Как определить зрелость гемодиализной артериовенозной фистулы? Как выполнить пункцию?

В последнее время мало кто говорит о пункции свища, а в последней статье говорится только о проблеме пункции под контролем УЗИ. Если снова подумать о пункции фистулы, даже если это пункция под ультразвуковым контролем, больше внимания по-прежнему уделяется опыту пункции оператора. Раньше, когда я "учился" у старших специалистов, мне часто отвечали: "Ты ясно это знаешь?", "Не знаю, но я проколол (успешно) именно так"... можно только понять, но не выразить словами.

Нажмите на Цистанхе при заболевании почек

Вчера вечером я снова прочитал книгу. Многие детали обзора позволили решить проблемы с пункцией, возникшие в клинической практике за последние несколько лет. Некоторые проблемы по-прежнему являются «неблагоприятными явлениями» разной степени, вызванными недостаточным уровнем познания. Сегодня мы обсудим незрелость пункции после созревания артериовенозной фистулы. Добро пожаловать, чтобы оставить сообщение, чтобы принять участие в опыте чтения и обсуждении, а также поделиться опытом прокола фистулы.

1. Критерии оценки зрелой артериовенозной фистулы

Артериовенозная фистула верхней конечности предплечья является наиболее часто используемым доступом для диализа. Распространенными местами анастомозов являются свищи лучевой артерии-головной вены на запястье и плечевой артерии-головной вены на локтевом суставе. Когда сложно создать аутологичную артериовенозную фистулу, можно создать трансплантированную сосудистую фистулу. По данным первой группы частота осложнений свищей в локтевом суставе составила 71%, в лучезапястном - 62,5%; 2-летняя проходимость трансплантированных сосудистых свищей составляла 85%, а 3-летняя проходимость составляла 30%. Эти данные также напоминают пациентам со свищами и специалистам по прокалыванию, что, если многомерное обслуживание не выполняется должным образом, проходимость диализного доступа к фистуле также очень распространена, особенно показатель проходимости трансплантированных сосудистых фистул в течение более 3 лет настолько низок, что заслуживает внимания. . Стандарт зрелых свищей, вот несколько ориентировочных стандартов:

Версия рекомендаций K/DOQI 2006 г.:

◐Фистулы следует использовать в течение как минимум 1 месяца после операции, предпочтительно 6–8 недель.

◐Фистулы можно использовать только после того, как они созреют, чтобы снизить риск прокола и образования гематомы, а также обеспечить соблюдение предписанных требований к кровотоку.

◐Fistulas meet the "6 principles", that is, blood flow> 600ml/min, blood vessel diameter>0.6 см и подкожное расстояние< 0.6cm.

◐Границы кровеносных сосудов четко видны

American Dialysis Management Association (DAC) standard: ◐The fistula can tolerate 2 needles per dialysis puncture, 2-3 times or more per week, for 1 month. ◐It can meet the dialysis prescription flow and time. ◐Chinese expert consensus on vascular access for hemodialysis (2nd edition): ◐It is recommended to start puncture after 8-12 weeks, and at least 1 month in special cases. ◐If a cannula is used for puncture, it can be 2-3 weeks in advance. ◐The fistula is easy to puncture, with the lowest risk of bleeding during puncture, and can provide sufficient flow>200ml/min, which can meet the hemodialysis treatment more than 3 times a week. ◐The physical examination is good, the natural blood flow is>500 мл/мин, внутренний диаметр вены больше или равен 5 мм, а глубина от кожи составляет<6mm. ◐From this, we can see that the international standard for the maturity of the fistula has not yet been unified. In clinical practice, it is more necessary to evaluate the condition of the fistula blood vessels at least 4 weeks after the fistula operation, and conduct relevant physical and ultrasound examinations for further judgment. As for the time of first puncture, the second group of data shows that the first puncture time of fistula is within 1 month after surgery, 74% in Japan, 50% in Europe, and only 2% in the United States. The median time of first fistula puncture in Japan and Italy is 28 days, while that in the United Kingdom and the United States is 96 days and 98 days respectively.

Продолжительность созревания свища в основном зависит от очевидного расширения вен после операции по свищу и в конечном итоге определяет функцию свища, которая связана с собственными сосудистыми состояниями пациента и факторами заболевания. Для успешного лечения свищей особенно важны послеоперационные функциональные упражнения и уход. Обмен опытом между несколькими центрами, такой как упражнения по захвату мяча со стороны свища, нетермическое лечение Компом и разумное использование упражнений на наложение жгута на сосуды после операции по свищу, имеет определенное стимулирующее значение для созревания свища.

Таким образом, медицинское руководство для пациентов среднего и пожилого возраста, находящихся на гемодиализе, по послеоперационным функциональным упражнениям при фистуле является важной задачей управления медицинским образованием. Уход за фистулой начинается с предоперационного обучения и проходит на протяжении всего процесса послеоперационных упражнений и использования диализа.

2. Вопросы первичной пункции зрелых артериовенозных фистул.

Раньше, когда мы говорили о пункции фистулы, существовали различные правила и положения, и большинство людей могли запомнить их наизусть. Однако в процессе реальной эксплуатации мы всегда сталкиваемся с различными проблемами, которые необходимо анализировать и решать. Например, в первые несколько раз, когда была введена в эксплуатацию недавно построенная фистула, единый центр обнаружил, что во многих случаях «выпуклости» появлялись после введения венозной иглы. Все свищи в едином центре протыкали петлицами или веревочными лестницами. Все иглы для свищей в одном центре представляли собой проколы влажной иглой или проколы сухой иглой. В едином центре были требования к управлению квалификацией для активации вновь образованных фистул... и так далее.

Перед пункцией оценка должна включать три этапа: зрение, осязание и слух. Следует отметить, что из-за различных неопределенностей после созревания вновь созданной фистулы, фистулу, которую необходимо активировать, необходимо оценить до даты пункции, включая визуальную, осязательную и слуховую оценку, физическое обследование, ультразвуковое измерение и т. д. ., чтобы определить, что он соответствует зрелым стандартам в отношении фистулы, сформулированным единым центром, прежде чем его можно будет активировать, необходимо составить план пункции свища и подписать новое уведомление о риске прокола свища. Не рекомендуется активировать преждевременно, за исключением особых обстоятельств. Преждевременная активация может легко привести к фиброзу сосудов, стенозу просвета и сокращению срока службы. Существуют клинические случаи, когда преждевременная активация приводит к ухудшению функции фистулы, повторяющемуся недостаточному кровотоку и, в конечном итоге, фистула разрушается и требует реконструкции или отказа и повторной интубации.

1. Базовые навыки – оценка перед пункцией новой фистулы.

Не рекомендуется активировать преждевременно, за исключением особых обстоятельств. Преждевременная активация может легко привести к фиброзу сосудов, стенозу просвета и сокращению срока службы. Преждевременная активация может легко привести к ухудшению функции фистулы, повторяющемуся недостаточному кровотоку и, в конечном итоге, фистула разрушается и требует реконструкции или отказа и повторной интубации. Есть клинические случаи.

2. Время пункции – когда лучше всего делать пункцию?

В прошлой работе мы часто обращались к врачам, которые оценивали функцию свища, определяли, что свищ созрел и может быть активирован, а затем составляли план пункции и подписывали информированное согласие после физикального осмотра и ультразвукового исследования и выдавали заключение. Распоряжение врача о вскрытии свища», чтобы определить время первой пункции, независимо от того, является ли метод прокола одноигольной или двухигольной пункцией.

В книге сказано: «Если возможно, первую пункцию следует провести в недиализный день». Основная цель – исключить возможные осложнения, связанные с применением гепарина. Однако, если в диализном центре нет канюли или диализный пациент не госпитализирован, что следует делать после успешной пункции в недиализный день? Заранее проведите обычный диализ и используйте его после успешной пункции.

Однако у большинства наших пациентов первая пункция часто проводится в день диализа. В это время его назначают, насколько это возможно, на втором из трех сеансов диализа в неделю, чтобы «эффективно избежать осложнений, таких как тяжелая задержка воды и натрия или длительные биохимические нарушения с интервалом в 2 дня до минимального». ." Именно поэтому многие больницы первичного звена или группы управления доступом, которые не установили время для организации первой пункции, не заметили этого.

3. Выбор размера пункционной иглы и предварительная обработка.

Пункционная (маленькая) игла 17G выбирается для активации нового свища, что лишь в наибольшей степени сводит к минимуму стимуляцию и повреждение свища пункционной иглой. Обычно его используют для первых 10 проколов в период активации нового свища; другой - использовать иглу для канюли для фистулы, но многие области не включены в медицинскую страховку и не используются. Во время первоначального использования новой фистулы используется небольшая игла, скорость кровотока может достигать 160–250 мл/мин. Если состояние свища хорошее, иглы для свищей 16G или 15G можно заменить раньше.

В последние годы мы пропагандируем влажную пункцию иглы, при которой иглу свища предварительно обрабатывают физиологическим раствором или физиологическим раствором гепарина для выкачивания воздуха. Преимущество этого состоит в том, что это предотвращает быстрое свертывание и блокировку сухой иглы фистулы при контакте с пациентом с гиперкоагуляцией. Использование влажной пункции иглой может дать время отрегулировать иглу, если прокол затруднен. После того, как пункция сухой (пустой) иглы прошла успешно, воздух необходимо стравить кровью, что легко вызвать разбрызгивание крови, что не так толерантно при госпитальной инфекции. Кроме того, с помощью шприца с физиологическим раствором или гепарином емкостью 20 мл можно лучше оценить ситуацию с аспирацией после пункции.

Другая проблема заключается в том, что в книге говорится, что физиологический раствор следует использовать только для импульсной перфузии, в то время как в некоторых центрах есть такая же привычка, как и у нас. При отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов при первой пункции свища используют влажную иглу с физиологическим раствором гепарина. Если пункция не удалась, особенно при плавном откачивании и наличии гематомы, антикоагуляция физиологическим раствором гепарина вызовет подтекание и затруднения гемостаза, на что стоит обратить внимание.

4. Метод прокола – угол прокола иглы и направление скоса.

Здесь я снова рассматриваю это из книги. Версия руководства NKF-K/DOQI 2006 года рекомендует прокалывать под углом 25 градусов, срезом вверх, затем поворачивать иглу на 180 градусов, медленно вводить иглу срезом вниз и переворачивать иглу после достижения необходимой глубины. . ? ? Исследования показали, что прокол иглы срезом вниз может снизить частоту возникновения сосудистых осложнений свищей и продлить срок службы кровеносного сосуда в большей степени, чем прокол срезом вверх.

Кончик иглы скошен вниз, игла вводится под углом 20–25 градусов, а метод прокола осуществляется в центростремительном направлении: этот метод прокола не только совместим с сосудистой стенкой, расположенной вблизи скоса (со стороны кожи), но также имеет определенном расстоянии от нижней стенки кровеносного сосуда, что вызывает меньшее повреждение сосудистой стенки. Нижняя стенка кровеносного сосуда также богата мышцами, тканями, костями и другими подушками, поэтому кровеносный сосуд нелегко расширить, и соответственно снижается частота стенозов и окклюзий. После заживления точки прокола сосуда внутренняя стенка кровеносного сосуда становится гладкой, что нелегко вызвать агрегацию тромбоцитов и тромбоз, что снижает вероятность стеноза и окклюзии фистулы.

5. Выбор точки и направления прокола?

Точку прокола свища следует выбирать на расстоянии не менее 5 см от анастомоза. При первой пункции свища рекомендуется прокалывать только артериальный конец свища, а в качестве петли использовать центральный венозный катетер. Мой опыт работы с одним центром показывает, что артериальный конец пунктируется и кровь берется в первые 5 раз, а центральный венозный катетер используется в качестве венозного доступа для возврата крови. Если это перидиализная внутривенная фистула, стадия зрелости близка к стадии индукционного диализа, и необходимо выполнить две проколы иглой, расстояние между двумя иглами должно быть больше 8 см, чтобы сохранить эффективную длину кровеносного сосуда для спасения и дополнение иглы.

Значение метода прокола одной иглой заключается в том, чтобы избежать давления на две точки прокола свищевой артерии и вены, что приведет к резкому увеличению внутрисосудистого давления между двумя точками прокола, что приведет к разрыву вновь созданной свищной крови. сосуды, подкожная гематома и раннее разрушение свища, что более способствует защите свища и продлению жизни. Это также связано со способом удаления иглы вновь созданного свища.

Конец артерии пунктируется центростремительно, а маленький клапан, образованный точкой прокола на стенке кровеносного сосуда фистулы, соответствует направлению кровотока. Когда игла удаляется в конце каждого диализа, поток крови автоматически анастомозирует небольшой клапан с кровеносным сосудом, который легко сжать, остановить кровотечение и уменьшить образование подкожной гематомы. Этот метод пункции позволяет эффективно уменьшить возникновение осложнений свищей и уменьшить боль пациентов. Им также проще управлять, а угол введения иглы легко освоить. Высока вероятность успеха одноразовых пункций, что повышает эффективность работы медицинских сестер.

Метод центробежной пункции заключается в проколе кровеносных сосудов вблизи фистулы в направлении, противоположном току крови. Кровоток оказывает ударное воздействие, что легко может привести к местному расширению сосудов свища между местом пункции и свищом и с большей вероятностью образует аневризму. В аневризме легко формируется тромбоз, вызывающий снижение кровотока или окклюзию сосудов. Осложнения сосудистого доступа, такие как аневризмы, сосудистая эмболия и сосудистая окклюзия, напрямую влияют на эффект диализа. Кроме того, если центробежная пункция конца артерии не удалась, центробежную пункцию используют, чтобы избежать прокола опухшей части, которая имеет больше места для спасательных и дополнительных игл.

В некоторых исследованиях использовался метод чередования центробежных и центробежных проколов, чтобы обеспечить равномерное расширение всего проколотого кровеносного сосуда, уменьшить сосудистую рециркуляцию, эффективно уменьшить осложнения свищей, не повлиять на эффект диализа и избежать явления кровотечения из ушка иглы из-за направленный прокол. Однако в клинической практике метод пункции следует выбирать в зависимости от состояния сосудов пациента, так же, как прокол веревочной лестницы и прокол петлицы. Если его правильно использовать, чтобы помочь пациентам дольше сохранять беспрепятственную жизнь, это лучший метод.

6. Только практика может дать вам право говорить

Что касается других вопросов, упомянутых в предыдущей статье, то необходимо обратить внимание на степень сотрудничества больных с вновь образовавшимися свищами при первой пункции. Во время пункции необходимо обеспечить обучение и руководство. Большинство людей не могут избежать непроизвольной активности верхних конечностей во время глубокого и поверхностного сна, что может легко вызвать пункционную гематому. Необходимо с информированного согласия удержать конечности на стороне прокола. Что касается проблемы компрессии и гемостаза после удаления иглы, то ранее подчеркивались преимущества определенного метода пункции. При первых нескольких извлечениях иглы в период активации вновь образовавшихся свищей рекомендуется использовать «метод давления пальца» для компрессии и гемостаза. Кроме того, он предназначен для информирования пациентов о времени сжатия гемостаза, а также о мерах неотложной помощи и спасения при кровотечениях и болях при свищах.

В долгосрочной клинической сестринской работе следует проводить работу с учетом научно обоснованного сестринского дела и разрабатывать новые технологии. Только постоянное изучение и совершенствование практики и поиск метода, подходящего для управления одноцентровым сосудистым доступом, являются лучшими. Как мы теперь знаем, во всех центрах во многих центрах при свищах используют петличную пункцию, и уровень сопутствующего инфицирования невелик. Частота осложнений после свища сопоставима с таковой при проколе веревочной лестницы.

Как цистанхе лечит заболевание почек?

Цистанхе— это традиционное китайское растительное лекарственное средство, которое веками использовалось для лечения различных заболеваний, в том числепочкаболезнь. Его получают из высушенных стеблейЦистанхепустыня, растение, произрастающее в пустынях Китая и Монголии. Основными активными компонентами цистанхе являются фенилэтаноидные гликозиды,эхинакозид, иактеозид, которые, как было установлено, оказывают благотворное влияние напочказдоровье.

Заболевание почек, также известное как заболевание почек, относится к состоянию, при котором почки не функционируют должным образом. Это может привести к накоплению отходов и токсинов в организме, что приводит к различным симптомам и осложнениям. Цистанхе может помочь в лечении заболеваний почек посредством нескольких механизмов.

Во-первых, было обнаружено, что цистанхе обладает мочегонными свойствами, что означает, что она может увеличить выработку мочи и помочь выводить отходы из организма. Это может помочь снизить нагрузку на почки и предотвратить накопление токсинов. Способствуя диурезу, цистанхе может также помочь снизить высокое кровяное давление, частое осложнение заболеваний почек.

Кроме того, было показано, что цистанхе обладает антиоксидантным действием. Окислительный стресс, вызванный дисбалансом между выработкой свободных радикалов и антиоксидантной защитой организма, играет ключевую роль в прогрессировании заболевания почек. Они помогают нейтрализовать свободные радикалы и уменьшить окислительный стресс, тем самым защищая почки от повреждения. Фенилэтаноидные гликозиды, обнаруженные в цистанхе, особенно эффективны в удалении свободных радикалов и ингибировании перекисного окисления липидов.

Кроме того, было обнаружено, что цистанхе оказывает противовоспалительное действие. Воспаление является еще одним ключевым фактором в развитии и прогрессировании заболевания почек. Противовоспалительные свойства цистанхе помогают снизить выработку провоспалительных цитокинов и ингибировать активацию обязательных путей воспаления, тем самым облегчая воспаление в почках.

Кроме того, было показано, что цистанхе обладает иммуномодулирующим действием. При заболевании почек иммунная система может быть нарушена, что приводит к чрезмерному воспалению и повреждению тканей. Цистанхе помогает регулировать иммунный ответ, модулируя выработку и активность иммунных клеток, таких как Т-клетки и макрофаги. Эта иммунная регуляция помогает уменьшить воспаление и предотвратить дальнейшее повреждение почек.

Более того, было обнаружено, что цистанхе улучшает функцию почек, способствуя регенерации клеток почечных трубок. Эпителиальные клетки почечных канальцев играют решающую роль в фильтрации и реабсорбции продуктов жизнедеятельности и электролитов. При заболевании почек эти клетки могут быть повреждены, что приводит к нарушению функции почек. Способность цистанхе способствовать регенерации этих клеток помогает восстановить правильную функцию почек и улучшить общее состояние почек.

Помимо прямого воздействия на почки, было обнаружено, что цистанхе оказывает благотворное влияние на другие органы и системы организма. Такой целостный подход к здоровью особенно важен при заболевании почек, поскольку это заболевание часто поражает несколько органов и систем. Было доказано, что че оказывает защитное действие на печень, сердце и кровеносные сосуды, которые обычно страдают от заболеваний почек. Способствуя здоровью этих органов, цистанхе помогает улучшить общую функцию почек и предотвратить дальнейшие осложнения.

В заключение отметим, что цистанхе — это традиционное китайское растительное лекарственное средство, которое веками использовалось для лечения заболеваний почек. Его активные компоненты обладают мочегонным, антиоксидантным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и регенеративным действием, что способствует улучшению функции почек и защите почек от дальнейшего повреждения. , цистанхе благотворно влияет на другие органы и системы, что делает его целостным подходом к лечению заболеваний почек.