Влияние пандемии COVID-19 на сообщество почек: извлеченные уроки и направления на будущее

Аннотация|Пандемия коронавирусного заболевания 2019 года (COVID-19) непропорционально сильно затронула пациентов сболезнь почек, вызывая серьезные проблемы в лечении заболеваний,исследование почеки обучение стажеров. Для пациентов,повышенный риск зараженияитяжесть заболевания, часто осложняющийсяострое повреждение почек, способствовали высокой смертности. Клиницисты столкнулись с высокими клиническими требованиями, нехваткой ресурсов и новыми этическими дилеммами при оказании помощи пациентам. В этом обзоре мы рассмотрим влияниеКОВИД-19навесь спектр ухода за почками,включаяострое повреждение почек, хроническая болезнь почек, диализ и трансплантация, обучение стажеров, неравенство в здравоохранении, изменения в политике здравоохранения, моральные страдания и точка зрения пациента. Основываясь на текущих данных, мы предоставляем основу для ведения и поддержки пациентов сболезнь почек,стратегии смягчения инфекции, распределение ресурсов и системы поддержки длянефрология.

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПРИОБРЕСТИ ЦИСТАНШУ ДЛЯ ПРОТИВ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК ВО ВРЕМЯ КОВИДА-19

Пандемия коронавирусного заболевания 2019 года (COVID-19) повлияла на сообщество почек на нескольких уровнях. Острое повреждение почек (ОПП) является частым последствием госпитализации с COVID-19 и предвещает высокую смертность1. Более того, уровень тяжелого течения COVID-19 был высоким у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), включая пациентов, находящихся на диализе, и реципиентов трансплантата почки1–3. На протяжении всей пандемии возник ряд дилемм, которые способствовали плохим результатам у пациентов с заболеваниями почек. К ним относятся решения, касающиеся оказания безопасной клинической помощи, сортировки заместительной почечной терапии (ЗТП), безопасности доноров и реципиентов при трансплантации почки, лечения COVID-19 у пациентов с заболеванием почек, модуляции иммуносупрессии при иммуноопосредованных заболеваниях. болезни почек и реципиенты трансплантатов, а также лучшие способы защиты пациентов и поставщиков медицинских услуг. Однако, несмотря на высокий риск, пациенты с заболеванием почек были исключены из терапевтических клинических исследований COVID-19, в основном из-за более высокого риска смертности и опасений, что ХБП может изменить профиль безопасности лекарств. Таким образом, отсутствие заранее определенного анализа подгрупп привело к применению новых методов лечения к этой группе населения с низким уровнем доказательности. Дополнительные проблемы в уходе за пациентами, с которыми сталкиваются нефрологи, включают нехватку медсестер и проблемы с цепочкой поставок. Более того, пандемия подняла этически сложные вопросы о распределении скудных ресурсов здравоохранения. Наконец, это оказало значительное влияние на обучение стажеров и на эмоциональное благополучие нефрологического персонала и пациентов4,5.

В этом обзоре мы обсуждаем проблемы, с которыми пришлось столкнуться при лечении пациентов с разными заболеваниями почек во время пандемии COVID-19. Описаны стратегии, которые были приняты для решения этих проблем, инновации в оказании помощи пациентам и пропагандистские усилия. Далее мы обсуждаем глобальное неравенство в предоставлении медицинской помощи и подчеркиваем, как пандемия может усугубить ранее существовавшие различия в заболеваниях почек. Хотя некоторые уроки, извлеченные сообществом почек во время пандемии, обнадежили и стимулировали инновации, другие имели глубоко разрушительные последствия. Этот опыт сообщества почек определяет усилия по обеспечению готовности к будущим пандемиям. На основе уроков, извлеченных к настоящему времени, мы создаем основу для ведения пациентов с заболеваниями почек в случае будущих пандемий.

Ключевые моменты •

Острое повреждение почек часто встречается при тяжелой коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) и связано с повышенной смертностью. • Пациенты с хронической болезнью почек подвергаются высокому риску тяжелой формы заболевания COVID-19 и тяжелых исходов, поэтому им следует уделять приоритетное внимание лечению, включая вакцины. • Создание глобальных совместных реестров имеет ключевое значение для оценки тяжести и факторов риска инфекции. • Перебои в оказании обычной медицинской помощи были обычным явлением и подчеркивали преимущества временного внедрения телемедицины и домашнего диализа. • Наблюдается огромное неравенство в доступе к тестированию на COVID-19, средствам индивидуальной защиты, предоставлению услуг диализа, вакцинам против COVID-19 и внедрению терапевтических средств. • Чтобы подготовиться к будущим пандемиям, важно накопить оборудование для оказания неотложной медицинской помощи, инвестировать в устойчивые системы здравоохранения, наладить глобальное сотрудничество в предоставлении помощи, изучить и продвигать дистанционную помощь во всем мире, решать моральные проблемы для улучшения благосостояния пациентов и поставщиков медицинских услуг. , укреплять доверие общественности к научным рекомендациям и выступать за включение пациентов с почками в клинические испытания и глобальные реестры.

Проблемы и возможности заболеваемости ОПП COVID-19 на протяжении всей пандемии.

ОПП часто встречается у пациентов с диагнозом COVID{{0}} (ссылка 1). Механизм ОПП, вызванного инфекцией COVID-19, является многофакторным и включает как прямую инвазию вируса, так и косвенные механизмы, связанные с острым канальцевым некрозом, нарушением регуляции иммунной системы, гиперкоагулопатией и коллапсирующей гломерулопатией6. На ранних стадиях пандемии зарегистрированная частота ОПП колебалась от 0,5 до 42%1,7,8, при этом большой процент пациентов нуждался в диализе. Изучая, как этот уровень заболеваемости менялся с течением времени, одно исследование показало, что у критически больных пациентов с COVID-19, хотя частота ОПП составляла 29,3%, частота ОПП и КРТ снижалась на протяжении всей пандемии8. Такое снижение уровня ОПП, вероятно, было связано с множеством факторов, включая улучшение распознавания и лечения, внедрение вакцин и передачу менее вирулентных штаммов9. Однако в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего существовали проблемы с лечением ОПП, связанного с COVID-19-,10. В исследовании с участием более 1 000 пациентов с COVID-19 в двух клинических больницах в Южной Африке частота ОПП встречалась в 33,9 %, при этом примерно четверть пациентов с ОПП нуждались в лечении в отделениях интенсивной терапии и 8,6 % % получающих КРТ11.

APOL1 и риск ОПП, связанного с-19-COVID.

2020 апреля в нескольких сообщениях о случаях заболевания описывалась коллапсирующая гломерулопатия у пациентов с COVID-19. Последующее исследование подтвердило этот вывод, сообщив, что из 240 биопсий нативной почки у пациентов с COVID-19 в 62 (26%) были обнаружены признаки коллапсирующей гломерулопатии12. Интересно, что в серии случаев из шести пациентов с коллапсирующей гломерулопатией было обнаружено, что у всех шести были варианты гена APOL113. Исследования генотипирования APOL1 впоследствии показали, что пациенты с аллелями APOL1 высокого риска имели значительно более высокие шансы ОПП и смерти, чем пациенты низкого риска с вариантами риска 0 или 114. Кроме того, у афроамериканцев с положительным результатом теста на COVID-19 аллели высокого риска APOL1 были связаны с большей вероятностью ОПП и более высокими показателями стойкого ОПП и необходимостью диализа14.

Возможные причины более высокого риска неблагоприятных последствий для почек у лиц, несущих аллели высокого риска APOL1, включают усиленную воспалительную реакцию на COVID-19, приводящую к воспалительному повреждению почек. Таким образом, частота и тяжесть ОПП, вероятно, увеличиваются при наличии вариантов APOL1, что приводит к увеличению потребности в хроническом диализе.

COVID-19 и хронические проблемы с почками.

Госпитализированные пациенты с COVID-19 имеют более высокую частоту ОПП в целом и повышенный риск развития ОПП более высоких стадий по сравнению с пациентами с гриппом15. Риск развития ХБП высок у пациентов с COVID-19, о чем свидетельствует обсервационное исследование, проведенное в Великобритании, которое показало, что у 16% выживших после ОПП через 90 дней заболевание переросло в ХБП16. Аналогичным образом, в многоцентровом исследовании, проведенном в США17, примерно 20% пациентов в критическом состоянии с COVID-19 и ОПП, которым требовалась ЗТП, не выздоровели через 3 месяца после выписки. Исследование ветеранов администрации при длительном COVID показало более высокий риск развития ХБП при COVID-19 (ссылки 18,19). Аналогичным образом, в китайском когортном исследовании у трети пациентов, инфицированных COVID-19-, через 6 месяцев после госпитализации наблюдалось снижение функции почек18. Интересно, что у пациентов, у которых развилось ОПП во время заболевания COVID-19, не было повышенного риска развития ХБП через 12 месяцев наблюдения по сравнению со случаями ОПП, не связанными с COVID-1920, что указывает на то, что прогрессирование заболевания почек у пациентов с ОПП одинаковое. или без COVID-19. Необходимы дальнейшие исследования для оценки факторов риска прогрессирования ХБП после ОПП, связанного с COVID-19-.

Хроническая болезнь почек.

Заболеваемость COVID{{0}} у пациентов с ХБП трудно установить из-за занижения данных, недостаточной диагностики ХБП и различий в доступе к тестированию на SARS-CoV-2. Большая репрезентативная на национальном уровне когорта из Великобритании продемонстрировала заболеваемость и распространенность ХБП в диапазоне от 0,5% до 37% и сообщила, что ХБП связана с высоким бременем сопутствующих заболеваний и высокой 1-летней смертностью21. ХБП, включая терминальную стадию болезни почек (ТПН), связана с повышенным риском заражения COVID-19 и последующими неблагоприятными исходами, включая госпитализацию, дыхательную недостаточность и смертность2,22–24, при этом риск пропорционален дисфункции почек22,24 . Имели место последствия для оказания медицинской помощи, включая отсрочку биопсии почки25, задержки в хирургическом вмешательстве по артериовенозной фистуле и ее спасении, а также срыв начала ЗКТ26. В начале пандемии в США наблюдалось заметное снижение заболеваемости ТХПН как из-за увеличения смертности среди пациентов с поздней стадией ХБП, так и из-за ухудшения подготовки доступа к KRT27. Крупномасштабные карантины привели к прекращению оказания плановой медицинской помощи, включая доступ к диализу, что привело к предотвратимым смертям, особенно в тех частях мира, где доступ к диализу уже был ограничен, одновременно подчеркивая преимущества телемедицины у пациентов с ХБП 28–30.

Отсутствуют рекомендации по лечению COVID-19 у пациентов с ХБП. Дексаметазон был связан как со снижением потребности в ЗКТ, так и с более низкой смертностью у всех пациентов с тяжелой формой COVID-19, хотя менее чем у 10% пациентов в этом исследовании расчетная скорость клубочковой фильтрации составляла<30ml/min/1.73m2 (ref.31). Remdesivir, a direct-acting antiviral, remains off label in patients with an estimated glomerular filtration rate <30ml/min/1.73m2 (ref.32). Several monoclonal antibody therapies have been afforded emergency use authorization but their net benefit in patients with CKD remains untested. Tocilizumab, a recombinant anti-IL-6 receptor antibody was granted emergency use authorization in patients with moderate-to-severe COVID-19 (ref.33), and case reports demonstrate successful deployment in patients with ESKD. Unfortunately, phase III trials evaluating the benefits of vaccination against COVID-19 have placed little focus on specific subgroups such as patients with CKD34. Nonetheless, patients with CKD mounted a seroconversion rate that was comparable with the general population (Supplemental Table 1) and were prioritized for vaccination. It is noteworthy, however, that patients who did not receive a third dose of the vaccine had a significant decline in antibody titer after 3 to 6 months35. I

иммуноопосредованное заболевание почек. Ведение пациентов с иммуноопосредованными гломерулярными заболеваниями представляет собой уникальные проблемы. В начале пандемии основные проблемы пациентов, получающих иммуносупрессию, включали оценку риска и тяжести заболевания COVID-19, способы снижения риска заражения, методы клинического и лабораторного наблюдения, стратегии лечения активного заболевания и оценка необходимости продолжения иммуносупрессивной терапии. После внедрения вакцины были поставлены вопросы относительно иммуногенности и безопасности вакцины у этой подгруппы пациентов, оценки эффективности вакцины и необходимости модификации иммуносупрессивной терапии для улучшения ответа на вакцину.

Хотя иммуносупрессивная терапия увеличивает риск заражения COVID-19, в настоящее время нет доказательств, подтверждающих отклонение в стандартах лечения активного заболевания почек36. COVID-19 у пациентов с иммуноопосредованным заболеванием почек приводил к повышенному риску ОПП и смерти37. Кроме того, при инфекции COVID-19 были описаны случаи иммуноопосредованного заболевания почек de novo, включая коллапсирующий фокальный и сегментарный гломерулосклероз, васкулит и IgA-нефропатию. Среди иммунодепрессантов, обычно используемых в этой группе, ритуксимаб и преднизолон в дозе, превышающей или равной 10 мг, были связаны с повышенной тяжестью COVID-19 (ссылка 38); информация о других методах лечения, таких как циклофосфамид, остается скудной.

Хотя приоритет для вакцинации отдавался пациентам с иммуноопосредованным заболеванием почек, понимание безопасности и иммуногенности вакцин в этой когорте основывалось только на наблюдательных исследованиях. Исследования у пациентов с ревматическими заболеваниями, получающих иммуносупрессивную терапию, неизменно показывают нарушение гуморального ответа с в значительной степени сохраненным клеточным ответом после вакцинации (дополнительная таблица 1). Кроме того, эти исследования показали, что преднизолон (доза, превышающая или равная 10 мг), микофенолата мофетил и ритуксимаб были связаны с нарушением гуморального ответа и что ответ у пациентов, получавших ритуксимаб, улучшался, когда В-клетки восстанавливались или когда прошло время после последнее введение ритуксимаба длилось дольше39. Временное прекращение приема микофенолата мофетила усилило гуморальный ответ после вакцинации у пациентов с ревматическими заболеваниями40. Было показано, что у лиц, не ответивших на лечение, введение бустерной дозы вакцины увеличивало частоту ответа. По-прежнему вызывает беспокойство de novo или рецидивирующий аутоиммунитет, вызванный вакцинами против COVID-19: были описаны отдельные сообщения о de novo и рецидивирующей болезни минимальных изменений, мембранозной нефропатии, IgA-нефропатии и ANCA-васкулите41. Однако после вакцинации против COVID-19 не было описано больших когорт с повышенной заболеваемостью воспалительными заболеваниями.

В отсутствие руководящих принципов уход во время пандемии требует персонализированной иммуносупрессивной терапии, чтобы сбалансировать риск заражения и контроля заболевания, а также признания того, что лечение активного заболевания нельзя откладывать. Важным извлеченным уроком является то, что раннее создание глобальных совместных регистров имеет решающее значение для оценки тяжести и факторов риска инфекции, а также для определения модуляции иммуносупрессивной терапии в этой группе населения.

Пациенты на хроническом диализе.

Первые данные из Ухани предсказали серьезные проблемы, с которыми придется столкнуться другим регионам при уходе за пациентами на диализе во время пандемии COVID-19. Пациенты, находящиеся на диализе, были среди тех, кто подвергался наибольшему риску смерти не только из-за предрасположенности к серьезным заболеваниям, но и из-за пропуска лечения. Эти данные послужили основанием для того, чтобы диализные учреждения усилили протоколы профилактики инфекций, чтобы успокоить пациентов и персонал и в конечном итоге предотвратить пропуски сеансов и потерю рабочей силы. Была настоятельная рекомендация о переходе на домашние условия42.

Однако без дополнительных ресурсов, соответствующих новым рекомендациям, существовала постоянная нехватка средств индивидуальной защиты (СИЗ)43 и тестов на SARS-CoV-2. Данные универсального скрининга одного диализного отделения в Великобритании показали, что у пациентов наблюдался всплеск заражения после всплеска заражения медицинских работников, что предполагает потенциальную передачу вируса от медицинского работника пациенту44. Тем не менее, о массовой передаче инфекции внутри учреждения не сообщалось. Отсутствие транспорта, нехватка персонала и, возможно, личный страх или симптомы могли стать причиной пропуска лечения почти в половине обследованных учреждений в Африке, Латинской Америке, на Ближнем Востоке, в Юго-Восточной Азии и Южной Азии43. Смертность среди инфицированных и госпитализированных пациентов, находящихся на диализе, превысила 50% в большинстве регионов мира45. Переход к домашним условиям был невозможен во многих условиях, которые и без того были напряженными. Таким образом, несмотря на ранние и разумные рекомендации по профилактике и лечению инфекций, большинство из которых по-прежнему актуальны перед лицом меняющегося характера пандемии, среди пациентов, получающих диализ, наблюдалось резкое снижение смертности46. Благодаря улучшению возможностей тестирования и выявлению пациентов с отсутствием или минимальными симптомами произошло улучшение общих показателей смертности между первой и второй волнами COVID-19 (ссылка 47).

Успех вакцин сопровождался проблемами. Среди стран, которые закупили вакцины в конце 2020 или начале 2021 года, только европейские страны отдавали приоритет вакцинации пациентов, находящихся на диализе. В США не было конкретных приоритетов до марта 2021 года, после чего политики признали, что пациенты, получающие диализ, непропорционально принадлежат к группам населения с недостаточным уровнем обслуживания и имеют высокий риск осложнений от заболевания COVID-19. Это привело к тому, что федеральные власти начали предлагать вакцинацию в диализных клиниках, что улучшило доступ к вакцине, особенно для латиноамериканцев и чернокожих пациентов48. Однако, несмотря на эти усилия, некоторые пациенты, находящиеся на диализе, выражали неуверенность в вакцинации, хотя и в меньшей степени, чем в общей популяции. Используя централизованное ведение учета, Центры по контролю и профилактике заболеваний США создали в режиме реального времени информационную панель, отслеживающую вакцинацию в диализных учреждениях, которая показывает, что более 75% пациентов, находящихся на диализе, получили как минимум две дозы COVID.{{7 }} вакцина.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что иммуногенность вакцинации ниже среди пациентов, находящихся на диализе, чем среди населения в целом (дополнительная таблица 1). Хотя у большинства пациентов произошла «сероконверсия» после вакцинации, сила раннего ответа антител на вакцинацию была субоптимальной. Кроме того, 20% потеряли обнаруживаемый ответ антител в течение 6 месяцев. В соответствии с данными вакцинации против гепатита B, низкие титры циркулирующих антител были связаны с 10-кратным повышением риска заражения среди пациентов, завершивших первоначальную серию вакцинации45. Данные крупного некоммерческого диализного центра показали, что эффективность вакцины против госпитализации или смерти составляет 81%, что лишь немного ниже, чем современные данные для населения в целом, при этом эффективность вакцины составляет около 86–87%49. Иммуногенность вакцины в зависимости от типа вакцины тщательно изучалась, и были высказаны опасения по поводу отсутствия иммуногенности Ad26.COV2.S, хотя клиническая эффективность этой вакцины может быть аналогична вакцинам на платформе мРНК50. Более того, не было различий в ответе на вакцину в зависимости от типа вакцины среди пациентов, находящихся на домашнем диализе, и среди пациентов, находящихся на диализе в центре51.

Бустеры (третьи дозы для лиц с вакцинами на платформе мРНК) наблюдались реже среди пациентов, находящихся на диализе в США, при этом примерно 50% пациентов сообщили о приеме дополнительной дозы на сегодняшний день. Опять же, реализация политики была неоднородной: страны Европы раньше предлагали третьи дозы пациентам, находящимся на диализе. Данные по иммуногенности из Франции и США обнадеживают: сильные реакции наблюдаются даже среди групп пациентов старшего возраста.

В этой ситуации, учитывая неопределенность относительно стойкой иммуногенности вакцин против COVID-19 и значительный риск «прорывной» инфекции, большинство из которых будет иметь некоторые клинические последствия для пациентов, находящихся на диализе, и, по крайней мере, необходимость изоляции во время диализа в центре — крайне важно продолжать разработку будущих протоколов профилактики, выявления и раннего лечения COVID-19.

Служба поддержки:

Электронная почта:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop