Совместное принятие решений, ориентированное на семью, при выборе методов заместительной почечной терапии у детского пациента со злокачественным заболеванием

Абстрактный

Онконефрология — новая специализированная область, и детские нефрологи должны инициативно и профессионально участвовать в лечении детей со злокачественными заболеваниями наряду с детскими онкологами и другими медицинскими работниками. Случай: 3-летняя пациентка с распространенной нейробластомой и системными метастазами, с плохим прогнозом, перенесла аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) смассивная химиотерапия. Осложнения привели кострое повреждение почек(ОПП), требующийнепрерывная гемодиафильтрация(ЧДФ). Хотя системное состояние пациентки частично восстановилось, функция почек не восстановилась полностью, и потребовался периодический гемодиализ (ИГД). Однако у нее была непереносимость ИБС, и она постояннонизкоэффективный диализ(SLED) проводилась в течение 3 месяцев. Сохраняющиеся метастазы в костях итерминальная стадия заболевания почек(ESKD), требующая заместительной почечной терапии (ЗПТ), заставила ее родителей беспокоиться и бояться, чему способствовало много дискуссий по поводу ухода и лечения пациентки с медицинскими работниками, включая детского нефролога. Ее родители в конечном итоге выбрали паллиативный уход на дому с перитонеальным диализом (ПД) с использованием циклера из-за небольшой брюшной полости после удаления нейробластомы. У педиатрических пациентов с сосуществующими злокачественными заболеваниями и ТХПН методы ЗПТ следует выбирать на основе статуса злокачественного заболевания и системного состояния и проводить на основе совместного принятия решений, ориентированного на семью и уважающего права педиатрических пациентов.

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ НАТУРАЛЬНЫЙ ОРГАНИЧЕСКИЙ ЭКСТРАКТ ЦИСТАНШИ С 25% ЭХИНАКОЗИДА И 9% АКТЕОЗИДА ДЛЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Служба поддержки Wecistanche — крупнейшего экспортера цистаншей в Китае:

Электронная почта:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Телефон:+86 15292862950

Магазин для получения дополнительных технических характеристик:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Введение

Онконефрология— это недавно разработанная специализированная область, которая фокусируется на лечении детей и взрослых пациентов со злокачественными заболеваниями. Существуют неблагоприятные почечные осложнения, связанные со злокачественным заболеванием и его лечением. Химиотерапия, лучевая терапия и иммуносупрессивная терапия могут привести к перегрузке жидкостью, электролитным нарушениям, кислотно-щелочному дисбалансу,острое повреждение почек(АКИ),хроническая болезнь почек(ХБП) и последующая терминальная стадия болезни почек (ТСПП) 1). Детские нефрологи совместно с детскими онкологами должны проводить лечение, улучшающее как прогноз, так и качество жизни педиатрических пациентов со злокачественными заболеваниями.

Отчет о случае Отчет о случае: 3-пациентка.

Текущее заболевание: Другой педиатр обнаружил образование в брюшной полости, когда пациент пожаловался на жар и боль в левом колене. Ее направили в нашу больницу для дальнейшего обследования и оценки.

Перенесенные заболевания и семейный анамнез: Без особенностей.

Физикальное обследование в день поступления: Рост: 94,0 см, вес: 12,4 кг, площадь поверхности тела (ППТ): 0,552 м 2. Психическое развитие было нормальным. В центре живота пальпировались новообразования и печень.

Клиническое течение (рис. 1). У больного диагностировано образование в брюшной полости как нейробластома надпочечника с метастазами в печень и множественными поражениями костей, затрагивающими правую плечевую кость, двенадцатый грудной позвонок и костный мозг (рис. 2). Опухоль имела стадию М по Международной классификации групп риска нейробластомы и стадию 4 по классификации Международной системы стадирования нейробластомы. Соответствующая выживаемость составила 34-47%. Для индукции ремиссии применяли химиотерапию, включающую циклофосфамид, тетрагидропираниладриамицин, этопозид, цисплатин и ифосфамид. На 82-й день госпитализации стволовые клетки периферической крови были собраны для подготовки к аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК), а на 177-й день госпитализации первичное поражение нейробластомы было удалено из надпочечника. На 298-й день госпитализации было проведено облучение оставшихся метастазов в костном мозге. Хотя на 319-й день была назначена ауто-ТГСК с массивной химиотерапией, включающей мелфалан, этопозид и карбоплатин, у пациента развился мукозит с массивной диареей, вызывающей гиповолемию и преренальное ОПП. Неконтролируемая инфекция, связанная с нейтропенией, действием химиотерапевтических нефротоксических препаратов и антимикробных препаратов, усугубляла преренальное ОПП, которое в дальнейшем переросло в паренхиматозное ОПП. Пациент был переведен в детское отделение интенсивной терапии (ОИТН) из-за снижения диуреза (230 мл/день), которое не реагировало на введение жидкости, перегрузку жидкостью и прогрессирующий метаболический ацидоз (таблица 1). Заместительную почечную терапию (ЗПТ) при непрерывной гемодиафильтрации (ХДФ) проводили через бедренную вену с использованием временного двухпросветного катетера на 330-е сутки. Кроме того, инфузия гранулоцитов и иммуноглобулинов для контроля инфекции, связанной с нейтропенией, приводила к гипоксии, вызванной отеком легких. и плевральный выпот и потребовалась механическая вентиляция легких в течение 6 дней. Приживление ауто-ТГСК позволило выздороветь от нейтропении; гипоксия улучшилась, ИВЛ была отменена, но ХДФ по-прежнему требовалась из-за олигурии. После перевода из отделения интенсивной терапии в педиатрическое отделение на 345-й день прерывистый гемодиализ (ИГД) заменил CHDF через подключичную вену с использованием имплантированного постоянного двухпросветного катетера с манжетой, поскольку ожидалось, что после ОПП функция почек вернется к норме. Однако она не могла переносить ИБС в течение 2 дней и у нее возник синдром неравновесия. Поэтому на 393-й день у ее постели был начат устойчивый низкоэффективный диализ (SLED) с использованием имплантированного двухпросветного катетера и аппарата непрерывной ЗПТ (CRRT) в течение 8 часов каждый второй день. SLED продолжали в течение 3 месяцев, поскольку функция почек не восстановилась полностью, а диурез составлял 200-400 мл/день, что указывало на ТХБП и необходимость ЗПТ. Хотя пациентка немного поправилась, могла немного есть и некоторое время сидела без посторонней помощи на кровати, метастазы нейробластомы сохранялись в костях и костном мозге.

Команда, состоящая из детского онколога, детского нефролога, детского хирурга, специалиста по диализу, медико-социального работника, диетолога, физиотерапевта и медсестер для педиатрических пациентов и пациентов, находящихся на диализе, совместно и постоянно обсуждала состояние пациента и пришла к единому мнению, что прогноз неблагоприятный. . Они согласились, что более агрессивное лечение нейробластомы будет бременем, которое может еще больше сократить жизнь пациента. Кроме того, требовалась хроническая поддерживающая ЗПТ. Родителей проинформировали об этом консенсусе и спросили об их намерениях относительно лечения нейробластомы и ТХБП. Тем не менее, родители выразили медсестрам свои опасения по поводу оставшихся метастазов и столкнулись с тревогой, что им придется самим решать вопрос о лечении и уходе за пациентом. Это было облегчено путем проведения повторных обсуждений с медсестрами и предоставления им практической информации, включая паллиативную помощь. помощь, которая могла бы помочь им в принятии решений. Родители в конечном итоге выбрали паллиативную помощь на дому, потому что пациентка хотела находиться дома.

Хотя пациенту была проведена абдоминальная операция по удалению нейробластомы, был выбран ПД, поскольку пациент хотел паллиативного ухода на дому; и ни один институт не мог предложить лечение ИБС рядом с ее домом. Кроме того, у нее была непереносимость ИБС. Из-за небольших размеров брюшной полости после операции применяли непрерывный циклический перитонеальный диализ (ПЦПД) с использованием автоматического диализатора (циклера) для ночной ПД (НПД). Объем пребывания ПД постепенно увеличивали в течение месяца, чтобы избежать вздутия живота, сопровождающегося болью и рвотой, и определить точку, в которой достигается максимальная ультрафильтрация. Рецепт CCPD был следующим: количество дневных посещений составляло 2 раза в день с объемом пребывания 200 мл/объемом, а частота циклов составляла 12 на сеанс езды на велосипеде в течение 14 часов в NPD с объемом пребывания 400 мл. В конечном итоге ее выписали на 646-й день с ПД (таблица 1), витамином А и специфическим веществом Маруяма, ожидая ингибирования роста метастазов.

Хотя метастазы остаются в кости, а ее рост практически не изменился в течение 2 лет после выписки, остаточная функция почек все еще сохранена с диурезом 200-400 мл/сут (табл. 1). Тест на перитонеальное равновесие (ПЭТ) показывает высокий уровень переносчика (отношение концентраций диализата к плазме (D/P) для креатинина=0,82, отношение концентраций диализата к исходному диализату (D/D0) для глюкозы=0.28). Пробное увеличение объема пребывания с 400 мл до 600 мл в NPD неожиданно снижает ультрафильтрацию, что может быть связано с небольшой брюшной полостью. Поэтому назначение ПЦПД такое же, как и при выписке. Она снова может стоять и ходить и продолжать обучение дома, посещая учителей.