Как установить рецепт гемофильтрационного диализа? Сводка опыта здесь!

Долгосрочный прогноз у гемодиализных больных всегда был важным вопросом для врачей и пациентов. Несмотря на то, что выживаемость пациентов, находящихся на гемодиализе, увеличивается, 5-годовая выживаемость по-прежнему составляет всего 41,8 процента, и есть еще много возможностей для улучшения. Среди них сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти диализных пациентов, на которые приходится более 50 процентов, за ними следуют инфекции с 11 процентами.

Нажмите, чтобы узнать о преимуществах и побочных эффектах цистанхе при заболеваниях почек

Среди различных попыток улучшить долгосрочный прогноз пациентов на гемодиализе, высокообъемная гемодиафильтрация и высокопоточный диализ постепенно стали отличными вариантами, но эти варианты всегда были белым лунным светом в сердцах многих диализных пациентов — предметом зависти их улучшение, вызванное преимуществами, но также беспокоит плохая переносимость, вызванная его осложнениями. При разумном назначении гемодиафильтрация (ГДФ) все еще может играть прекрасную роль.

Что такое гемодиафильтрация?

В целом преимущество ГДФ перед простым гемодиализом (ГД) заключается в удалении средне- и крупномолекулярных токсинов. Что касается среднемолекулярных токсинов, многие из них могут ускорять прогрессирование атеросклеротического заболевания сердца.

В частности, ГД в основном завершает процесс диализа через диффузионный режим, в то время как ГДФ на этой основе оказывает конвективное действие, что является основой для его лучшего выведения средне- и крупномолекулярных токсинов.

Благодаря этому преимуществу количество онлайн-пациентов HDF в мире или в Азиатско-Тихоокеанском регионе быстро растет, при этом темпы роста достигают 19 процентов и 26 процентов соответственно с 2009 по 2017 год, а доля пациентов HDF в моей стране к национальным гемодиализным больным также достигло 10 процентов [1]. Взяв в качестве примера данные из отчета об обследовании пациентов на гемодиализе в Шанхае с 2007 по 2014 год, доля пациентов с ГДФ увеличилась с 7 процентов до 52 процентов, и большинство из них получали лечение один раз в неделю.

Действительно ли HDF, который становится все более и более популярным, так хорош?

Каковы преимущества высокообъемного гемофильтрационного диализа?

Еще в 2007 г. в Европейском руководстве по передовой практике очистки крови (EBPG) рекомендовалось, чтобы онлайн-ГДФ могла в полной мере использовать проницаемость высокопроницаемых диализных мембран, а конвекционный поток должен быть максимально увеличен при условии обеспечения безопасность[3]. Однако в последние годы выводы ряда рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по ГД и ГДФ всегда подвергались критике друг друга.

Это не означает, что ГДФ не имеет преимуществ по сравнению с ГД: исследование CONTRAST не только показало, что уровень 2-микроглобулина в группе онлайн-ГДФ был значительно ниже, чем в группе низкопотоковой ГД, но также значительно снизил риск смерти при скорость потока превысила 21,95 л, и уровень смертности можно было бы улучшить. 38% [4]; турецкое исследование показало, что смертность от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний может быть снижена, если конвективный поток превышает 17,4 л[5]; исследование ESHOL показало, что выживаемость пациентов в группе ГДФ была выше, чем в группе ГД, а смертность от всех причин снижалась, когда конвективный поток составлял 21,7 л. , сердечно-сосудистая и инфекционная смертность снижается на 30%, 35% и 55% соответственно, а частота гипотензии, связанной с диализом, может быть снижена на 28% [6].

Поэтому ГДФ с высоким конвективным потоком действительно превосходит по эффективности. После всестороннего анализа данных трех основных РКИ было обнаружено, что когда конвективный поток превышает 23 л, значительно снижается как смертность от всех причин, так и смертность, связанная с сердечно-сосудистыми заболеваниями[7]. Хотя преимущества ГДФ столь очевидны, многие пациенты все же отговаривают себя различными осложнениями или непереносимостью, когда начинают лечение ГДФ в самом начале. Как успешно завершить каждую процедуру ГДФ?

Каковы общие факторы, влияющие на HDF?

Есть много факторов, влияющих на лечение ГБФ, которые можно условно разделить на четыре аспекта с точки зрения медицинской практики в моей стране:

Со стороны пациента: состояние сосудов (стабильный и удобный сосудистый доступ), гемодинамика, гемореологические факторы (гемоглобин, гематокрит и др. не повышают вязкость крови), скорость ультрафильтрации сердечно-сосудистой системы и др.;

Со стороны медицинского обслуживания: настройка кровотока, эффективность гемодиализного фильтра, схема антикоагулянтной терапии, время лечения и т. д.;

Со стороны оборудования: взаимодействие между кровью и фильтром, скорость потока диализата, ультрафильтрационное трансмембранное давление и режим настройки (ручной/автоматический), качество замещающей жидкости, диализатор, диализный аппарат и т. д.;

Социальная сторона: полис возмещения расходов на медицинское страхование и др.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600 мл/мин, а у больного не было осложнений, повышающих вязкость крови, таких как высокий гематокрит, криоглобулинемия и гемофилия.

Перед этим гемодиализное оборудование и расходные материалы также должны соответствовать определенным условиям (рис. 4), среди которых: отличное качество заместительной жидкости способствует уменьшению воспалительных реакций и повышению терапевтического эффекта ГДФ высокой емкости; диализная мембрана с высокой пропускной способностью помогла выдержать более высокое трансмембранное давление для улучшения фракции фильтрации; автоматизированное управление системой будет полезно для достижения стабильной обработки ГДФ с высоким расходом.

На практике режимы лечения ГДФ можно разделить на замещение до разбавления, замещение после разведения, смешанное разведение и промежуточное разведение в соответствии с методом замены. В настоящее время нет доступных данных для сравнения эффективности различных методов эндопротезирования с точки зрения преимуществ лечения, а влияние часто используемых протезов передних и задних зубов на прогноз еще предстоит изучить.

Что касается целевого расхода при лечении ГДФ, то зарубежные исследования показали, что улучшение относительной выживаемости онлайн-пациентов ГДФ зависит от потока: после того, как недельный расход достигает 56,8 л, относительная выживаемость пациентов увеличивается линейно с увеличением скорость потока, а когда скорость потока достигает 56,8 л, относительная выживаемость увеличивается линейно со скоростью потока. После достижения 75 л польза для выживания минимальна, что позволяет предположить отсутствие дополнительных преимуществ для ГДФ с чрезвычайно высокой скоростью потока. Таким образом, рекомендуемая целевая скорость потока при лечении в этом исследовании составляет 56,8-75.0л/нед[8].

В некоторых исследованиях изучалось прерывистое пополнение HDF (I-HDF), то есть сверхчистый диализат периодически возвращается в кровь во время процесса HDF, обычно 200 мл диализата на инфузию, интервал инфузии составляет 30 минут, а скорость инфузии составляет 150 мл. /мин. Этот процесс не включает предварительное или поствытеснение, а конвективный поток намного ниже, чем у онлайн ГДФ. Время каждой обработки составляет 4–5 часов, а общий конвективный поток I-HDF составляет всего 1,4-1,8 л. Это исследование показало, что I-HDF может в определенной степени улучшать гемодинамику пациентов, повышать клиренс растворенных веществ со средними и большими молекулами, улучшать восполнение плазмы и экономить замещающую жидкость [9]. Однако такого рода исследования идут вразрез с нынешним господствующим стремлением к высокому конвективному потоку, и его преимущества все еще нуждаются в дальнейшем подтверждении.

Кроме того, последнее исследование в моей стране началось с частоты лечения и показало, что высокопоточная ГД (HFHD) в сочетании с HDF один раз в неделю может значительно улучшить краткосрочное качество жизни гемодиализных пациентов, улучшить состояние питания, снизить время госпитализации и количество госпитализаций, а также снизить эритропоэз. Снизить смертность [10].

Подвести итог

В целом ключевыми моментами назначения ГДФ являются не что иное, как скорость потока, скорость кровотока, режим заместительной терапии, гемофильтр и скорость потока заместительной жидкости. Среди них оптимальный конвективный поток для улучшения прогноза пациентов может быть достигнут только тогда, когда конвективный поток достигает не менее 20 процентов от общего объема крови, обрабатываемого при каждом лечении, а верхний предел скорости ультрафильтрации в кровотоке составляет 25 процента -30 процента кровотока [11 -12].

Однако, несмотря на то, что многие исследования подтвердили, что смертность от всех причин при онлайн-ГДФ значительно ниже, чем при ГД, особенно потому, что преимущества онлайн-ГДФ после замены более очевидны, научных данных о переднем эндопротезировании все еще относительно мало. Таким образом, выбор наилучшего режима лечения ГДФ все еще нуждается в постоянном изучении в направлениях заместительного режима, объема замещающей жидкости, времени лечения и оценки эффекта лечения.

для получения дополнительной информации:ali.ma@wecistanche.com