Интеграция ХБП в систему первичной медико-санитарной помощи в США: устранение пробелов в знаниях и реализации
May 23, 2023
Абстрактный
Хроническая болезнь почек (ХБП) затрагивает 37 миллионов взрослых американцев, у которых наблюдается высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний и риск почечной недостаточности и смертности. Рутинное выявление случаев ХБП в рамках первичной медико-санитарной помощи с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) и соотношением альбумина и креатинина в моче (uACR) должно быть сосредоточено на состояниях риска, особенно на диабете, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваниях, как это рекомендовано в руководствах по клинической практике. Диагноз ХБП связан со многими важными аспектами лечения, включая осведомленность пациентов, вовлеченность пациентов и более эффективное осуществление вмешательств, основанных на доказательствах. Индивидуальное лечение, которое адаптирует вмешательства при ХБП пропорционально риску неблагоприятного исхода или тепловой карте рСКФ и uACR, является серьезной проблемой для первичной помощи при ХБП, поскольку состояние является гетерогенным с точки зрения как причины, так и тяжести. Скоординированный подход к лечению ХБП необходим для внедрения передовой практики ведения хронических заболеваний, в которой участвует междисциплинарная команда. Интегрированная система поддерживает ограниченного по времени основного врача с функциями регистрации ХБП, инструментами поддержки принятия клинических решений, инициативами по улучшению качества и стимулами модели оплаты для снижения неблагоприятных исходов и сдерживания расходов. Стратегия здоровья населения при ХБП может быть построена для устранения пробелов в обучении и реализации первичной медико-санитарной помощи с точки зрения тестирования, выявления заболеваний, вмешательств и скоординированной системно-интегрированной помощи. Ключевыми особенностями являются функция регистра и мониторинг данных о бремени ХБП, родовспоможении и исходах. Внедрение рекомендаций по отчетности EPI eGFR CKD 2021 (Сотрудничество в области эпидемиологии) без расы с привлечением местных руководителей нефрологических, административных, клинических лабораторий и специалистов по обеспечению справедливости в отношении здоровья должно способствовать разработке стратегии охраны здоровья населения и оценке данных.
Нажмите здесь, чтобы получитьпреимущества Цистанхе
Введение
По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, ХБП затрагивает 37 миллионов взрослых американцев, которые имеют высокий уровень сердечно-сосудистых заболеваний и подвержены риску почечной недостаточности. Смертность недооценивается как событие, конкурирующее с терминальной стадией болезни почек (ESKD). Первоначальное определение и стратификация ХБП, опубликованные в 2002 г. Инициативой США по качеству исходов заболеваний почек, изменили клиническую практику во всем мире, способствуя принятию отчетов о рСКФ вместо одного только уровня креатинина в сыворотке и предоставляя возможности для распознавания и лечения заболеваний почек в условиях первичной медико-санитарной помощи. Международное руководство по клинической практике по оценке и лечению ХЗП 2012 года: улучшение глобальных исходов, одобренное в США Инициативой по качеству исходов заболеваний почек, обновляет предыдущую работу, основанную на эпидемиологии, включающей более 1 миллиона пациентов, для описания причинно-гломерулярной болезни. скорость фильтрации-альбуминурия (CGA) Определение и классификация ХБП для стратификации риска на основе рСКФ и uACR.
К сожалению, недавняя оценка медицинской помощи на уровне населения США для лиц с рСКФ ниже 60 мл/мин на 1,73 м2 показывает, что приблизительно 40 процентов проходят тестирование на uACR, только от 12 до 20 процентов имеют признаки ХБП, менее 50 процентов имеют контролируемая гипертензия, 40 процентов контролируют диабет, от 29 до 31 процента используют статины для уменьшения сердечно-сосудистых событий, менее 50 процентов лечатся ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ACEi) или блокаторами рецепторов ангиотензина (ARB)6, и нефрологические службы доставлен только приблизительно 50 процентам пациентов с CKD G4 и G5. Хотя эти данные в основном относятся к оказанию первичной медико-санитарной помощи, нефрологическая подготовка к заместительной почечной терапии в Соединенных Штатах нуждается в улучшении, что отражено среди пациентов с тХПН путем использования гемодиализного катетера у более чем 80 процентов пациентов в начале гемодиализа и низких показателей как домашнего диализа, так и до начала гемодиализа. -эмпирическая трансплантация почки.
Неравенства в отношении здоровья почек в зависимости от расы и этнической принадлежности сложны и имеют множество факторов, но они были задокументированы в медицинской литературе, по крайней мере, с 1980-х годов. Исследования выявили различия в состоянии здоровья и оказании медицинской помощи, непропорционально затрагивающие афроамериканцев по сравнению с белыми неиспаноязычными людьми, с почти вдвое большей распространенностью гипертензии, которая вызывает или способствует ХБП, примерно в два раза больше распространенности тХПН и меньшим использованием пациентов. центральная заместительная почечная терапия, домашний диализ и трансплантация почки. Латиноамериканцы, азиаты, гавайцы, жители островов Тихого океана и американские индейцы также задокументировали различия в состоянии почек с нюансами в разных группах. Причины наблюдаемых различий носят многофакторный характер, но их можно отнести, в частности, к социальным детерминантам здоровья. Как часть расплаты Америки с расой и этнической принадлежностью в обществе, неосознанные предубеждения клиницистов и узаконенный расизм в здравоохранении все чаще признаются в качестве факторов, способствующих неравенствам в отношении здоровья почек.
К сожалению, существуют неблагоприятные прямые последствия пандемии COVID-19 среди чернокожих и испаноязычных американцев по сравнению с неиспаноязычными белыми, в том числе значительно более высокие показатели госпитализации, острой почечной недостаточности и смерти. Косвенные эффекты пандемии в неинфицированной популяции заключаются в уменьшении количества клинических обращений, увеличении пробелов в оказании помощи, более низких показателях лабораторного мониторинга ХБП и меньшем количестве повторных назначений лекарств для состояний риска кардиометаболической ХБП по сравнению с историческим контролем.
Существуют значительные возможности для улучшения ухода за пациентами с ХБП как врачами первичного звена, так и специалистами. В этом кратком обзоре будут рассмотрены пробелы в обучении и реализации первичной медико-санитарной помощи при ХБП с точки зрения тестирования, выявления заболевания, вмешательств для ведения, междисциплинарной помощи и скоординированной системно-интегрированной помощи, которая является новой только в том, что предлагает включение рекомендаций по отчету о рСКФ Racefree 2021 и современный американский подход к справедливости в отношении здоровья.
Цистанхе добавки
Первичная медико-санитарная помощь Внедрение тестирования на ХБП
Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >2000 мг/г важно для первичного клиницизма, чтобы распознать причину гломерулярного заболевания, которая может быть независимой от диабета или артериальной гипертензии как сопутствующей патологии, требующей консультации нефролога. Обучение первичной медико-санитарной помощи также должно предусматривать дополнительные диагностические тесты для выявления причины и возможного показания для консультации нефролога при неопределенности интерпретации рСКФ.
Данные свидетельствуют о том, что клиницисты проверяют рСКФ гораздо чаще, чем uACR, с ежегодными показателями от 80 до 90 процентов населения, подверженного риску диабета или гипертонии. Международная выборка Колледжа американских патологоанатомов показала, что 92 процента лабораторий сообщили о рСКФ в 2019 году, причем большинство опрошенных лабораторий находились в Северной Америке. Лабораторное включение отчета о рСКФ в широко распространенные наборы, называемые базовыми и комплексными панелями метаболических и почечных функций, способствует более широкому использованию почечно-фильтрационного анализа крови. До недавнего времени в отчетах о рСКФ рекомендовалось использовать уравнение рСКФ 2009 CKD-EPI совместной работы с афроамериканским коэффициентом и без него, что усложняет клиническую оценку рСКФ. Проблемы определения расы в повседневной практике, опасения общества по поводу приписывания биологической причины социальной конструкции и насущные проблемы расизма в медицине были элегантно рассмотрены Даршали Вьясом в влиятельной редакционной статье. Использование eGFR CKD-EPI 2021 г.крили рСКФкр-цисустраняет эти недостатки.
Обнаружение ХБП первичной медико-санитарной помощи
Диагноз ХБП связан со многими важными аспектами лечения, включая осведомленность пациентов, вовлеченность пациентов и более эффективное осуществление вмешательств, основанных на доказательствах. Выявление ХБП с использованием диагностических кодов ХБП остается низким в практике первичной медико-санитарной помощи, хотя просмотр карт или анализ обработки естественного языка более точно отражают диагноз клинициста. Исследование ADD-CKD более чем 9 тысяч пациентов с диабетом 2 типа в США, которым занимались 466 клиницистов первичного звена, выявило выявление CKD только у 12 процентов населения с лабораторными данными о состоянии. Важно отметить, что осведомленность или самоотчеты пациентов о ХБП составляли 81,1% при выявлении практикующим врачом по сравнению с 2,6% при отсутствии диагноза. Осведомленность является первым шагом к повышению вовлеченности пациента и самоконтроля. В нескольких исследованиях была выявлена переменная, но в целом положительная связь между выявлением ХБП и улучшением выполнения доказательных вмешательств.
Херба Цистанхе
Вмешательства первичной медико-санитарной помощи пропорциональны риску ХБП
Индивидуальное лечение, которое адаптирует вмешательства при ХБП пропорционально риску неблагоприятного исхода или тепловой карте рСКФ и uACR, является серьезной проблемой для первичной помощи при ХБП, поскольку условия гетерогенны с точки зрения причины и тяжести. ХБП является гетерогенным состоянием, так что люди с незначительно низкой оценочной СКФ без повышенного uACR могут иметь лишь небольшие терапевтические и прогностические последствия, тогда как люди с очень низкой оценочной СКФ и/или сильно повышенным uACR могут иметь критический риск неблагоприятных событий и требуют своевременного лечения. междисциплинарные вмешательства для устранения существенного риска госпитализации, сердечно-сосудистых событий, почечной недостаточности и смертности. Споры относительно различий между потерей рСКФ при нормальном старении и ХБП у пожилых людей с рСКФ от 45 до 60 мл/мин на 1,73 м2при отсутствии альбуминурии (ХБП G3aA1). Областями для рассмотрения в этих условиях будет потенциальная роль тестирования цистатина С, чтобы помочь стратифицировать риск с более точными значениями рСКФкр-цис или 2012 CKD-EPI eGFRcys. Последствия ХБП G3aA1 у пожилых людей включают факторы безопасности при приеме лекарств, сердечно-сосудистый риск, риск когнитивных нарушений и риск серьезного хирургического периоперационного острого повреждения почек, включая отсутствие доказательств в поддержку использования иАПФ или БРА и SGLT-2i для лечения почек. указания на риск.
Важные вмешательства для лечения ХБП на уровне первичной медико-санитарной помощи включают индивидуализированные целевые показатели контроля артериальной гипертензии в диапазоне, который, как правило, не должен превышать 130/80 мм рт.<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.
Почечные и кардиозащитные препараты, ACEi или ARB, SGLT-2i, GLP-1 RA и нестероидные ингибиторы минералокортикоидов (более тонкий енон) должны применяться у населения с риском на основании недавних рандомизированных исследований. Сердечно-сосудистые тромботические события, сердечная недостаточность и сердечно-сосудистая смертность должны быть отмечены как обогащенные в соответствии со стратификацией риска рСКФ и uACR. Таким образом, важно подчеркнуть снижение сердечно-сосудистого риска с помощью терапии на основе статинов для уменьшения острых тромботических событий и конкретных вмешательств при сердечной недостаточности, которые, помимо ACEi или ARB и SGLT-2i, могут включать бета-блокаторы, ингибиторы неприлизина, и диуретическая терапия.
Ежегодная вакцинация против гриппа (обычная доза или высокая доза для лиц в возрасте 65 лет и старше) и серия вакцинаций против пневмококка научно обоснованы не только для снижения числа госпитализаций и смертности, связанных с инфекцией, но также связаны с последующим снижением частоты госпитализаций по сердечно-сосудистым заболеваниям, что может быть связано с меньшее микровоспаление эндотелия в вакцинированной популяции ХБП. Хотя аналогичные данные накапливаются, вакцинация против COVID-19 является важным современным вмешательством при ХБП, позволяющим снизить риск госпитализации и смерти. Медикаментозное лечение с учетом рСКФ важно для предотвращения острого повреждения почек, гипогликемии и других рисков для безопасности пациентов. Распространение очищенных концепций руководства по клинической практике, которые можно было бы с большей готовностью использовать в управлении первичной медико-санитарной помощью (рис. 1), важно для внедрения, чтобы связать процесс тестирования с вмешательствами, основанными на доказательствах.
Скоординированная междисциплинарная помощь при ХБП
Скоординированный подход к лечению ХБП необходим для внедрения лучших практик ведения хронических заболеваний, в которых задействована междисциплинарная команда, включающая, помимо прочего, практикующего врача первичной медико-санитарной помощи, диетолога, фармацевта, эндокринолога, кардиолога, нефролога, специалиста в области психического здоровья и социальный работник. Идеальная обстановка включает еще 2 двух членов команды поблизости в клиническом центре, где пациенты получают пользу от лечения сопутствующих заболеваний и изменения образа жизни за счет вовлечения пациентов и обучения в оптимизированной оптимизированной форме. Междисциплинарный скоординированный подход показал обещание более медленного снижения рСКФ, улучшения контроля артериального давления и диабета, увеличения объема вмешательств при ХБП, сокращения госпитализации, увеличения использования артериовенозных фистул и увеличения доли амбулаторного диализа, который улучшает заболеваемость и ограничивает расходы.
Медикаментозная нутриционная терапия (МНТ) заслуживает особого внимания при ХБП, так как в рутинной практике она широко не используется. Способствующие факторы включают низкий уровень направления к врачу, ограничения возмещения расходов и ограниченный доступ к опытным зарегистрированным диетологам и преподавателям диабета. И это несмотря на ассоциации с лучшим контролем факторов риска артериальной гипертензии и диабета, уменьшением потери рСКФ и улучшением исходов у пациентов, которые начинают диализ через год после получения МНТ. Сравнение с пациентами, которые не получают МНТ, требует корректировки риска, и влияние, вероятно, будет различным. Тем не менее, MNT также является важным потенциальным вмешательством для устранения неравенства в отношении здоровья в отношении продовольственной безопасности для пациентов, которые могут проживать в продовольственных пустынях или продовольственных болотах, где доступ к здоровому питанию ограничен.
Врачи первичного звена также выявляют препятствия для совместного ведения нефролога с ХБП, что приводит к нарушению непрерывности лечения. Нечеткие роли и обязанности, ограниченное общение и различный доступ к нефрологам можно преодолеть путем сотрудничества с небольшой группой нефрологов, обмена информацией, направленного на отбор нефрологов, которые эффективно общаются и/или используют ту же электронную медицинскую карту, что и лечащий врач, и использование электронной нефрологической консультационной платформы в отдельных случаях. Систематическое обучение и интервенции обещают помочь лечащему врачу избирательно направлять пациентов, используя скоординированную помощь в рамках междисциплинарной команды.
Системно-интегрированная помощь при ХБП
Системно-интегрированная помощь будет иметь ключевое значение для поддержки врачей первичного звена в контексте нехватки времени для достижения смелого 25-процентного снижения заболеваемости тХПН к 2030 году в соответствии с Исполнительным указом Американской инициативы по охране здоровья почек. Участие клиницистов первичного звена CKD Intercept в Национальном почечном фонде включает Инициативу по взаимодействию с лабораториями для упрощения заказа клиницистами первичного звена почечных тестов и согласованную схему отчетности «Заболевания почек: улучшение глобальных результатов 2012» для тестов, определенных профилем почек (eGFR и uACR) которые были признаны инициативой США «Выбор с мудростью». Внедрение отчетности о рСКФ без расовой принадлежности, как рекомендовано окончательным отчетом Целевой группы Национального почечного фонда и Американского общества нефрологов по вопросам здоровья населения первичной медико-санитарной помощи, должно включать сотрудничество с клиническими лабораториями, клиническими руководителями нефрологических клиник и экспертами по справедливости в отношении здоровья, чтобы гарантировать, что CKD-EPI 2021 г. eGFRcr сообщается и интерпретируется соответствующим образом. Систематические усилия способствуют более широкому, рутинному и выборочному использованию цистатина С для подтверждения рСКФ у взрослых, которые подвержены риску или имеют ХБП, потому что комбинирование рутинных маркеров почечной фильтрации является более точным и будет способствовать принятию более точных клинических решений, чем каждый из маркеров в отдельности, при использовании ХБП 2021 г. -EPI eGFRcr-cys или 2012 CKD-EPI eGFRcys, которые также не содержат расы. Внедрение систематических валидированных оценок, таких как индекс социальной депривации, поможет отвлечь врачей первичного звена от расовой и этнической принадлежности как условий риска ХБП, чтобы альтернативно сосредоточиться на социальных детерминантах здоровья, в первую очередь и во вторую очередь на генетическом происхождении, которое является биологической конструкцией. Например, генетическое тестирование APOL-1 может быть предложено лицам с ХБП или подверженным риску ее возникновения, которые добровольно сообщают о своем генетическом происхождении из Западной Африки. Раса и этническая принадлежность должны продолжать использоваться на уровне населения на добровольной, прозрачной и учитывающей культурные особенности основе для сбора данных для оценки справедливости в отношении здоровья при проведении мероприятий по охране здоровья населения при ХБП.
В пакете изменений Национального почечного фонда излагаются шаги по созданию стратегии для здоровья населения с ХБП, которая начинается со сбора данных для определения влияния ХБП на систему здравоохранения с привлечением руководства, которое может включать клинические, клинические лаборатории, научные данные, административные и заинтересованные стороны и сторонники справедливости в отношении здоровья. Следующими шагами после их созыва являются определение вмешательства при ХБП, использование данных для стимулирования улучшений, которые должны использоваться в профессиональном обучении первичной медико-санитарной помощи, и выявление пробелов в оказании помощи с помощью краткосрочных циклов улучшения качества. Частью обучения первичной медико-санитарной помощи должно быть обучение и вовлечение пациентов. Результаты, представляющие интерес в долгосрочной перспективе, могут включать изменения в переходах между стадиями ХБП G, изменения в заболеваемости и преобладающей популяции ТХПН, влияние на сердечно-сосудистые осложнения и финансовые последствия. Заинтересованным сторонам и лидерам следует уделить особое внимание всеобъемлющему подходу к мониторингу данных о здоровье населения в отношении воздействия на справедливость в отношении здоровья.
Экстракт цистанхе
Улучшение качества
Меры и показатели улучшения качества нуждаются в дальнейшей разработке для здоровья населения с ХБП. Национальный почечный фонд также разработал Оценку здоровья почек для людей с диабетом, чтобы обеспечить внедрение Национальным комитетом по обеспечению качества электронных клинических показателей качества для распространения тестирования рСКФ и uACR в планах коммерческого медицинского страхования в Соединенных Штатах. Продолжается доработка платформы мер, основанных на этой мере, для повышения качества первичной медико-санитарной помощи и внедрения модели оплаты.
Инициативы по улучшению качества должны быть сосредоточены на полном цикле пациента: планировании до визита, посещении офиса и ведении после визита. Оптимизация ухода за пациентами с ХБП включает в себя следующее: (i) обучение членов бригады, пациентов и лиц, осуществляющих уход, с акцентом на цели лечения — важность проверки по крайней мере ежегодной uACR и рСКФ и, следовательно, эскалация ведения после выявления ХБП. ; (ii) интегрированный рабочий процесс, например, усовершенствование электронных медицинских карт, включая оптимизацию реестра для пациентов с ХБП, поддержку принятия клинических решений или другие подсказки для заказа соответствующих тестов и выбранных лекарств, общие инструменты принятия решений и действенную информационную панель для населения. управление здоровьем; и (iii) закрытие незавершенных циклов направления и пробелов в уходе. Инициативное исследование качества тестирования на альбуминурию при ХЗП интегрированной системы здравоохранения привело к увеличению захвата альбумина в моче на 56,1% в первый год и на 50,1% через 2 года; тем не менее, не было коррелированного статистического улучшения при использовании иАПФ или БРА у этих пациентов, что, возможно, указывает на возможность оценки цикла пациента и улучшения в обучении и операционном потоке.
Проект повышения качества, реализующий первичную медико-санитарную помощь при диабете и гипертонии с помощью вмешательств, основанных на стратификации риска рСКФ и uACR, выявил сокращение числа госпитализаций, снижение количества повторных госпитализаций в 30-дней и сдерживание расходов на отдельные медицинские услуги в расчете на одного пациента в месяц в коммерческом медицинском учреждении. модель медицинского дома, ориентированная на пациента. Этот проект по улучшению качества относительно небольшой и имеет множество ограничений, в том числе минимальное влияние на тестирование низкого уровня uACR и отсутствие включения SGLT-2i в вмешательство, но он важен, поскольку в краткосрочной перспективе результаты предполагают потенциальная экономическая эффективность улучшения качества ХПН. Впечатляющая долгосрочная инициатива по улучшению качества в Индийской службе здравоохранения привела к резкому сокращению на 54% случаев ТХПН у пациентов с диабетом 2 типа. Осуществление вмешательств, пропорциональных спектру стратификации риска ХБП по рСКФ и uACR, является ключевой особенностью вмешательств по улучшению качества. Кроме того, модели прогнозирования на основе популяции, такие как уравнение риска почечной недостаточности и новые панели биомаркеров, интегрированные с электронной медицинской картой, использовались для помощи в направлении направлений, чтобы помочь информировать врачей первичного звена для выбора популяции пациентов для оказания междисциплинарной помощи, такой как MNT. и нефрологические услуги пациентам с самым высоким риском. Наконец, пакет изменений CKD Национального почечного фонда для повышения качества предлагает набор инструментов, которые можно выборочно включать для интеграции в клинический центр или систему здравоохранения.
Модели оплаты
Модель ухода за хроническими больными (CCM) представляет собой эффективный подход к организации помощи при ХБП с примерами, в том числе под руководством навигатора, под руководством медсестры, под руководством фармацевта, под руководством междисциплинарного специалиста и в центре внимания пациента. Подходы CCM, в которых медицинские работники оказывают помощь в соответствии со структурированным протоколом, могут улучшить приверженность к целям лечения. СКК под руководством навигатора для ХБП G3b и G4 можно было внедрить в течение 2 лет, но он не выявил улучшения процессов лабораторного тестирования и консультации нефролога или значительного улучшения наклона рСКФ. Было обнаружено, что функции CCM, такие как функция регистра, вмешательства в поддержку принятия клинических решений и междисциплинарная помощь, улучшают процессы, связанные с лечением ХБП, но с ограниченным или смешанным влиянием на результаты лечения пациентов. Дизайн СКК с моделями оплаты выявил исходы ХБП, в том числе снижение частоты госпитализаций и снижение частоты начала диализа.
Центры услуг Medicare и Medicaid внедрили 4 модели ухода за ХБП в январе 2022 г.; первый вариант оказания помощи при заболеваниях почек и 3 комплексных контракта на оказание помощи при заболеваниях почек, градуированный, профессиональный и глобальный модельные варианты возлагают на нефрологическую практику или группу медицинских работников ответственность за лечение ХБП G4 и G5 и диализ с упором на замедление прогрессирования ХБП, управление переходом к диализа, увеличение количества трансплантаций почек и поддержание здоровья после трансплантации почки для снижения затрат и улучшения качества ухода за пациентами, что в дальнейшем будет способствовать экономической эффективности моделей оплаты ХБП. Хотя эти модели ограничены рамками нефрологической помощи, структура контрактов на комплексное лечение почек основана на моделях первичного медицинского обслуживания и глобальных и профессиональных прямых контрактах. Полученные данные могут также послужить основой для моделей оплаты ХБП в первичной помощи, скоординированных с моделями нефрологической помощи. Договорные отношения Центров услуг Medicare и Medicaid с Medicare Advantage и их влияние на коммерческие планы также могут расширить значимость результатов.
Цистанхе таблетки
Краткое содержание
Стратегия здоровья населения при ХБП (рис. 2) должна быть построена для устранения пробелов в обучении и реализации первичной медико-санитарной помощи с точки зрения тестирования, выявления заболевания, вмешательств и скоординированной системно-интегрированной помощи. Ключевыми особенностями являются функция регистра и мониторинг данных о бремени ХБП, родовспоможении и исходах. Внедрение рекомендаций по отчетности о СКФ CKD-EPI 2021 г. без расы с привлечением местных руководителей нефрологических, административных, клинических лабораторий и специалистов по обеспечению справедливости в отношении здоровья должно помочь в разработке стратегии по охране здоровья населения и оценке данных.
Рекомендации
1 Центры по контролю и профилактике заболеваний. Система эпиднадзора за хроническими заболеваниями почек. По состоянию на 10 февраля 2022 г.
2. Система почечных данных США. Годовой отчет USRDS за 2021 год. Эпидемиология заболеваний почек в США: Национальные институты здравоохранения, Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек: 2021 г.
3. Национальный почечный фонд. Клинические рекомендации K/DOQI по хронической болезни почек: оценка, классификация и стратификация. Am J почек Dis. 2002; 39 (прил. 2): S1– S266.
4. Болезнь почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) Рабочая группа по ХБП. KDIGO 2012 Клиническое практическое руководство по оценке и лечению хронической болезни почек. Почки Int Suppl. 2013;3:1–150.
5. Инкер Л.А., Астор Б.С., Фокс К.Х. и соавт. Комментарий KDOQI США к руководству по клинической практике KDIGO 2012 г. по оценке и лечению ХБП. Am J почек Dis. 2014;63:713–735.
6. Туммалапалли С.Л., Пауэ Н.Р., Кейхани С. Тенденции качества медицинской помощи пациентам с ХБП в США. Clin J Am Soc Нефрол. 2019;14:1142–1150.
7. Щек Л.А., Стюарт Р.К., Су Х.Л. и соавт. Выявление хронической болезни почек у взрослых с диабетом типа -2 в рамках первичной помощи: исследование ADD-CKD (осведомленность, выявление и лекарственная терапия при диабете 2 типа и хронической болезни почек). ПЛОС Один. 2014, 26;9(11):e110535.
8. Дельгадо С., Баведжа М., Берроуз Н.Р. и др. Переоценка включения расы в диагностику заболеваний почек: промежуточный отчет целевой группы NKF-ASN. Am J почек Dis. 2021; 78: 103–115.
9. Вяс Д.А., Эйзенштейн Л.Г., Джонс Д.С. Скрытые на виду — переосмысление использования коррекции расы в клинических алгоритмах. N Engl J Med. 2020; 383: 874–882.
10. Боррелл Л.Н., Элхавари Дж.Р., Фуэнтес-Аффлик Э. и соавт. Расовая и генетическая родословная в медицине - время расплаты с расизмом. N Engl J Med. 2021; 384: 474–480.
11. Диамантидис С., Кук Д., Вестман Дж. и соавт. Отсутствие помощи: влияние пандемии COVID-19 на лечение ХБП. Am J почек Dis. 2021 г. Опубликовано в Интернете в 2021 г.
12. Профессиональная практика Американской диабетической ассоциации Б. Дразнин, В. Р. Арода. Хроническая болезнь почек и управление рисками: стандарты медицинской помощи при сахарном диабете — 2022 г. Уход за диабетом. 2022;45(Приложение 1):S175–S184.
13. Тонелли М., Дикинсон Дж.А. Раннее выявление ХБП: значение для стран с низким, средним и высоким уровнем дохода. J Am Soc Нефрол. 2020; 31:1931–1940.
14. Шлипак М.Г., Туммалапалли С.Л., Боулвер Л.Е. и соавт. Дело о раннем выявлении и вмешательстве при хроническом заболевании почек: выводы конференции по проблемам заболевания почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO). почки инт. 2021; 99: 34–47.
15. Стемпнейвич Н., Вассалотти Дж. А., Каддебак Дж. К. и соавт. Тестирование на хроническую болезнь почек среди пациентов первичной медико-санитарной помощи с диабетом 2 типа в 24 организациях здравоохранения США. Уход за диабетом. 2021;44:2000–2009.
16. Алфего Д., Эннис Дж., Гиллеспи Б. и др. Тестирование на хроническую болезнь почек среди взрослых из группы риска в США остается низким: реальные данные из базы данных Национальной лаборатории. Уход за диабетом. 2021;44:2025–2032.
17. Vassalotti JA, Argyropoulos C. Может ли тестирование на альбуминурию по месту жительства улучшить лечение? Kidney Int Rep. 2020; 5:392–395.
18. Леви А.С., Инкер Л.А., Кореш Дж. «Следует ли изменить определение ХБП, чтобы включить адаптированные к возрасту критерии СКФ?»: Против: оценка и лечение ХБП, а не определение, должны быть адаптированы к возрасту. почки инт. 2020; 97: 37–40.
19. Сумида К., Надкарни Г.Н., Грамс М.Е. и соавт. Преобразование соотношения белок-креатинин мочи или белка тест-полоски мочи в соотношение альбумин-креатинин мочи для использования в скрининге и прогнозировании хронического заболевания почек: метаанализ, основанный на отдельных участниках. Энн Интерн Мед. 2020; 173: 426–435.
20. Миллер В.Г., Кауфман Х.В., Леви А.С. и др. Рекомендации рабочей группы по взаимодействию лабораторий Национального почечного фонда по внедрению бесгоночных уравнений CKD-EPI 2021 для расчетной скорости клубочковой фильтрации: практическое руководство для клинических лабораторий. Клин Хим. Опубликовано в сети 16 декабря 2021 г.
21. Инкер Л.А., Энеанья Н.Д., Кореш Дж. и соавт. Новые уравнения на основе креатинина и цистатина С для оценки СКФ без учета расы. N Engl J Med. 2021; 385: 1737–1749.
22. Delgado C, Baweja M, Crews DC, et al. Единый подход к оценке СКФ: рекомендации рабочей группы NKF-ASN по переоценке включения расы в диагностику заболевания почек. Am J почек Dis. 2021; 79: 268–288.
23. Аллен А.С., Форман Дж.П., Орав Э.Дж. и др. Первичная помощь при хронической болезни почек. J Gen Intern Med. 2011; 26: 386–392.
24. Болезнь почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO), рабочая группа по диабету. Клиническое практическое руководство KDIGO 2020 по лечению диабета при хронической болезни почек. почки инт. 2020;98:С1–С115.
25. Kramer HJ, Townsend RR, Griffin K, et al. Комментарий KDOQI США к рекомендациям ACC/AHA по артериальной гипертензии 2017 года. Am J почек Dis. 2019;73:424–458.
26. Болезнь почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) Рабочая группа по кровяному давлению. KDIGO 2021 Клиническое практическое руководство по лечению артериального давления при хронической болезни почек. почки инт. 2021;99:S1–S87.
27. Бансал Н., Зелник Л., Бхат З. и др. Бремя и исходы госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у взрослых с хронической болезнью почек. J Am Coll Кардиол. 2019;73:2691–2700.
28. Янковски Дж., Флоге Дж., Флизер Д. и соавт. Сердечно-сосудистые заболевания при хроническом заболевании почек, патофизиологические представления и терапевтические возможности. Тираж. 2021;143:1157–1172.
29. Крюгер К.М., Исон М.Г., Госсейн С. Практическое руководство по вакцинации на всех стадиях ХБП, включая пациентов, получающих диализ или трансплантацию почки. Am J почек Dis. 2020; 75: 417–425.
30. Вассалотти Дж.А., Центор Р., Тернер Б.Дж. и др. Инициатива качества исходов заболеваний почек Национального почечного фонда. Практический подход к выявлению и лечению хронической болезни почек для врача первичной медико-санитарной помощи. Am J Med. 2016;129:153– 162.e7.
31. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. ХБП для врачей первичной медико-санитарной помощи: можем ли мы перейти к делу, не используя слишком много ярлыков? Am J почек Dis. 2016; 67: 826–829.
32. Эппинг-Джордан Дж. Э., Прюитт С. Д., Бенгоа Р., Вагнер Э. Х. Повышение качества медицинской помощи при хронических состояниях. Квалифицированное здравоохранение Saf. 2004; 13: 299–305.
33. Нуньо Р., Коулман К., Бенгоа Р., Сауто Р. Повышение качества медицинской помощи при хронических состояниях. Политика здравоохранения. 2012; 105: 55–64.
34. Эванс Дж.М., Уилер С.М., Сати С. и др. Оценка оказания скоординированной помощи пациентам с запущенной хронической болезнью почек в Онтарио, Канада: опрос пациентов и медицинских работников. Int J Интегр Уход. 2021;21:30.
35. Kramer H, Jimenez EY, Brommage D, et al. Лечебное питание для пациентов с хронической болезнью почек, не зависящей от диализа: барьеры и решения. J Acad Nutrit Диета. 2018; 118:1958–1965.
36. Хименес Э.Ю., Келли К., Шофилд М. и соавт. Доступ к лечебному питанию при ХБП: перекрестный опрос пациентов и поставщиков медицинских услуг. Почки Мед. 2020;3:31–41.e1.
37. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. Клиническое практическое руководство KDOQI по питанию при ХБП: обновление 2020 г. [опубликованное исправление появляется в Am J Kidney Dis. 2021;77:308]. Am J почек Dis. 2020;76(3 Дополнение 1): S1–S107.
38. Greer RC, Liu Y, Cavanaugh K, et al. Воспринимаемые врачами первичного звена препятствия для направления к нефрологу и совместного ведения пациентов с ХБП: качественное исследование. J Gen Intern Med. 2019;34:1228–1235.
39. Менду М.Л., Вайкар С.С., Рао С.К. Управление здоровьем населения с заболеваниями почек в эпоху подотчетной помощи: концептуальная основа для оптимизации помощи по всему спектру ХБП. Am J почек Dis. 2017;70:122–131.
40. Миллер В.Г., Бахманн Л.М., Деланге Дж.Р. и др. Оптимальное использование биомаркеров при хронической болезни почек. Клин Хим. 2019; 65: 949–955.
41. Американское общество клинической патологии. По состоянию на 11 января 2022 г.
42. Национальный почечный фонд, Изменить пакет ХБП. По состоянию на 11 января 2022 г.
43. Национальный комитет по обеспечению качества, Технические спецификации HEDISR, том 2, 2022 г.
44. Mendu ML, Tummalapalli SL, Lentine KL, et al. Измерение качества лечения почек: оценка существующих показателей качества и подход к улучшению оказания помощи. J Am Soc Нефрол. 2020; 31: 602–614.
45. Парк К.Дж., Унитан Р.С., Торп М.Л. Инициатива по улучшению качества, нацеленная на показатели хронического заболевания почек за счет увеличения количества тестов на альбумин в моче. Согласно M J. 2020; 25:1.
46. Вассалотти Дж.А., ДеВинни Р., Лукасик С. и соавт. Вмешательство по улучшению качества ХБП с интеграцией PCMH: результаты плана медицинского обслуживания. Am J Manag Care. 2019;25:e326–e333.
47. Нарва А. Здоровье населения при ХБП и диабете: уроки Индийской службы здравоохранения. Am J почек Dis. 2018; 71: 407–411.
48. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Многонациональная оценка точности уравнений для прогнозирования почечной недостаточности: метаанализ [опубликовано исправление в JAMA. 2016;315:822]. ДЖАМА. 2016; 315:164–174.
49. Николл Р., Робертсон Л., Геммелл Э. и др. Модели лечения хронической болезни почек: систематический обзор. Нефрол (Карлтон). 2018;23:389–396.
50. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JC, et al. Прагматическое рандомизированное контролируемое исследование навигаторов пациентов и расширенных личных медицинских карт при ХБП. Clin J Am Soc Нефрол. 2017;12:1418–1427.
51. Центры услуг Medicare и Medicaid. По состоянию на 11 января 2022 г.
Джозеф А. Вассалотти 1,2 и Суэлин С. Букри 3.
1 Отделение нефрологии, Медицинский факультет, Медицинская школа Икана на горе Синай, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США;
2 The National Kidney Foundation, Inc., Нью-Йорк, Нью-Йорк, США;
3 Медицинская сеть Hackensack Meridian Health Network, Хакенсак, Нью-Джерси, США.
