Эмпаглифлозин у взрослых с хронической болезнью почек (ХБП): современные данные и место в терапии Ⅱ

Сердечно-сосудистые исследования для эмпаглифлозина

Первым признаком того, что эмпаглифлозин может оказывать положительное воздействие на сердце, стало исследование EMPA-REG OUTCOME 2015 года.21 Это многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) было разработано для оценки сердечно-сосудистых исходов при добавлении эмпаглифлозина к пациентам с диабетом 2 типа. Хотя инсульт и ИМ не встречались реже в группе лечения, наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности или смертности от всех причин. Это исследование показало, что эмпаглифлозин оказывает защитное действие против сердечно-сосудистых событий.ухудшение функции почек, and proteinuria even in these very high-risk patients and did not show any safety concerns. Treatment benefit was consistent between patients with or without large proteinuria and tended to be statistically larger on regression (>Снижение на 30 % по сравнению с исходным уровнем) альбуминурии и наклона рСКФ у пациентов с протеинурией нефротического диапазона. Комплексный метаанализ исследований SGLT2i и сердечно-сосудистых событий до 2018 показал, что использование SGLT2i снижает основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события на 11% (ОР 0,89 [95% ДИ 0,83–0,96], р=0.0014).22 Значительные преимущества были замечены у людей с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, но не у тех, у кого его нет.

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ ЦИСТАНШ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХБП

После исследования EMPA-REG OUTCOME пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями прошли специальные сердечно-сосудистые исследования независимо от диабетического статуса. Исследование EMPEROR-Reduced в 2020 году представляло собой РКИ с участием 3730 пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (HFrEF) и фракцией выброса левого желудочка (LVEF) 40% или менее.23 Пациенты получали эмпаглифлозин в дозе 10 мг в день или плацебо в дополнение к стандартной терапии. медикаментозная терапия. Первичный исход, состоящий из сердечной смерти или госпитализации по поводу усугубления сердечной недостаточности, был значительно снижен в группе лечения (в первую очередь из-за снижения риска госпитализации на 31%). Важно отметить, что польза от первичного результата оставалась значимой независимо от того, страдали ли пациенты диабетом или нет. Кроме того, скорость снижения рСКФ была значительно медленнее в группе лечения на 1,8 мл/мин/м2 ежегодно в течение 2 лет, хотя это не было основным результатом. Следует отметить, что почти половина пациентов имела рСКФ.<60mL/min/1.73m2. While not the first time SGLT2i had shown benefit in HF patients, this trial extended the reach of the previously published DAPA-HF trial because patients enrolled had lower ejection fractions and elevated BNP – the primary event occurred more frequently and thus demonstrated benefit in a sicker subset of patients.24

The subsequently published 2021 EMPEROR-Preserved trial enrolled 5988 patients with Class 2–4 HF with EF>40%.25 Эта группа из 5988 пациентов, как и в исследовании EMPEROR-Reduced, получала либо плацебо, либо 10 мг эмпаглифлозина в день. В течение периода исследования пациенты, рандомизированные в группу эмпаглифлозина, значительно реже подвергались госпитализации по поводу сердечной недостаточности, что способствовало положительному комбинированному исходу в виде смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Исследование IMPULSE завершилось в 2022 году и помогло ответить на некоторые вопросы, касающиеся начала применения SGLT2i. В этом исследовании 530 пациентов, госпитализированных либо с обострениями декомпенсированной СН, либо с впервые возникшей СН (еще не получающих целенаправленной медикаментозной терапии), были рандомизированы для приема плацебо по сравнению с эмпаглифлозином.26 Первичным результатом была клиническая польза, определяемая как иерархическая совокупность всех причин. смертность, количество случаев сердечной недостаточности и время до первого случая сердечной недостаточности или разница в 5-балле или более от исходного уровня в общей оценке симптомов по опроснику кардиомиопатии Канзас-Сити за 90 дней. Значительно больше пациентов в группе лечения увидели клиническую пользу. Этот эффект был постоянным независимо от того, была ли СН острой и был ли у пациента диабет. Важно отметить, что анализы безопасности не выявили различий в группах препаратов.

Не все результаты оказались положительными для эмпаглифлозина: в гораздо меньших исследованиях IMPERIAL в 2021 году изучалось влияние SGLT2i на способность к физической нагрузке и симптомы у пациентов с HFrEF (EMPERIAL-Reduced) или HFpEF (IMPERIAL Preserved).27 В обоих исследованиях приняли участие чуть более 300 пациентов. и проверили первичную конечную точку изменения 6-минутной дистанции ходьбы и оценки одышки по самооценке за 12 недель. Изменения в этих результатах были незначительными.

Было много дискуссий о том, полезны ли препараты класса SGLT2i индивидуально или существует общий эффект класса. Эти дебаты становятся все тише и тише, поскольку конечные точки исследования CV продолжают указывать на положительный эффект, который повторяется, независимо от того, какой SGTL2i изучается. Хороший обзор показывает, что при сравнении и объединении конечных точек данных сердечно-сосудистой системы значительное улучшение наблюдается у всех трех изученных препаратов SGLT2i.28 Интересный и стратегический план участников исследования заключался в том, чтобы включить различные типы пациентов и более низкие уровни рСКФ. Было очень приятно видеть значительные сердечно-сосудистые иулучшение почекво все более и более больных группах населения

Самым заметным продолжающимся исследованием в кардиологии остается исследование EMPACT-MI. Это исследование, которое планируется завершить в начале 2023 года, будет изучать потенциальную пользу эмпаглифлозина при сердечной недостаточности у пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда. Первичными исходами будут время до первой госпитализации по поводу СН или смертность. В случае положительного результата это исследование позволит врачам начать лечение даже раньше, чем это было сделано в EMPULSE.29

Будущее исследование эмпаглифлозина

Прошлое и настоящее использование эмпаглифлозина было сосредоточено на контроле уровня глюкозы и снижении уровня HgbA1c. Врачи пытались использовать его не по назначению для контроля веса и даже удаления объема. Но будущее будет сосредоточено на совершенно несвязанных механизмах по сравнению с гипергликемией. Как указано выше, несколько знаковых исследований доказали преимущества сердечной недостаточности со сниженной и сохраненной фракцией выброса. Улучшение показателей госпитализации по поводу СН, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и биомаркеров при СН очень впечатляет.30 Продолжающееся изменение этикетки FDA эмпаглифлозина, включающее пациентов с СН без диабета, очень обнадеживает и подтверждается представленными данными. Что еще предстоит увидеть, так это то, как реальные данные и их использование появятся в сердечно-сосудистом сообществе. И дапаглифлозин, и канаглифлозин также имеют кардиологические показания при сердечно-сосудистых заболеваниях и сердечной недостаточности, канаглифлозин - особенно при диабетической сердечной недостаточности. Приятно иметь в нашем медицинском арсенале несколько инструментов для лечения пациентов с ранее дефицитом препарата, но в ближайшие годы будет определена основная доля эмпаглифлозина на рынке.

почкаЭто следующий логический орган, на который следует обратить внимание при рассмотрении преимуществ эмпаглифлозина. Класс SGLT2i продемонстрировал значительное улучшение показателей прогрессирования ХБП, диализной, сердечно-сосудистой и общей смертности при использовании канаглифлозина и дапаглифлозина. EMPA-KIDNEY был хорошо детализирован для изучения пациентов с ХБП и был недавно опубликован в 2022 году.20 Вызывает большое волнение то, что данные совпадают с тем, что мы видим для канаглифлозина и дапаглифлозина в классе SGLT2i. EMPA-KIDNEY изучала пациентов с рСКФ до 20 мл/мин/1,73 м2, что еще раз доказывает, что SGLT2i может работать с более тяжелымибезопасно для пациентов с почками. Необходимы дальнейшие сравнительные исследования, но вряд ли они будут завершены в ближайшее время с классом SGLT2i, учитывая недавность крупных клинических исследований. Кроме того, следует рассматривать пациентов с сахарным диабетом 1 типа, которые хорошо контролируются, поскольку у них такие же сердечно-сосудистые и сердечно-сосудистые заболевания.риски для почек

Заболевания печени – еще одно сложное болезненное состояние, требующее корректирующего лечения. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является потенциальным заболеванием, которое может улучшиться при приеме эмпаглифлозина. Небольшое исследование пациентов с СД и НАЖБП, получавших эмпаглифлозин в дозе 10 мг ежедневно, по сравнению со стандартным лечением в исследовании MRI-PDFF31, показало, что жировая фракция печени уменьшалась, хотя и умеренно на 5%, но не выявило каких-либо побочных эффектов. В исследовании COMBATT2NASH также будет рассмотрено использование эмпаглифлозина в сравнении с дулаглутидом и плацебо у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом в качестве альтернативного варианта лечения (Clinicaltrials.gov: NCT04639414). Многие терапевтические цели исследуются для этих пациентов с хроническими заболеваниями печени, и эмпаглифлозин может снова удивить нас для пациентов, не страдающих диабетом.

Эмпаглифлозин может повлиять на атеросклероз кровеносных сосудов и, как следствие, ишемию дистальных органов. У пациентов с диабетом три месяца приема эмпаглифлозина привели к значительной регрессии сложной медиальной толщины интимы на 7,9%, что было очевидно уже через один месяц.32 Снижение церебрального атеросклероза может улучшить прогрессирование когнитивных нарушений и может сыграть роль в развитии деменции.33 Дальнейшие исследования, посвященные изучению Исследования болезни Альцгеймера продолжаются, чтобы увидеть, как эмпаглифлозин и другие препараты класса SGTL2i изменяют воспаление, окислительный стресс, дисбаланс нейротрансмиттеров и потерю синапсов.34

Дальнейшие клинические испытания обсуждаются в Таблице 1. Большая группапациенты с почкамикоторые не были полностью изучены, - это те, у которыхпересадка почки. Эту группу часто исключают из крупных контролируемых исследований, но они могут служить пациентами, созревшими для получения пользы, поскольку аллотрансплантат со временем медленно разрушается. Аллотрансплантат почки должен функционировать как родная почка, и теоретически

Таблица 1. Известные текущие клинические исследования с участием эмпаглифлозина, найденные на сайте ClinicalTrials.gov, будут иметь те же физиологические преимущества при использовании SGLT2i, что и эмпаглифлозин. Мы надеемся, что эта группа уязвимых пациентов будет изучена с целью дальнейшего увеличения времени выживания без диализа.

Во всем мире существует множество групп, рассматривающих различные способы применения эмпаглифлозина при различных болезненных состояниях. Большинство испытаний носят небольшой или подтверждающий характер, поэтому широкое применение будет ограничено. Тем не менее, класс SGLT2i продолжает удивлять нас все лучшими и лучшими результатами в отношении первоначальной пользы от гипергликемии. Отрадно видеть энтузиазм в отношении исследований и исследований того, как эмпаглифлозин и другие препараты класса SGLT2i могут помочь пациентам с другими изнурительными состояниями. История Эмпаглифлозина еще не окончена, и это может быть столь же захватывающе, как и уже завершенные нами знаковые испытания.

Заключение

Эмпаглифлозин является последним препаратом SGLT2i, продемонстрировавшим доказанную эффективность как при гипергликемии, сердечно-сосудистых заболеваниях, сердечной недостаточности, так и при прогрессировании ХБП. Новые данные EMPA-KIDNEY доказывают, что он приносит пользу пациентам с диабетом и без него и может использоваться у пациентов с рСКФ до 20 мл/мин/1,73 м2. В дальнейшем препарат зарекомендовал себя как важный инструмент для борьбы с прогрессированием ХБП, а также предотвращения и замедления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Побочные эффекты минимальны и соответствуют предыдущим исследованиям и другим препаратам класса SGLT2i. Мы призываем врачей переварить эти данные и рассмотреть возможность добавления SGLT2i к RAASi у соответствующих пациентов. Ожидаются дальнейшие изменения в руководствах, и мы считаем воодушевленными появление передовых методов лечения, таких как эмпаглифлозин, для борьбы схроническая болезнь почек.

Раскрытие информации

Доктор Колберт заявлен как консультант AstraZeneca. Доктор Лерма объявляет гонорары от AstraZeneca и Bayer. Доктор Лерма также является консультативным советом и/или спикером компаний Astra Zeneca, Bayer, Otsuka, Travere, Vifor, Glaxo Smith Kline и Boehringer Ingelheim во время проведения исследования. Все остальные авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Рекомендации

1. Перкович В., Джардин М.Дж., Нил Б. и др. Канаглифлозин и почечные исходы при сахарном диабете 2 типа и нефропатии.N Английский J Med. 2019;380 (24): 2295–2306. doi:10.1056/NEJMoa1811744

2. Хирспинк Х.Дж., Стефанссон Б.В., Корреа-Роттер Р. и др. Дапаглифлозин у больных хронической болезнью почек.N Английский J Med. 2020;383(15):1436–1446. doi:10.1056/NEJMoa2024816

3. Райт Э.М. Ингибиторы SGLT2: физиология и фармакология.Почка. 2021;2(12):2027–2037. doi:10.34067/KID.0002772021

4. Врховац И., Бален Эрор Д., Клессен Д. и др. Локализация котранспортеров Na(+)-D-глюкозы SGLT1 и SGLT2 в почках человека и SGLT1 в тонком кишечнике, печени, легких и сердце человека.Арка Пфлюгерса. 2015;467(9):1881–1898. дои:10.1007/с00424-014-1619-7

Служба поддержки:

Электронная почта:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop