Микро-при лептоспирозе и заболевании почек Ⅲ

7. Прогноз и смертность

Тяжелая форма лептоспироза составляет 10% всех зарегистрированных случаев [12]. Без раннего выявления и диагностики тяжелая форма обычно проявляется быстрой полиорганной дисфункцией, в том числеострая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, иострая энцефалопатия. В большинстве исследований смертность составляет более 10–15% у пациентов с болезнью Вейля и более 50% при легочном кровотечении [99]. Примечательно, что смерть у пациентов без ОПП встречается редко. Есть исследования, которые выявили факторы риска смертности, связанные с возрастом, психическим статусом на момент постановки диагноза,аномальные характеристики реполяризациина электрокардиографии и тромбоцитопении [100–102]. По данным предыдущего исследования [103], тромбоцитопения тесно коррелирует с возникновением ОПП и описывается во всех безжелтушных случаях ОПП. Тромбоцитопения при ОПП также появляется независимо от синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и может сочетаться с тяжелой эндотоксемией [104]. Таким образом, тромбоцитопения может быть признаком острой формылептоспироз, заболевание почек. Выводы относительно ХБП, связанной с лептоспирозом, до сих пор остаются спорными. ОПП может предрасполагать пациента кразвитие ХБП и терминальной стадии почечной недостаточности, но недавно опубликованный систематический обзор показал, что не существует определенной корреляции между лептоспирозом и ХБП [49].

КАК ВРЕМЯ ДЕЙСТВУЕТ ЦИСТАНШЕ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПОЧЕК?

Многие исследования изучали роль биомаркеров в прогнозировании развития ОПП, хотя до сих пор нет единого мнения о рекомендации использования биомаркеров с точки зрения прогнозирования развития ОПП.рутинная клиническая практика[105]. Одним из наиболее ярких биомаркеров ОПП является липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов (NGAL). В нескольких предыдущих исследованиях NGAL использовался в качестве раннего маркера ОПП и предсказателя исхода [106,107). Шрисават и др. [107] изучили роль NGAL как раннего маркера и предсказателя исхода ОПП, связанного с лептоспирозом, в многоцентровом исследовании, включавшем 113 случаев лептоспироза в Таиланде. Стоит отметить, что ОПП развилось у 41 из 113 пациентов (37%). Пациенты с развивающимся ОПП имели значительно более высокие уровни NGAL в моче и плазме, чем пациенты без него. Площадь под кривой рабочей характеристики приемника (ROC) для уровней NGAL в моче и плазме, связанных с ОПП, составила 0,91 и 0,92 соответственно. Однако в этой конкретной ситуации ни один из них, по-видимому, не играл потенциальной роли в качестве предсказателя восстановления почек. Возможно, неоднородные образцы (образцы в острой форме и в выздоравливающих) могут ухудшить результаты. Активирующий фактор транскрипции 3 (ATF3), транскрипционный фактор, участвующий либо в антиапоптозном, либо в противовоспалительном процессе во время системной инфекции, может быть интересной молекулой с точки зрения лептоспироза с ОПП [108]. При сепсисе и ОПП уровень ATF3 в моче увеличивался в те же дни, когда наблюдался повышенный уровень креатинина в сыворотке, что продемонстрировало преимущество AFT3 в моче по сравнению с NGAL в моче при прогнозировании ОПП [109]. Уровень ATF3 в моче не повышался раньше уровня креатинина в сыворотке, ATF3 в моче, но не NGAL в моче, мог бы быть хорошим дополнительным биомаркером для подтверждения возникновения ОПП в условиях лишь незначительного повышения уровня креатинина в сыворотке, включая ОПП, связанное с лептоспирозом.

8. Лечение

8.1. Специфические методы лечения лептоспироза

Лечениезаболевание почек, связанное с лептоспирозомобычно зависит от клинических симптомов, особенно на ранней стадии инфекции. Таким образом, раннее выявление и диагностика заболевания почек лептоспироза являются основными факторами, обеспечивающими благоприятные результаты. В тяжелых случаях лептоспироза рекомендованные внутривенные антибиотики должны быть немедленно назначены во время постановки диагноза; к ним относятся 0,5–1 г ампициллина каждые 6 часов, 1 г цефтриаксона каждые 12 часов или 1 г цефотаксима каждые 6 часов. Примечательно, что исследование, проведенное в Таиланде, показало, что внутривенное введение 1,5 млн единиц пенициллина натрия G каждые 6 часов одинаково эффективно с цефтриаксоном у пациентов с тяжелым лептоспирозом [110]. Прием один раз в день имеет дополнительное преимущество внутримышечного введения в амбулаторных условиях в качестве альтернативы внутривенному введению. Однако взрослые амбулаторные пациенты с ранним началом инфекции должны получать либо 100 мг доксициклина два раза в день, либо 500 мг азитромицина ежедневно. Лечение антибиотиками эффективно в течение 7–10 дней после инъекции, но инъекции бензилпенициллина в дозе 5 миллионов единиц/день следует назначать только в течение 5 дней. Пациентам с гиперчувствительностью или аллергией на пенициллиновую группу можно назначать эритромицин по 250 мг четыре раза в день в течение 5 дней или доксициклин по 100 мг два раза в день в течение 10 дней. Тетрациклин противопоказан детям, беременным женщинам и пациентам с почечной недостаточностью [111].

8.2. Сепсис и органная недостаточность при лептоспирозе

Сепсис при лептоспирозе, с шоком или без него, может проявляться как необычная картина, прежде всего в городских районах [29]. Подобно общему лечению сепсиса, лечение сепсиса при лептоспирозе основано на быстром назначении правильного антибиотика и наилучшей поддерживающей терапии [112]. Таким образом, введение жидкости является краеугольным камнем реанимации при сепсисе. У пациентов с инфузионным ответом (менее 40% пациентов с сепсисом) ударный объем увеличивается на 10–15% после введения жидкости (250–500 мл), следуя принципу Франка-Старлинга (как преднагрузка увеличивается, ударный объём увеличивается до тех пор, пока не будет достигнута оптимальная преднагрузка) [113]. При оптимальной преднагрузке дальнейшее введение жидкости не приводит к увеличению ударного объема, но повышает артериальное давление, венозное давление, легочное гидростатическое давление и натрийуретический пептид (индуктор перемещения жидкости из внутрисосудистой части в интерстициальное пространство). Повышенное венозное давление (и почечное субкапсулярное давление) снижает скорость клубочковой фильтрации (СКФ) почек. Согласно Инициативе качества острого диализа (ADQI), инфузионная терапия при сепсисе делится на спасательную (объемную реанимацию), оптимизацию, стабилизацию и деэскалацию [114] в зависимости от конкретного пациента. В фазе деэскалации может потребоваться сокращение общего количества жидкости, диуретиков и/или заместительной почечной терапии (ЗПТ). Что касается состава жидкости, физиологический раствор (или 0,9% NaCl; нефизиологический раствор) может вызвать гиперхлоремический метаболический ацидоз, который приводит к снижению почечного кровотока [115]. Синтетический гидроксиэтилкрахмал потенциально нефротоксичен [115]. Хотя физиологический раствор в настоящее время является основным заменителем жидкости, используемым при сепсисе-ОПП, из-за его доступности и разумной цены во всем мире, ограниченный объем физиологического раствора с частичным использованием других жидкостных препаратов может быть полезным.

Хотя ацидоз часто встречается у пациентов с сепсисом, лечение бикарбонатами не рекомендуется, если рН крови не ниже 7,15, поскольку инфузия бикарбоната натрия приводит к гипернатриемии, гиперволемии, внутриклеточному сдвигу кальций-индуцированной гипокальциемии, внутриклеточному ацидозу и нарушению доставки кислорода [116]. . Напротив, следует рассмотреть стратегии улучшения тканевой перфузии (должная респираторная поддержка и корректировка объема физиологического раствора с помощью других балансовых растворов). Трис-гидроксиметиламинометан (ТАМ), слабое основание с внутриклеточной диффузией, котороевыводится через почкиУпоминается, что он снижает внутриклеточный ацидоз, но вызывает гиперкалиемию, гипогликемию, псевдогипонатриемию и увеличение осмольного разрыва, особенно у пациентов с ранее существовавшимдисфункция почек[117]. Поскольку снижение тонуса сосудов является основной причиной гипотонии и повреждения почек при сепсисе, норадреналин восстанавливает нормальную скорость капилляров, фильтрационное давление и среднее артериальное давление, а также увеличивает мозговое кровообращение в почках без изменения почечного кровотока, что приводит к улучшению функции почек. в качестве препарата первой линии при септическом шоке.

Длябыстрое купирование ОПП(в связи с прямыми токсинами, гипотензией и гиповолемией при лептоспирозе), темы заместительной почечной терапии (ЗПТ); следует учитывать показания, сроки, модальность и доставленную дозу. Соответственно, общие показания ЗПТ «AEIOU»; Ацидоз, электролитные нарушения, интоксикация, перегрузка жидкостью и уремия должны использоваться, поскольку тяжелый метаболический ацидоз, перегрузка жидкостью и уремия являются тремя основными показаниями к ЗПТ при лептоспирозе. Что касается метода ЗПТ, ежедневный диализ может обеспечить превосходные результаты по сравнению с диализом через день при тяжелом лептоспирозе (синдроме Вейля) [118], а экстракорпоральная очистка крови (абсорбционная терапия с полимиксином B или другими абсорбентами цитокинов) может быть полезной [119], особенно для гемодинамическое улучшение [120], но все еще неубедительно. Поэтому срочно необходимы подходящие биомаркеры для нескольких аспектов (например, стресс, травма, функциональная потеря и восстановление) для правильного выбора методов лечения. Согласно нашему опыту (неопубликованные данные), среди них избыток основания (BE) ниже -5 может быть связан с успехом прекращения почечной поддержки. С другой стороны, при острой печеночной недостаточности, связанной с лептоспирозом, системы экстракорпоральной поддержки не демонстрируют каких-либо преимуществ в выживаемости в клинических исследованиях, а почечная поддержка не рекомендуется при хроническом повреждении печени на фоне ОПП [121]. Тем не менее, почечную поддержку можно рассматривать только у пациентов с обратимыми причинами [122].

9. Выводы

ОПП, связанное с лептоспирозом; например, прямая нефротоксичность Leptospira, гипербилирубинемия, рабдомиолиз и сепсис. Эти факторы приводят к высоким показателям смертности и заболеваемости. Соответственно, высокая степень подозрения на лептоспироз и своевременное лечение, особенно с помощью соответствующего антибиотика, а также наилучшая поддерживающая терапия могут уменьшить осложнения в тяжелых случаях заболевания.

Рекомендации

1. Тулсиани, С.М.; Лау, CL; Грэм, GC; Ван Ден Херк, AF; Янсен, CC; Смайт, Л.Д.; Маккей, Д.Б.; Крейг, С.Б. Новые тропические болезни в Австралии. Часть 1. Лептоспироз. Анна. Троп. Мед. Паразитол. 2010, 104, 543–556. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

2. Хинджой, С.; Конгю, С.; Дунг-Нгерн, П.; Дунгчави, Г.; Коломб, Южная Дакота; Цукаяма, Р.; Суванчароен, Д. Экологические и поведенческие факторы риска тяжелого лептоспироза в Таиланде. Троп. Мед. Заразить. Дис. 2019, 4, 79. [CrossRef] [PubMed]

3. Лау, КЛ; Таунелл, Н.; Стивенсон, Э.; ван ден Берг, Д.; Крейг, С.Б. Лептоспироз: важный зооноз, приобретаемый в результате работы, игр и путешествий. Ауст. J. Генерал Практика. 2018, 47, 105–110. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

4. Картер, Мэн; Кордес, Д.О. Лептоспироз и другие инфекции, вызванные Battus rattus и Rattus norvegicus. Ветеринар Новой Зеландии. Дж. 1980, 28, 45–50. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

5. Ян, CW; Хунг, CC; Ву, М.С.; Тянь, ЮК; Чанг, Коннектикут; Пан, MJ; Вандевалле, А. Toll-подобный рецептор 2 опосредует раннее воспаление с помощью белков внешней мембраны лептоспиралей в клетках проксимальных канальцев. Почки Int. 2006, 69, 815–822. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

6. Будихал, С.В.; Первез, К. Диагностика лептоспироза: компетентность различных лабораторных тестов. Дж. Клин. Диаг. Рез. 2014, 8, 199–202. [Перекрестная ссылка]

7. Коста, Ф.; Хаган, Дж. Э.; Кальканьо, Дж.; Кейн, М.; Торгерсон, П.; Мартинес-Сильвейра, MS; Штейн, К.; Абела-Риддер, Б.; Ко, А.И. Глобальная заболеваемость и смертность от лептоспироза: систематический обзор. PLoS Негл. Троп. Дис. 2015, 9, е0003898. [Перекрестная ссылка]

8. Хинджой, С. Эпидемиология лептоспироза по данным Национальной системы надзора за заболеваниями Таиланда, 2003–2012 гг. Отчеты о вспышках, надзоре и расследованиях (OSIR). Доступно онлайн: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (по состоянию на 1 ноября 2021 г.).

9. Торгерсон, PR; Хаган, Дж. Э.; Коста, Ф.; Кальканьо, Дж.; Кейн, М.; Мартинес-Сильвейра, MS; Горис, М.Г.; Штейн, К.; Ко, А.И.; Абела-Риддер, Б. Глобальное бремя лептоспироза: оценивается в годах жизни с поправкой на инвалидность. PLoS Негл. Троп. Дис. 2015, 9, е0004122. [Перекрестная ссылка]

10. Лозано, Р.; Нагави, М.; Форман, К.; Лим, С.; Сибуя, К.; Абоянс, В.; Авраам, Дж.; Адэр, Т.; Аггарвал, Р.; Ан, С.Ю.; и другие. Глобальная и региональная смертность от 235 причин смерти в 20 возрастных группах в 1990 и 2010 годах: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2010 год. Lancet 2012, 380, 2095–2128. [Перекрестная ссылка]

11. Ян, CW; Пан, MJ; Ву, М.С.; Чен, Ю.М.; Цен, Ю.Т.; Лин, CL; Ву, CH; Хуанг, К.С. Лептоспироз: игнорируемая причина острой почечной недостаточности на Тайване. Являюсь. Дж. Почки Дис. 1997, 30, 840–845. [Перекрестная ссылка]

12. Ян, HY; Йен, TH; Лин, CY; Чен, ЮК; Пан, MJ; Ли, Швейцария; Ю, СС; Ву, М.С.; Ву, СС; Венг, Швейцария; и другие. Раннее выявление лептоспироза как игнорируемой причины синдрома полиорганной дисфункции. Шок 2012, 38, 24–29. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

13. Ситприя, В. Почечная дисфункция при лептоспирозе: взгляд из тропиков. Нат. Клин. Практика. Нефрол. 2006, 2, 658–659. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

14. Телес, Ф.; де Мендонса Учоа, СП; Мирелли Баррето Мендонса, Д.; Фалькао Педроса Коста, А. Острое повреждение почек при лептоспирозе: критерии и смертность от заболеваний почек, улучшающих глобальные результаты (KDIGO). Клин. Нефрол. 2016, 86, 303–309. [Перекрестная ссылка] [PubMed]