто игнорируется;

③PROM может быть недоступен для некоторых медицинских учреждений.

Кроме того, программы скрининга симптомов также должны учитывать наличие ресурсов и стоимость человеческого бремени.

03 Лучший выпускной в нефрологии

Отчет PROM, используемый для руководства по оказанию клинической помощи пациентам с почечной недостаточностью, должен включать:

① Эффективные доказательства, особенно концепция, должны быть представлены пациентам;

②PROM должен быть коротким и простым;

③ Для пациентов с когнитивными нарушениями, слабостью и/или плохим здоровьем PROM следует принять более простую версию.

Частота рутинного скрининга должна быть индивидуальной. Хотя точная частота неясна, целесообразно проводить оценку от одного раза в год до одного раза в 1–3 месяца. Кроме того, результаты оценки симптомов следует оценивать в сочетании с результатами других тестов, таких как анализы крови.

04 Ведение медицинской документации

Оценка симптомов должна быть включена в медицинскую карту пациента, чтобы ее можно было включить в общую клиническую оценку, а отчеты об оценке симптомов должны быть доступны для всей медицинской бригады и пациента.

05 Анализ затрат и результатов

Оценка симптомов и лечение должны подвергаться анализу затрат и выгод для оптимизации скрининга симптомов и лечения.

Симптомы частых осложнений

У больных, находящихся на перитонеальном диализе или гемодиализе, симптомы осложнений разнообразны, такие как утомляемость, боли, изменения настроения, сухость и зуд кожи, нарушение сна, выпадение волос и др. (табл. 1). В то же время у 40 процентов больных присутствует тревожность, а бремя депрессии также относительно тяжелое. Исследование показало, что диета, лекарства, приверженность диализу и частота госпитализаций являются основными факторами, влияющими на психическое здоровье пациентов. Кроме того, диализные пациенты могут иметь другие хронические заболевания, а их симптомы могут быть связаны с другими сопутствующими заболеваниями.

Исходя из сложности симптомов, все согласны с тем, что нефрологи должны работать с диализной бригадой и другими бригадами первичной медико-санитарной помощи для выявления симптомов частых и редких осложнений. При этом следует обращать внимание на основные жалобы больных и их опекунов.

Диагностические точки

Во-первых, скрининг симптомов должен быть включен в клиническую практику и проводиться регулярно. Во-вторых, полноценно общаться с пациентами, обращая внимание на место и время взаимодействия. Часто прерываемое общение врача и пациента не способствует диагностике и лечению симптомов. Поэтому эксперты рекомендуют проводить скрининг симптомов в кабинете врача, а не в отделении диализа. Если возможно, можно навестить родственников, чтобы понять результаты наблюдения/мнения членов семьи пациента/сестринского персонала и других третьих лиц о симптомах пациента. Наконец, врачам следует обратить внимание на применение PROM у пациентов.

PROM широко использовался в исследованиях клинической эффективности и в некоторых областях включался в рутинную клиническую диагностику и лечебную деятельность. PROM могут укрепить отношения между пациентом и специалистом, улучшить общение, облегчить совместное принятие решений и обеспечить соблюдение врачебных предписаний. Было показано, что PROM способствуют благополучию больных раком, хотя вопрос о том, могут ли PROM помочь в скрининге симптомов и, в конечном итоге, улучшить результаты у нефрологических пациентов, остается спорным. Основываясь на текущих инструментах оценки PROM, KDIGO отобрал 9 инструментов оценки PROM, подходящих для пациентов с почечной недостаточностью и ХБП.

Очки управления

Существует два варианта управления симптомами у диализных пациентов и даже у пациентов с ХБП, а именно немедикаментозное лечение и медикаментозное лечение.

01 Немедикаментозное управление

Немедикаментозное лечение включает когнитивно-поведенческую терапию или другие формы психотерапии; социальная поддержка или поддержка сверстников; упражнение; устранение социально-экономических факторов и т. д. Эти схемы ведения практически не имеют побочных эффектов, отличаются высокой доступностью и могут снизить медикаментозную нагрузку на пациентов. Текущие данные показывают, что физические упражнения полезны для улучшения различных симптомов диализных пациентов; психологическое вмешательство, медитация, музыка и другие методы лечения могут снизить риск депрессии; меньше доказательств того, что массаж может быть эффективным при усталости и депрессии. Однако уровень и качество доказательств невысоки, и индивидуальные различия могут быть очевидны.

Мета-анализ среднего качества показал, что у пациентов с ХБП аэробные упражнения могут улучшить переносимость физических нагрузок и снизить риск депрессии. Кроме того, исследования показали, что аэробные упражнения могут уменьшить симптомы тревоги у пациентов с ХБП и диализом. Наконец, есть доказательства того, что музыка может уменьшить боль, которую пациенты испытывают во время инъекций.

02 Управление лекарствами

В настоящее время многие новые препараты могут быть полезны для облегчения симптомов у диализных пациентов. Например, дифеликефалин, агонист периферических селективных каппа-опиоидных рецепторов (КОР), эффективен в облегчении зуда у диализных пациентов от умеренной до тяжелой степени, а также у пациентов с ХБП.

Однако не все препараты подходят для диализных больных. Если взять в качестве примера психотропные препараты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) эффективны при лечении депрессии у населения в целом; однако у пациентов, находящихся на гемодиализе, СИОЗС существенно не отличаются от плацебо.

В целом, поскольку диализные пациенты значительно отличаются от общей популяции, лекарства следует использовать с осторожностью при лечении симптомов у диализных пациентов, особенно связанных с психическими/неврологическими симптомами. Врачам необходимо учитывать изменение фармакокинетики и сердечно-сосудистый риск, связанный с почечной недостаточностью.

Использованная литература:

1. Мехротра Р., Дэвисон С.Н., Фаррингтон К. и соавт. Управление бременем симптомов, связанных с поддерживающим диализом: выводы конференции по проблемам болезни почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO). почки инт. 2023 Июн 7:S0085-253 8(23 )00399-X.