Для лечения мембранозной нефропатии эти 5 программ широко используются в клинической практике!

Мембранозная нефропатия представляет собой гломерулярное заболевание, наиболее частым из которых является идиопатическая мембранозная нефропатия (ИМН). ИМН представляет собой органоспецифическое аутоиммунное заболевание подоцитов, при котором основным антигеном-мишенью является гломерулярный рецептор фосфолипазы А2 подоцитов (PLA2R) [1].

В частности, «мембрана» мембранозной нефропатии представляет собой выстилку капилляров в почках. Стенки кровеносных сосудов сначала атакует иммунная система, а через некоторое время появляются поражения и белок мочи вытекает из кровеносных сосудов.

Щелкните, чтобы увидеть таблетки биофлавоноидов при заболеваниях почек

Начало этих заболеваний медленное, и процесс полной ремиссии симптомов медленный. Пациенты с мембранозной нефропатией часто испытывают спутанность сознания из-за длительных и повторяющихся симптомов протеинурии и отеков. Мембранозная нефропатия также стала очень большой проблемой в текущей клинической работе по нефропатии. В этой статье дается обзор новых достижений в лечении мембранозной нефропатии за последние годы, чтобы читатели могли учиться вместе!

Принципы иммуносупрессивной терапии в лечении мембранозной нефропатии

Не всем пациентам с мембранозной нефропатией требуется иммуносупрессивная терапия. Иммуносупрессивная терапия не требуется при наличии у пациента протеинурии.<3.5g and="" an="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate="">60 мл/мин/1,73 м2[2]. Поскольку многие пациенты с мембранозной нефропатией имеют отличный прогноз, при этом у 40 и более процентов наблюдается спонтанная ремиссия, использование иммуносупрессивной терапии при отсутствии значительных осложнений нефротического синдрома не приносит пользы и может даже увеличить риск. Можно сказать, что легкая симптоматика и возможность спонтанной ремиссии также являются «преимуществами» мембранозной нефропатии.

Иммуносупрессивная терапия должна быть ограничена пациентами, которые не излечиваются спонтанно и подвержены риску прогрессирования почечной недостаточности.

1 Классическая иммунотерапия ИМН: глюкокортикоид плюс циклофосфан

Все мы знаем, что для лечения протеинурии одним из необходимых препаратов являются гормоны, которые могут играть противовоспалительный эффект. Многие пациенты также используют иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид, в дополнение к гормонам. Эти два партнера в основном потому, что некоторые пациенты с заболеванием почек используют только гормоны. После прекращения приема препарата может возникнуть рецидив заболевания почек. Поэтому к комбинированной терапии необходимо добавлять иммунодепрессанты. .

Этот режим обеспечивает пациентам долгосрочные и краткосрочные преимущества. В этой программе все пациенты получали неиммуносупрессивное базовое лечение, такое как контроль артериального давления, коррекция дислипидемии, профилактическая антикоагулянтная терапия, диурез и детумесценция.

Таблетки преднизона ацетата для иммунотерапии {{0}}.8-1 мг/(кг·сут), доза снижается после 8 недель лечения и уменьшается до Менее или равно 0 0,5 мг/(кг·сут) после 3-4 месяцев лечения, QD; циклофосфамид для инъекций Амид вводят внутривенно капельно в 15{10}}мл площади поверхности тела 0,5 г/м2 плюс инъекцию 0,9% хлорида натрия один раз в месяц. Курс лечения 30 дней, непрерывное лечение 6 курсов [3].

Тем не менее, гормональные побочные эффекты велики, и циклофосфамид также имеет побочные реакции, такие как репродуктивная токсичность, угнетение костного мозга, инфекция и геморрагический цистит, и почти у половины пациентов до сих пор не наступило облегчение, поэтому эта программа не идеальна.

2 Лечение ингибиторами кальциневрина (ИКН): усиливающиеся эффекты

ИКН относятся к большому классу иммунодепрессантов. Для пациентов, которые не желают принимать глюкокортикоид плюс циклофосфамид или имеют противопоказания к лечению, для лечения можно использовать ингибиторы кальциневрина. В настоящее время используются в основном циклоспорин и такролимус.

▌ Терапия глюкокортикоидами и циклоспорином

Преимущества циклоспорина при лечении ИМН заключаются в быстром начале действия, лучшем лечебном эффекте, чем у циклофосфамида, и меньшем количестве побочных реакций и более легкой форме, чем у циклофосфамида. Недостатком является то, что общая частота ответа не выше, чем у циклофосфамида, а частота краткосрочных рецидивов значительно выше, чем у циклофосфамида.

Доза циклоспорина: рекомендации KDIGO рекомендуют 3-5 мг/(кг сут); однако отечественные исследования показали, что при применении циклоспорина менее 3-5 мг/(кг сут) при лечении ИМН его эффективность сравнима с эффективностью более 3-5 мг/(кг сут). (кг · г) аналогично. Таким образом, для китайских пациентов доза циклоспорина может быть менее 3 мг/(кг·сут) более подходящей.

Учитывая, что ИМН не является острым тяжелым аутоиммунным заболеванием, а также нефротоксичность циклоспорина, китайские специалисты предполагают, что при лечении ИМН можно назначать низкие дозы циклоспорина. В процессе лечения дозу постепенно снижают до минимальной, а длительность поддерживающей терапии составляет около 5,5 лет, что позволяет поддерживать длительную ремиссию у больных с ИМН и значительно снизить частоту рецидивов [4].

Дозировка глюкокортикоидов: отечественные исследования показали, что по сравнению со средними дозами преднизолона [0.4-0,5 мг/(кг·сут)] плюс циклоспорин эффективность низких доз преднизолона плюс циклоспорин в лечение ИМН значительно снижается. Поэтому при использовании циклоспорина для лечения ИМН отечественные специалисты рекомендуют комбинированную терапию преднизолоном в умеренных дозах.

▌ Лечение такролимусом

Иммуносупрессивная эффективность такролимуса в 10-100 раз выше, чем у циклоспорина, но его нефротоксичность и влияние на артериальное давление, липиды крови и функцию эндотелия слабее, чем у циклоспорина. Недостатком является то, что такролимус, как и циклоспорин, также имеет проблему высокой частоты рецидивов; заметными побочными реакциями такролимуса являются аномальная толерантность к глюкозе и впервые возникший диабет; цена дороже.

В настоящее время сообщается, что такролимус превосходит, аналогичен или даже уступает циклофосфамиду при лечении ИМН. Таким образом, неясно, превосходит ли такролимус циклофосфамид при лечении ИМН.

Схема лечения: рекомендации KDIGO рекомендуют такролимус 0.05-0,075 мг/(кг·сут). В некоторых исследованиях показано, что эффективность монотерапии такролимусом не уступает эффективности циклофосфамида плюс глюкокортикоиды. Таким образом, руководство KDIGO рекомендует не комбинировать такролимус с преднизолоном при лечении ИМН.

Однако некоторые исследования также показали, что эффективность такролимуса в сочетании с умеренными дозами преднизолона значительно выше, чем при монотерапии такролимусом. Поэтому, если нет противопоказаний к гормонам, такролимус в сочетании с умеренными дозами гормонов обычно можно использовать для лечения ИМН.

Руководство KDIGO рекомендует такролимус для лечения ИМН курсом от 6 до 12 месяцев. Однако некоторые исследования показали, что длительное (24 месяца) лечение может поддерживать ремиссию и снижать частоту рецидивов [5].

3 Терапия микофенолатом мофетилом: соответствующая комбинация

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что монотерапия микофенолата мофетилом неэффективна при ИМН. Таким образом, руководство KDIGO не рекомендует монотерапию микофенолата мофетилом. Даже в сочетании с гормональной терапией эффективность уступает циклофосфамиду и ингибиторам кальциневрина. Эксперты считают, что ценность микофенолата мофетила в лечении ИМН может заключаться в том, что его можно использовать в сочетании с другими иммунодепрессантами для снижения дозы других иммунодепрессантов, тем самым снижая побочные реакции на лекарства и снижая частоту рецидивов.

4 Терапия моноклональными антителами: улучшение показателей ремиссии

В настоящее время проведена серия клинических исследований ритуксимаба при лечении ИМН, что позволило установить его статус в лечении ИМН. В проекте рекомендаций для издания рекомендаций KDIGO 2020 года ритуксимаб указан в качестве одного из основных средств лечения ИМН. Однако из-за высокой цены в настоящее время он может не подходить в качестве препарата первой линии в моей стране. Лечение второй линии только в случае неэффективности или противопоказаний циклофосфамида или ингибиторов кальциневрина.

Новый мета-анализ показывает, что ритуксимаб дает 67-процентный ответ на IMN. Другое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее ритуксимаб и циклоспорин при ИМН, показало, что через 12 месяцев частота ответа на лечение ритуксимабом была не лучше, чем у циклоспорина (52 процента против 60 процентов), но через 24 месяца частота ответа в группе ритуксимаба была значительно выше. выше, чем в группе циклоспорина (60% против 13%); События были значительно ниже в группе циклоспорина (17 процентов против 30 процентов) [6].

5 Многоцелевая иммуносупрессивная комбинированная терапия

Метод заключается в комбинировании различных иммунодепрессантов с различными эффектами для лечения ИМН. Комбинация нескольких препаратов не только снижает дозу каждого препарата и сопутствующие побочные реакции, но также проявляет свои особенности и оказывает синергетический эффект. В настоящее время основным режимом лечения является глюкокортикоид, ингибиторы кальциневрина и микофенолата мофетил.

Зарубежные исследования показали, что по сравнению с группой монотерапии такролимусом схема такролимуса плюс микофенолата мофетил значительно лучше, чем группа монотерапии такролимусом, с точки зрения частоты ремиссии и времени ремиссии. Девять пациентов с рефрактерным ИМН получали лечение «преднизолон плюс такролимус плюс микофенолата мофетил». Результаты показали, что у 2 пациентов была полная ремиссия, у 3 - частичная ремиссия, у 4 - никакого эффекта. Эффективная ставка составила 55,6 процента.

Отечественная клиническая мультитаргетная терапия (преднизолон плюс такролимус плюс микофенолата мофетил плюс триптеригиум вильфорда) была назначена для лечения рефрактерного ИМН, и частота ремиссии составила 75,01%, что было значительно выше, чем в контрольной группе (преднизолон плюс циклофосфамид). ) с уровнем ремиссии 53,57%. Однако наблюдение было коротким (6 мес), а предшествующая иммуносупрессия была неизвестна, поэтому нельзя было полностью исключить влияние предшествующего лечения.

для получения дополнительной информации:ali.ma@wecistanche.com