Гипокалиемия при сахарном диабете Ⅲ

3. Симптомы, обследование и диагностика гипокалиемии.

Поскольку ион К+ играет большую роль в физиологии различных тканей, органов и систем, его дефицит может привести к изменениюсердечно-сосудистая деятельность, скелетные мышцы,почки, и даже в выпуске и влиянииопределенные гормоны[10]. Прямая корреляция между уровнями K+ ипоявление признаков и симптомовне является линейным и зависит от внутренних факторов и клинического статуса каждого человека, выделяя пациентов с диабетом, у которых он может варьироваться в зависимости как от уровней K +, так и от наличия других ранее существовавших сопутствующих заболеваний. Тем не менее, легкая гипокалиемия часто может протекать бессимптомно [40]. Хотя у некоторых людей хроническая или персистирующая гипокалиемия может протекать бессимптомно, у пациентов с СД это состояние может усугубляться диареей или рвотой, которые могут возникнуть во время острых осложнений СД. Никтурия и полиурия также могут обостряться, особенно у лиц, предрасположенных к стойкой гипокалиемии, как при синдромах Бартера и Гительмана. Полиурия, вызванная гипокалиемией, связана с нарушением действия вазопрессина в собирательных трубочках. Кроме того, лечение инсулином также может способствовать сдвигу K+ в клетки. Следовательно, гипокалиемия может иметь худшие последствия у пациентов с диабетом, что подвергает этих людей большему риску хронической гипокалиемии. В этой группе пациентовсердечно-сосудистые заболеваниявстречаются чаще, что делает их более уязвимыми длясердечные аритмии,истощение жидкости, иухудшение нейропатииот мышечной слабости [41,42]. Следует отметить, что KATP-каналы могут не функционировать должным образом при СД, поскольку их экспрессия снижается в клетках миокарда и гладкомышечных клетках аорты, что приводит к нарушению функции сердца и сосудов [43]. Следовательно, гипокалиемия может влиять на мембранный потенциал и вызывать снижение реакции на стрессовые состояния, такие как гипоксия иокислительный стресс. Важно, какгипокалиемияможет привести кгипергликемияиз-занарушение секреции инсулинаипериферическая утилизация глюкозывозникает порочный круг, когда гипокалиемия ухудшает контроль уровня глюкозы и наоборот.

.

НОВАЯ ТРАВЯНАЯ ФОРМУЛА ДЛЯ ГИПОКАЛЕМИЯ

3.1. Сердечно-сосудистые эффекты

The main cardiovascular changes caused by hypokalemia are cardiac arrhythmias [10]. Low K+ concentration increases cardiac muscle excitability and delays its repolarization, which can induce both atrial and ventricular arrhythmias [44]. The most commonly observed ECG changes are shown in Figure 2, which include T wave flattening, ST-T segment depression, an extension of the QT interval [44], the presence of U waves, and multiple ventricular extrasystoles, which can be seen in up to 20% of patients with severe hypokalemia (>2,6 ммоль/л) [_bookmark3138]. Наибольшему риску развития опасных для жизни аритмий подвергаются пациенты пожилого возраста или пациенты с ишемической болезнью сердца. Пациенты с гипертонической болезнью, принимающие гидрохлоротиазид, по-видимому, имеют более высокий риск внезапной смерти [10]. Основными серьезными аритмиями, вызванными гипокалиемией, являются фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия и трепетание-мерцание-мерцание.

Рисунок 2. Рисунок ЭКГ, показывающий основные изменения при гипокалиемии: удлинение интервала QT, уплощение зубца Т с депрессией ST-T и зубцы U.

3.2. Мышечные эффекты

В отличие от сердечной мускулатуры, гипокалиемия может вызывать гиперполяризацию скелетных мышц, нарушая их способность к деполяризации и сокращению. Кроме того, обезвоживание (например, при диабетическом кетоацидозе) может снизить кровоснабжение мышц и вызвать рабдомиолиз. В совокупности эти процессы могут привести к мышечной слабости и усталости. В тяжелых случаях гипокалиемия может вызвать слабость дыхательных мышц и даже привести к респираторному ацидозу [44]. 3.3. Эффекты на почки Наиболее частым почечным осложнением гипокалиемии является метаболический алкалоз, который может возникать по нескольким путям: Низкая концентрация K+ в сыворотке способствует секреции H+ через насос H+ -K+ -АТФазы в собирательных трубочках. Кроме того, он стимулирует абсорбцию HCO3- в проксимальных канальцах, синтез NH4+ и снижение секреции цитрата с мочой. Другим следствием гипокалиемии в почках является нарушение концентрационной способности мочи, по-видимому, за счет дефектной активации фермента аденилатциклазы в канальцевых клетках дистального отдела нефрона, препятствующего активности антидиуретического гормона. Кроме того, потребление жидкости стимулируется за счет повышения уровня ангиотензина II в ЦНС. Этот нефрогенный несахарный диабет, вызванный гипокалиемией, может привести к полиурии с потерей до 3 л воды в день. Гипокалиемия, связанная с гиперальдостеронизмом, также может привести к кистозной болезни почек, исходящей из эпителия собирательных трубочек [10]. 3.4. Гормональные эффекты У больных диабетом большое значение имеет влияние низкой концентрации К+ на инсулин. Гипокалиемия приводит как к снижению высвобождения инсулина поджелудочной железой, так и к снижению его активности в клетках-мишенях. Сочетание этих эффектов может ухудшить гипергликемию и контроль диабета [44], оказывая разрушительное воздействие на людей в состояниях DKA или HHS.

3.5. Диагностика гипокалиемии

При наличии вышеуказанных признаков и симптомов и после выявления К+ в сыворотке крови < 3 ммоль/л важно провести последовательный анализ возможных причин и механизмов гипокалиемии. Первым шагом является оценка возможных потерь K+ через почки, дифференцируя их от возможных потерь через желудочно-кишечный тракт. Некоторые измерения могут использоваться для определения того, имеют ли причины почечное или внепочечное происхождение, например, транстубулярный градиент калия (ТТКГ), фракция экскреции калия с мочой или значение калия, полученное в изолированном образце мочи, которое можно нормализовать с помощью креатинин (соотношение K/Cr) [45]. Важно иметь в виду, что каждое из этих измерений имеет свои ограничения, например, не очень чувствительно к потерям из-за активности минералокортикоидов. Кроме того, поскольку это фиксированные значения, на них могут влиять другие переменные, такие как объем и потребление электролитов, поток мочи и СКФ. Кроме того, TTKG более чувствителен в обнаружении неадекватной секреции K+ при гиперкалиемии [44].

3.5.1. Фракционная экскреция калия (ФЭК)

Если измерение креатинина в моче недоступно, часто можно использовать только UK в случайном образце мочи, чтобы дифференцировать почечные и экстраренальные причины гипокалиемии: UK > 20 мэкв/л предполагает почечную этиологию, тогда как UK < 20 мэкв /L предполагает экстраренальную этиологию.

3.5.2. Транстубулярный градиент калия (TTKG)

Транстубулярный градиент калия оценивает градиент калия между мочой и кровью в дистальном отделе нефрона. TTKG — это показатель чистой секреции K+ дистальными отделами нефрона после поправки на изменения осмоляльности мочи. У нормального человека при нормальных обстоятельствах ТТКГ составляет от 6 до 12.

Великобритания: Калий в моче; UOsm: осмоляльность мочи; POsm: осмоляльность плазмы; ПК: плазменный калий; UCr: Мочевой креатинин.

В условиях гипокалиемии высокий уровень ТТКГ предполагает чрезмерную почечную потерю К+, тогда как гипокалиемия с низким уровнем ТТКГ предполагает экстраренальную этиологию. Термин Uosm/Posm включен для поправки на рост в Великобритании, который обусловлен исключительно забором воды и концентрацией мочи. Несколько факторов ограничивают полезность FEK и TTKG при дифференциальной диагностике расстройств K+, поэтому FEK и TTKG увеличиваются при увеличении потребления K+ и уменьшаются при уменьшении потребления K+. У пациентов с нарушением функции почек наблюдается адаптивное увеличение экскреции К+ на функционирующий нефрон, соответственно могут возрастать ФЭК и ТТКГ. На рисунке 3 представлена ​​блок-схема этиологической диагностики гипокалиемии.

Рисунок 3. Блок-схема диагностики гипокалиемии. Великобритания: Мочевой калий; ТТКГ: транстубулярный градиент калия; UCr: мочевой креатинин; АД: кровяное давление; ДКА: диабетический кетоацидоз; PAldosterone: плазменный альдостерон; PRA: активность плазматического ренина; RTA: почечный канальцевый ацидоз; UCl-: мочевой хлорид.

3.6. Лечение гипокалиемии

Для оптимального лечения гипокалиемии необходимо, чтобы ее основные причины были идентифицированы и ассоциированные нарушения были устранены. Необходимо прекратить значительные потери калия, например, вследствие рвоты, диареи или чрезмерного диуреза. В большинстве случаев нарушения К+ сопровождаются нарушениями кислотно-основного состояния, поэтому необходимо постоянно контролировать кислотно-основное состояние [44]. При наличии метаболического ацидоза, например, вследствие диабетического кетоацидоза или тубулярного ацидоза I типа, перед введением бикарбоната следует провести коррекцию гипокалиемии. Перед началом заместительной терапии К+ гипомагниемию, если она имеется, следует немедленно корректировать внутривенным введением сульфата магния, поскольку дефицит Mg2+ может препятствовать коррекции гипокалиемии [40]. Следующим шагом является введение К+, которое может осуществляться перорально (в форме жидкости или таблеток) или внутривенно (наиболее часто используется раствор KCl).

Количество калия, которое следует ввести, зависит от общего дефицита К+, который можно рассчитать на основе концентрации калия в сыворотке крови. Обычно используемое уравнение:

Kde f it: Дефицит калия в сыворотке (в ммоль); Предел Кловера* : Нижний предел калия в сыворотке крови при нормальных условиях; Kmeasured: измеренная концентрация калия в сыворотке; Вес (кг): Вес тела (в килограммах). * Нижняя граница нормы калия колеблется от 3,0 до 3,5 ммоль/л. Без какого-либо стимула для трансклеточных сдвигов снижение концентрации К+ на 0,1 ммоль/л в среднем соответствует общему дефициту в организме примерно на 35 ммоль.

Если предпочтительным путем замещения является внутривенное введение калия, скорость введения калия не должна превышать 20 ммоль/ч (повышает сывороточный К+ примерно на 0,25 ммоль/л), во избежание возникновения гиперкалиемии, а также в случаях сопутствующего при периодической параличной гипокалиемии эта скорость не должна превышать 10 ммоль/ч вследствие спонтанного улучшения этих состояний [44].

If faster replacement is required, 20 or 40 mmol/h can be given via a central venous catheter due to the risk of phlebitis if a peripheral vein is cannulated for this purpose. Importantly, continuous ECG monitoring should be used under these circumstances. In DKA and HHS, serum K+ can be normal or elevated on admission despite total body K+ depletion, which is more severe in HHS compared to DKA (Table 1) [13,36]. Osmotic-induced intracellular dehydration results in K+ efflux from the cells. Since insulin causes a shift of K+ into the cell, via an indirect effect on Na+ -K+ ATPase, one should correct the K+ level to >3.3 mEq/L before starting insulin therapy. In that case, insulin must be held. If K+ is between 3.3 and 5.3 mEq/L, 20–30 mEq of K+ should be given in each liter of intravenous fluid to keep serum K+ between 4 to 5 mEq/L [37]. Potassium should be monitored if >5,3 мэкв/л. Уровень магния следует контролировать и при необходимости вводить внутривенно, поскольку этот подход важен для предотвращения почечной потери К+ при обострении гипокалиемии. Рутинное введение фосфатов не рекомендуется. Тем не менее, осторожное замещение фосфатов можно рассматривать у пациентов с очень низкими уровнями (<1 mEq/L) due to the risk of cardiac dysfunction or respiratory distress [46].

В условиях ДКА основные рекомендации по заместительной терапии K+ подчеркивают важность анализа газов крови и функции почек для профилирования заместительной терапии [47–50]. Рекомендуется первоначальная реабилитация солевым раствором до тех пор, пока уровень К+ в сыворотке не нормализуется. От введения инсулина следует отказаться, если уровень К+ в крови ниже 3,3 ммоль/л, чтобы избежать инсулининдуцированной гипокалиемии [46].

Существует четыре основных типа калийсодержащих препаратов: хлорид калия (KCl), бикарбонат калия, цитрат калия и фосфат калия. Раствор фосфата калия особенно полезен при сопутствующей гипофосфатемии, а растворы цитрата или бикарбоната — при установленном ацидозе [40]. Однако в большинстве ситуаций предпочтительным раствором является хлорид калия. Побочным эффектом перорального приема таблеток KCl (обычно содержащих 8 ммоль К+) является раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что может даже привести к изъязвлениям или кровотечениям. По этой причине прием таблеток должен сопровождаться большим объемом жидкости. Использование калийсберегающих диуретиков во время заместительной терапии К+ может облегчить возникновение гиперкалиемии, особенно у больных сахарным диабетом со сниженной СКФ, применяющих нестероидные противовоспалительные препараты, иАПФ или БРА [44]. Интересным подходом к пациентам с диабетом, склонным к гипокалиемии, является поощрение потребления продуктов, богатых калием, таких как бананы, помидоры, чечевица, орехи, мясо рыбы и т. д., всегда учитывая гликемическую нагрузку каждого продукта.

4. Выводы

показано, и следует обратить внимание на потребление K+.

Финансирование: Данная работа была поддержана грантами FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo/São Paulo Research Foundation; No. 2021/02216-7) и EFSD (Европейский фонд по изучению диабета)/Sanofi. Рангелу, Э.БР

Ссылки

1. Саиди, П.; Салпеа, П.; Каруранга, С.; Петерсон, И.; Маланда, Б.; Грегг, EW; Анвин, Н.; Уайлд, Ш.; Уильямс, Р. Смертность от диабета у взрослых в возрасте 20–79 лет, оценки на 2019 год: результаты Атласа диабета Международной диабетической федерации, 9-е издание. Диабет Рез. Клин. Практика. 2020, 162, 108086. [CrossRef] [PubMed]

2. Коллинз, А.Дж.; Питт, Б.; Ривен, Н.; Функ, С.; МакГоги, К.; Уилсон, Д.; Бушинский Д.А. Связь сывороточного калия со смертностью от всех причин у больных с сердечной недостаточностью и без нее, хронической болезнью почек и/или сахарным диабетом. Являюсь. Дж. Нефрол. 2017, 46, 213–221. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

3. Хименес-Марреро, С.; Кайнцос-Ачирика, М.; Монтерде, Д.; Гарсиа-Эролес, Л.; Энхуанес, К.; Юн, С.; Гарай, А.; Молинер, П.; Алькоберро, Л.; Корбелла, X.; и др. Реальная эпидемиология нарушений калия среди хронических сердечно-сосудистых, метаболических и почечных заболеваний: популяционный анализ. Клин. Эпидемиол. 2020, 12, 941–952. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

4. Дженнари Ф.Дж. Гипокалиемия. Н. англ. Дж. Мед. 1998, 339, 451–458. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

5. Чаттерджи, Р.; Коланджело, Луизиана; Да, ХК; Андерсон, Калифорния; Давиглус, МЛ; Лю, К.; Бранкати, Флорида. Потребление калия и риск возникновения сахарного диабета 2 типа: исследование развития риска коронарных артерий у молодых людей (CARDIA). Диабетология 2012, 55, 1295–1303. [CrossRef] 6. Чаттерджи, Р.; Ага, Х.-К.; Шафи, Т.; Селвин, Э.; Андерсен, К.; Панков, Дж.С.; Миллер, Э.; Бранкати, Ф. Сывороточный и диетический калий и риск возникновения сахарного диабета 2 типа: исследование риска атеросклероза в сообществах (ARIC). Арх. Стажер. Мед. 2010, 170, 1745–1751. [Перекрестная ссылка]

7. Зиллих, А.Дж.; Гарг, Дж.; Басу, С.; Бакрис, Г.Л.; Картер, Б.Л. Тиазидные диуретики, калий и развитие диабета: количественный обзор. Гипертония 2006, 48, 219–224. [Перекрестная ссылка]

8. Смит, С.М.; Андерсон, SD; Вэнь, С.; Гонг, Ю.; Тернер, ST; Купер-Дехофф, РМ; Шварц, Г.Л.; Бейли, К.; Чепмен, А.; Холл, КЛ; и др. Отсутствие корреляции между гипергликемией, вызванной тиазидами, и гипокалиемией: анализ подгрупп результатов исследования фармакогеномной оценки антигипертензивного ответа (PEAR). Фармакотерапия 2009, 29, 1157–1165. [Перекрестная ссылка]

9. Глойн, Ал.; Пирсон, Э.; Антклифф, Дж. Ф.; Прокс, П.; Брюининг, Дж.Дж.; Слингерленд, AS; Ховард, Н.; Шринивасан, С.; Сильва, JMCL; Мольнес, Дж.; и др. Активация мутаций в гене, кодирующем АТФ-чувствительную субъединицу калиевого канала Kir6.2, и постоянный неонатальный диабет. Н. англ. Дж. Мед. 2014, 350, 1838–1849. [Перекрестная ссылка]

10. Вайнер, И.Д.; Винго, К.С. Гипокалиемия-последствия, причины и коррекция. Дж. Ам. Соц. Нефрол. 1997, 8, 1179–1188. [Перекрестная ссылка]

11. Виера, Эй Джей; Вук, Н. Калийные расстройства: гипокалиемия и гиперкалиемия. Являюсь. Фам. Врач 2015, 92, 487–495. [ПабМед]

12. Ислам, РБ; Озтюрк, Б.; Панцер, С.; Цинь, Х.; Дука, Ф.; Биндер, К.; Реттл, Р.; Дакс, ТМ; Аласти, Ф.; Вила, Г.; и др. Низкий уровень калия в сыворотке и диабет. Неблагоприятное сочетание у пациентов с сердечной недостаточностью и сохранной фракцией выброса. Межд. Дж. Кардиол. 2020, 317, 121–127. [Перекрестная ссылка] [PubMed]