Гематологические показатели связаны с острым повреждением почек и смертностью у пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с подозрением на инфекцию Ⅱ

4. Обсуждение

В текущем исследовании воспалительный гематологический ротношения NLR, SMR и NLPRбылисвязано с повышенным риском развития ОПП <30 days after admission to the emergency department. In addition, повышенные значения NLR, SMR, PLR, NLPR и индекс SII были независимо связаны с более высоким риском 30-дневной смертности. Несколько предыдущих исследований, изучавших связь между воспалительными гематологическими показателями и ОПП, показали аналогичные результаты. Исследование однократного измерения NLR в отделении неотложной помощи показало, что пороговое значение 5,5 связано с ОПП (отношение шансов 6,4; 95% ДИ 2,7–16) [25]. Два ретроспективных исследования также показали, что у пациентов с сепсисом NLR является важным фактором риска возникновения ОПП [26,27]. Кроме того, несколько исследований показали связь между возникновением ОПП и повышенными уровнями NLR после операции или после коронарной ангиографии, что указывает на важную роль воспаления в развитии ОПП [28–30]. Из-за отсутствия предыдущих исследований связи между SMR, NLPR и ОПП невозможно сравнить наши результаты с предыдущими данными. В настоящем исследовании не было выявлено связи между модифицированными индексами DNI, MLR, PLR и SII и возникновением ОПП. Хотя некоторые предыдущие исследования предполагали, что эти соотношения связаны с ОПП, они проводились в других условиях (например, в послеоперационном периоде или в отделении интенсивной терапии) или с другими типами измерений соотношений (например, DNI требует измерения миелопероксидазо-реактивных клеток и анализа ядерных дольков) [ 28,31–35].

НОВЫЙ ТРАВЯНОЙ СОСТАВ ОТ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК

Что касается смертности, многочисленные исследования показали, чтовысокие значения NLRсвязаны со смертностью [36,37]. Ретроспективное исследование пациентов с ОПП в критическом состоянии также показало, что более высокие уровни NLR связаны со смертностью от всех причин (ОР 1,83; 95% ДИ 1,66–2,02) [38]. Есть несколько исследований, изучавших связь между некоторым соотношением нейтрофилов и моноцитов и смертностью, которые дали противоречивые результаты. В одном исследовании изучалось соотношение нейтрофилов и моноцитов и было обнаружено, что высокое значение (больше или равное 17,75) связано со смертностью у пациентов с COVID-19 [39]. В другом исследовании изучалось соотношение сегментоядерных нейтрофилов и зрелых моноцитов (SeMo). В этом исследовании сообщалось об обратном: соотношение SeMo<16 in critically ill septic patients was associated with a higher risk of 28-day mortality [23]. A likely explanation for the difference in findings between the study of Fang et al. and our study is the use of a different analyzer with incomparable measuring methods. Additionally, the current study had a different study population. In the study of Fang et al., only patients with severe sepsis or septic shock who were already admitted to the ICU were included, compared to only 98 (5.2%) patients in our population who were considered critically ill based on the qSOFA score. For NLPR, several studies showed the association between higher perioperative levels and postoperative AKI and mortality [21,40,41]. Furthermore, another study indicated that an NLPR of ≥15.48 was associated with 28-day mortality in septic patients, which is concordant with the association of higher NLPR values with AKI and mortality in the present study [42]. In line with the current findings, several studies found an association between high PLR levels, high SII-index values, and mortality [33,34,43,44].

Существует несколько потенциальных патофизиологических причин, почему эти воспалительные гематологические соотношения связаны с ОПП. Патофизиология ОПП при тяжелых инфекциях и сепсисе сложна и многофакторна [9]. Септическое ОПП часто связывают с ишемически-реперфузионным повреждением, возникающим в результате гипоперфузии и шока. Однако исследования показали, что ОПП у пациентов с инфекциями и сепсисом может возникать даже при отсутствии гипоперфузии [10,45]. Более того, было показано, что воспалительная реакция присутствовала даже у пациентов с нетяжелыми инфекциями и ОПП [10,46]. Роль воспаления при ОПП до сих пор до конца не выяснена, но, вероятно, важную роль играют провоспалительные изменения в эндотелиальных и эпителиальных клетках почки [47,48]. Это вызвано сложным воспалительным процессом, который запускается как врожденной, так и адаптивной иммунной системой. На начальной фазе почечные эпителиальные клетки увеличивают экспрессию молекул паттерна, связанного с повреждением (DAMP) и Toll-подобных рецепторов (TLR). Это индуцирует рекрутирование врожденных иммунных клеток, включая нейтрофилы и макрофаги [49,50]. В то же время макрофаги и нейтрофилы активируются естественными Т-киллерами, которые передаются из сосудистой системы в почечную ткань [51]. Нейтрофилы в основном участвуют в течение первых 24 часов в адгезии эндотелия и высвобождении цитокинов, активных форм кислорода и протеаз [52,53]. За этим следует реакция адаптивной иммунной системы, при которой лимфоциты вызывают повреждение клеток в сочетании с высвобождением провоспалительных цитокинов [52,53].

Настоящее исследование имеет несколько сильных сторон. В наше исследование была включена большая и четко определенная группа пациентов. Когорта SPACE представляет собой популяцию, аналогичную популяции, которую обычно наблюдают в отделениях неотложной помощи, что делает результаты этого исследования клинически значимыми. Кроме того, насколько нам известно, это первое исследование, в котором изучались гематологические соотношения, связанные с ОПП у пациентов с подозрением на инфекцию в отделении неотложной помощи. В двух исследованиях изучалась связь между гематологическими показателями и возникновением ОПП в отделениях неотложной помощи [25,31]. Однако в этих исследованиях конкретно не исследовались пациенты с подозрением на инфекцию, и в обоих исследованиях изучалось только одно соотношение. Кроме того, анализ чувствительности с разными временными конечными точками для одних и тех же исходов показал схожие результаты, что способствует надежности основных результатов. Тем не менее, это исследование также имеет несколько ограничений. Во-первых, хотя некоторые данные в когорте SPACE были собраны проспективно, данные об уровнях SCr были собраны ретроспективно, и поэтому возникновение первичной конечной точки ОПП может быть недооценено, поскольку в группу можно было включить только пациентов с доступными данными последующего наблюдения по SCr. анализы. У нас не было данных о диурезе, что ограничивало наше определение ОПП. Кроме того, у мышей известно, что сепсис снижает перфузию мышц. Следовательно, продукция креатинина падает, что ограничивает возможность использования SCr для раннего выявления ОПП у септических пациентов [54]. Кроме того, ОПП может быть недодиагностировано из-за разбавляющего эффекта инфузионной терапии. Во-вторых, важно отметить, что это исследование проводилось в учреждении третичного уровня и что значительное количество пациентов имели ослабленный иммунитет. Это может сделать результаты менее применимыми к другим условиям, поскольку у этих пациентов может быть менее реактивный иммунный ответ. Тем не менее, мы сделали поправку на иммунный статус в наших анализах и поэтому ожидаем, что это окажет незначительное влияние на наши окончательные результаты. Наконец, у нас не было данных о причине смерти в когорте SPACE. Поэтому, хотя это было бы интересно, мы не смогли выяснить, в какой степени ОПП способствует смертности.

Использование воспалительных гематологических коэффициентов в качестве дополнения к существующей практике может быть полезно для начала раннего лечения, такого как прекращение приема нефротоксических агентов, оптимизация объемного статуса и перфузионного давления, а также мониторинг сывороточного креатинина и диуреза [55]. Это может предотвратить или ограничить степень краткосрочных и долгосрочных последствий, таких как развитие хронической болезни почек или терминальной стадии почечной недостаточности с необходимостью дорогостоящих и жизненно важных вмешательств, таких как ЗПТ [6,7]. Тем не менее, диагностика ОПП в основном зависит от использования традиционных показателей, таких как сывороточный креатинин, который довольно отсрочен и часто увеличивается, когда ОПП уже присутствует [56]. Параметры анализа крови, такие как NLR, SMR и NLPR, легко рассчитать, поскольку показатели крови измеряются у большинства пациентов в отделении неотложной помощи при подозрении на инфекцию. Следовательно, эти соотношения легко применимы в отделениях неотложной помощи с низкими затратами даже у пациентов с менее тяжелыми инфекциями, которые все еще могут подвергаться риску развития ОПП.

Дополнительные материалы:Следующее доступно онлайн по адресу https://www.mdpi.com/article/10.3390/jcm11041017/s1, Рисунок S1: Распределение гематологических коэффициентов после стратификации для стадии ОПП, Таблица S1: ОР (95% ДИ) для ОПП<14 days after ED presentation, Table S2: HR's (95% CIs) for 14-day all-cause mortality. 

Вклад автора:Концептуализация, TAPdH, GO, MK и KAHK; методология, TAPdH, GO, LG и MK; формальный анализ, TAPdH, GO, LG и MK; расследование, TAPdH, GO, LG и MK; курирование данных, TAPdH и LG; письменный первоначальный проект, TAPdH и LG; написание-рецензирование и редактирование, TAPdH, GO, SH, JJO, MK и KAHK; контроль, GO, JJO, MK и KAHK. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

Финансирование:Это исследование не получило внешнего финансирования.

Заявление Институционального наблюдательного совета: Исследование было проведено в соответствии с руководящими принципами Хельсинкской декларации и одобрено Институциональным наблюдательным советом (или Комитетом по этике) UMC Utrecht (код протокола 16/594/C, дата утверждения 21 сентября 2016 г.). ).

Заявление об информированном согласии:Согласие пациента было отменено, поскольку пациенты не подвергались каким-либо действиям и не должны были менять свое поведение. Для этой исследовательской статьи были использованы неопознанные данные.

Заявление о доступности данных:Данные, представленные в этом исследовании, доступны по запросу у соответствующего автора. Данные не являются общедоступными из соображений конфиденциальности.

Конфликты интересов:Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Томас, Мэн; Блейн, К.; Дауни, А.; Девональд, MAJ; Фтух, С.; Лэнг, К.; Лачем, С.; Левингтон, А.; Милфорд, Д.В.; Остерманн, М. Определение острого повреждения почек и его использование на практике. Почки Int. 2015, 87, 62–73. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

2. Ходжа, А. Рекомендации по клинической практике KDIGO при остром повреждении почек. Нефрон Клин. Практика. 2012, 120, с179–с184. [Перекрестная ссылка]

3. Белломо, Р.; Келлум, Дж.А.; Ронко, К. Острое повреждение почек. Ланцет 2012, 380, 756–766. [Перекрестная ссылка]

4. Ламейр, Нью-Хэмпшир; Багга, А.; Круз, Д.; Де Мезенир, Дж.; Эндре, З.; Келлум, Дж.А.; Лю, К.Д.; Мехта, РЛ; Панну, Н.; Ван Бизен, В.; и др. Острое повреждение почек: растущая глобальная проблема. Ланцет 2013, 382, ​​170–179. [Перекрестная ссылка]

5. Чаллинер Р.; Ричи, JP; Фуллвуд, К.; Луннан, П.; Хатчисон, А.Дж. Частота и последствия острого повреждения почек при неотобранных экстренных госпитализациях в крупную британскую больницу неотложной помощи. БМК Нефрол. 2014, 15, 84. [CrossRef]

6. Чертов, ГМ; Бердик, Э.; Честь, М.; Бонвентре, СП; Бейтс, Д.В. Острое повреждение почек, смертность, продолжительность пребывания и затраты на госпитализированных пациентов. Дж. Ам. Соц. Нефрол. 2005, 16, 3365–3370. [Перекрестная ссылка]

7. Шах, С.; Леонард, AC; Харрисон, К.; Меганатан, К.; Кристиансон, Алабама; Такар, Сердечно-сосудистая смертность и выздоровление, связанные с почечной недостаточностью из-за острого повреждения почек. Клин. Дж. Ам. Соц. Нефрол. 2020, 15, 995–1006. [Перекрестная ссылка]

8. Питер, WLS; Хан, СС; Эббен, JP; Перейра, BJG; Коллинз, А. Дж. Хроническая болезнь почек: распределение долларов на здравоохранение. Почки Int. 2004, 66, 313–321. [Перекрестная ссылка]

9. Заржу, А.; Агарвал, А. Сепсис и острое повреждение почек. Дж. Ам. Соц. Нефрол. 2011, 22, 999–1006. [Перекрестная ссылка]

10. Муруган Р.; Караджала-Субраманьям, В.; Ли, М.; Йенде, С.; Конг, Л.; Картер, М.; Ангус, округ Колумбия; Келлум, Дж. А. Острое повреждение почек при нетяжелой пневмонии связано с усилением иммунного ответа и снижением выживаемости. Почки Int. 2010, 77, 527–535. [Перекрестная ссылка]

11. Зарбок А.; Гомес, Х.; Келлум, Дж. А. Еще раз об остром повреждении почек, вызванном сепсисом: патофизиология, профилактика и будущие методы лечения. Курс. Мнение. Крит. Уход 2014, 20, 588–595. [Перекрестная ссылка]