Совместное принятие решений, ориентированное на семью, при выборе методов заместительной почечной терапии у детского пациента со злокачественным заболеванием Ⅱ

Обсуждение

3-летняя девочка с нейробластомой перенесла ОПП после ауто-ТГСК и проходила лечение CHDF в отделении интенсивной терапии. Однакопочечная функцияне полностью выздоровел; поэтому SLED продолжали в педиатрическом отделении в течение 3 месяцев из-занепереносимость ИБС. Хотя ее системное состояние частично улучшилось, метастазы сохранялись в костях иостаточная функция почекбыл еще беден. Медицинская команда, включающая детского нефролога, поддерживала и помогала ее родителям в принятии решений относительно ее лечения и ухода, включая выбор метода ЗПТ. В конце концов, родители выбрали паллиативную помощь на дому, учитывая желание пациентки, при этом CCPD использовала циклер из-за ее маленькой брюшной полости после операции поудаление нейробластомы 

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ НАТУРАЛЬНЫЙ ОРГАНИЧЕСКИЙ ЭКСТРАКТ ЦИСТАНШИ С 25% ЭХИНАКОЗИДА И 9% АКТЕОЗИДА ДЛЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Служба поддержки Wecistanche - крупнейшего экспортера цистаншей в Китае:

Электронная почта:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Телефон:+86 15292862950

Магазин для получения дополнительных технических характеристик:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

У педиатрических пациентов в критическом состоянии с ОПП в отделениях интенсивной терапии метод ЗПТ выбирается исходя из эффективности и безопасности. Хотя оптимальная модальность ЗПТ при ОПП не доказана 2), у педиатрических пациентов с гемодинамической нестабильностью ПЗПТ более целесообразна, чем ИБС 3). В данном случае ОПП после ауто-ТГСК также лечили ПЗПТ в отделении интенсивной терапии из-за гемодинамической нестабильности из-за системной инфекции и дыхательной недостаточности.

Напротив, на этапе восстановления ОПП у пациентов в критическом состоянии с меньшей гемодинамической нестабильностью метод ЗПТ выбирается на основе эффективности, безопасности ирассмотрение вопроса о реабилитации4). ИБС предпочтительнее ПЗПТ из-за короткого времени иммобилизации, необходимого для поддержания стабильного кровотока во время ЗПТ, что полезно для реабилитации. Кроме того, увеличение частоты ИБС снижает нагрузку на пациента за счет уменьшения объема ультрафильтрации за сеанс в фазе выздоровления 5). В данном случае ИБС также была впервые применена к ней на этапе восстановления после выписки из отделения интенсивной терапии. Однако устройства и аппараты ИВЛ для хронического поддерживающего диализа по-прежнему предназначены для взрослых пациентов в Японии; поэтому экстракорпоральный объем диализного контура, включая диализатор, у детей превышает объем циркулирующей крови, что часто является причиной непереносимости ИБС. Соответственно, в данном случае SLED применялась с использованием аппарата CRRT, предназначенного как для взрослых, так и для детей. Хотя время иммобилизации при SLED больше, чем при ИБС, и короче, чем при ПЗПТ, SLED предпочтительнее ИБС, поскольку способствует адекватному удалению растворенных веществ и жидкости с меньшей гемодинамической нестабильностью. SLED также менее требовательна к медицинскому персоналу, чем CRRT, поскольку не требует ночной процедуры, что также предпочтительнее для пациентов, поскольку не влияет на время сна и реабилитацию 6). В нашем случае эти положительные моменты способствовали продолжению использования SLED в педиатрическом отделении в течение 3 месяцев. Кроме того, можно было использовать постоянный катетер ГД с манжеткой, имплантированной в подключичную вену, для более длительного использования без каких-либокатетер-ассоциированная инфекция. 

Либо ПД, либо ИБС обычно применяются на хронической поддерживающей фазе лечения.ЕСКДдаже сзлокачественное заболевание7). Хотя БП обычно предпочтительнее ИБС у детей младшего возраста, которые меньше весят и страдают от ТХБП, абдоминальная хирургия является относительным противопоказанием для БП, а небольшая брюшная полость из-за рубцевания брюшины и спаек, связанных с хирургическим вмешательством, снижает эффективность БП. Однако было высказано предположение, что абдоминальная хирургия не всегда должна быть противопоказанием для пациентов, желающих ПД 8). В случае, если брюшная полость мала для БП, поскольку внутрибрюшинное давление обратно коррелирует с ультрафильтрацией 9),CCPD, использование циклера из-за частого короткого времени пребывания и небольшого объема пребывания является предпочтительным для получения достаточной ультрафильтрации, что также благоприятно для перитонеальной мембраны, демонстрирующей высокий уровень переносчика в ПЭТ 10). В данном случае оставшаяся функция почек, генерирующая диурез, также способствовала благоприятному лечению БП во время паллиативной помощи в домашних условиях.

Особенно у пациентов со злокачественными заболеваниями трудно выбрать оптимальную модальность ЗПТ при ТХБП или принять решение об отмене ЗПТ, что должно учитывать общий прогноз, оставшуюся функцию почек, переносимость диализа и предпочтения пациента. где предлагается совместное принятие решений (SDM) 11)12). Ассоциация врачей-почечников описала, что SDM представляет собой подход, при котором медицинские работники и пациенты обсуждают лучший путь вперед, а пациентам и их семьям предлагается рассмотреть варианты и воспользоваться предпочтительными вариантами лечения 13)14). В случае плохого прогноза принятие решений, таких как прекращение ЗПТ, является эмоциональным бременем для нефрологов, которое SDM может уменьшить, сохраняя при этом пациент-ориентированную помощь 15). И наоборот, SDM, и особенно семейно-ориентированный SDM, может быть чрезвычайно обременительным и трудным для членов семьи, которым приходится принимать решение о направлении лечения, включая выбор ЗПТ и отмену ЗПТ в критических случаях с плохим прогнозом 16). Аналогичным образом, в данном случае родители испытывали крайнюю тревогу из-за того, что им приходилось самостоятельно определять направление лечения своей дочери. Тревогу можно было уменьшить, только выражая свои опасения и эмоции и чаще общаясь с медицинскими работниками и детским нефрологом, которые предоставляли точную и подробную информацию 14). В случае выбора отмены поддерживающего гемодиализа из-за плохого прогноза может возникнуть множество конфликтов, которые не могут быть решены между семьей пациента и медицинскими работниками даже после достаточного обсуждения вариантов ухода и лечения пациента. Подобные конфликты рекомендуется разрешать комитету по этике, состоящему из нескольких специалистов, отдельно от медицинских работников 17). Кроме того, при СДМ, ориентированном на семью, у детей старшего возраста должно быть получено информированное согласие педиатрических пациентов, и даже к младенцам следует относиться как к личностям, имеющим независимые права 14). В данном случае семья хотела, чтобы их дочь лечилась дома, как она того хотела, и поэтому они находятся дома с паллиативным лечением в виде БП.

Заключение

У педиатрических пациентов со злокачественными заболеваниями методы ЗПТ следует выбирать в зависимости от состояния заболевания и общего состояния пациента. Выбор должен включать семейно-ориентированный подход SDM, касающийся прав педиатрических пациентов, включая младенцев.

Благодарность Мы хотели бы поблагодарить Editage (www.editage.com) за редактирование на английском языке.

Информированное согласие Информированное согласие было получено от родителей пациента.

Конфликт интересов. Все авторы заявили об отсутствии каких-либо конкурирующих интересов.

Рекомендации

1) Космай Л., Порта С., Перазелла М.А., Лоне-Вашер В., Рознер М.Х., Джавери К.Д., Флорис М., Пани А., Теума С., Щилик К.А., Галлиени М. Открытие онконефрологической клиники: рекомендации и основные требования. Трансплантация нефрола 2018; 33: 1503-1510.

2) Ван А.Ю., Белломо Р.: Заместительная почечная терапия в отделении интенсивной терапии: прерывистый гемодиализ, длительный низкоэффективный диализ или непрерывная заместительная почечная терапия? Curr Opin Crit Care 2018; 24: 437-442.

3) Бриджес BC, Ашкенази Д.Д., Смит Дж., Гольдштейн С.Л.: Детская заместительная почечная терапия в отделении интенсивной терапии. Очищение крови 2012; 34: 138-148.

4) Ронко К., Риччи З., Де Бакер Д., Келлум Дж.А., Такконе Ф.С., Джоаннидис М., Пиккерс П., Канталуппи В., Турани Ф., Саудан П., Белломо Р., Жоаннес-Бойау О., Антонелли М., Пайен Д., Проул Дж.Р., Винсент Дж.Л.: Заместительная почечная терапия при остром повреждении почек: противоречия и консенсус. Критическая помощь 2015; 19: 146.

5) Виджаян А., Делос Сантос Р.Б., Ли Т., Госс К.В., Палевский П.М.: Влияние частого диализа на восстановление почек: результаты сетевого исследования острой почечной недостаточности. Международный представитель почек 2018; 3: 456-463.

6) Маршалл М.Р., Голпер Т.А., Шейвер М.Дж., Алам М.Г., Чатот Д.К.: Устойчивый низкоэффективный диализ для пациентов в критическом состоянии, нуждающихся в заместительной почечной терапии. Почки Int 2001; 60: 777-785.

7) Вебстер А.Б., Айриш А.Б., Келли П.Дж.: Изменение выживаемости людей с миеломой и терминальной стадией заболевания почек: когортное исследование с использованием регистров диализа и трансплантации Австралии и Новой Зеландии 1963- 2013. Нефрология (Карлтон) 2018; 23: 217-225.

8) Паломар Р., Гонсалес-Мартин В., Мартин Л., Моралес П., Мартин де Франсиско А.Л., Ариас М.: Является ли абдоминальная хирургия по-прежнему противопоказанием для перитонеального диализа? Трансплантация нефрола, 2007 г.; 22: 2360- 2361.

9) Outerelo MC, Gouveia R, Teixeira e Costa F, Ramos A: Внутрибрюшинное давление оказывает прогностическое влияние на пациентов, находящихся на перитонеальном диализе. Перит Дайал Инт 2014; 34: 652-654.

10) Муджаис С., Вонеш Э. Профилирование перитонеальной ультрафильтрации. Почки Int Suppl 2002; 81: С17-22.

11) Латча С.: Принятие решений о начале и прекращении диализа у пациентов с распространенным раком. Семин Циферблат 2019; 32: 215- 218.