Достижения в области нейромониторинга и нейропротекции при хирургии дуги аорты. Часть 2.

Добавление ретроградной церебральной перфузии к DHCA показало результаты, эквивалентные ACP с MHCA. Группа из 376 пациентов, перенесших реконструкцию гемиархии по поводу нерассеивающего заболевания, с коротким (в среднем 22 минуты) временем HCA, сравнила MHCA + ACP с DHCA + RCP и не обнаружила различий в 30-дневной смертности или инсульте.

Ретроградная перфузия головного мозга — редкое заболевание, при котором кровоток в мозге течет в противоположном направлении. Это заболевание влияет на нормальные функции мозга, включая память и мыслительные способности. Хотя ретроградная перфузия головного мозга действительно влияет на память, ее можно преодолеть с помощью превентивных подходов.

Прежде всего, самое главное – сохранять позитивный настрой. Нам следует сосредоточиться на уже освоенных нами знаниях, которые могут стимулировать нашу память. В то же время нам также следует активно осваивать новые знания, что также очень помогает в улучшении памяти.

Во-вторых, обучение различными способами может улучшить память. Например, обучение различными способами, такими как чтение, прослушивание лекций и просмотр видео, может эффективно улучшить память. Различные методы обучения могут полностью стимулировать наш мозг и помочь нам лучше запоминать знания.

Кроме того, очень важен здоровый образ жизни. Больше физических упражнений, внимание к своему питанию и поддержание хороших привычек ко сну — все это может помочь улучшить память. Такой здоровый образ жизни может улучшить способность мозга получать кислород и питательные вещества, тем самым помогая мозгу функционировать здоровее.

Подводя итог, можно сказать, что хотя ретроградная перфузия головного мозга влияет на память, мы можем преодолеть ее с помощью оптимистического настроя, различных способов обучения и здорового образа жизни. Улучшение памяти может не только помочь нам лучше учиться и усваивать знания, но и улучшить качество нашей повседневной жизни. Видно, что нам необходимо улучшить память, а Cistanche Deserticola может значительно улучшить память, поскольку Cistanche Deserticola также может регулировать баланс нейротрансмиттеров, например, повышая уровень ацетилхолина и факторов роста. Эти вещества очень важны для памяти и обучения. Кроме того, Cistanche Deserticola также может улучшить кровоток и способствовать доставке кислорода, что может гарантировать, что мозг получает достаточное количество питательных веществ и энергии, тем самым повышая жизнеспособность и выносливость мозга.

Нажмите «Знать», чтобы улучшить когнитивные функции.

Однако сочетание MHCA + ACP было связано с коротким временем пережатия и искусственного кровообращения, а также со снижением потребности в переливании крови.27

Аналогичным образом, обзор 8169 пациентов, которым проводилась плановая полная замена дуги, сравнивал ACP (при 24,2 C) и RCP (при 21,2 C) и не обнаружил различий в смертности, инсульте или преходящих неврологических расстройствах, хотя использование более низких температур с RCP было связано с более длительным сроком службы. продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии.5

Недавнее небольшое проспективное исследование 20 пациентов, перенесших плановую замену гемиарха, рандомизировало пациентов либо в группу DHCA + RCP (14,1 C-20 C), либо MHCA + ACP (20 C-28 C) и не обнаружило различий в пережатии, искусственное кровообращение или время HCA.

Клинические исходы, включая инсульт, транзиторную ишемическую атаку, транзиторную неврологическую дисфункцию, неврологическую оценку невролога и нейрокогнитивные нарушения, оцененные с помощью компьютерной когнитивной оценки, были эквивалентными. Однако магнитно-резонансная томография (МРТ) показала ишемические поражения у 100% пациентов в группе MHCA + ACP, но только у 45% пациентов в группе DHCA + RCP были поражения. Примечательно, что результаты МРТ не были обнаружены при клиническом неврологическом обследовании или нейрокогнитивном тестировании.

Авторы предполагают, что увеличение результатов МРТ может быть связано либо с манипуляциями и пережатием безымянных или сонных сосудов во время канюляции ACP, либо с фундаментальными различиями в эмболических событиях между ACP и RCP.28

Эти различия подтверждают использование RCP с глубокой ГКА, но широкая адаптация для всех операций на дуге аорты ограничена общепринятым представлением о том, что RCP обеспечивает меньшую метаболическую поддержку при более длительных процедурах, хотя время остановки кровообращения в этом исследовании было коротким (19-21 минут). в среднем).5,29
Учитывая различия в популяции пациентов, типе заболевания, времени остановки кровообращения и даже целевых температурах между исследованиями, сравнивающими стратегии гипотермии и перфузии, относительные результаты трудно экстраполировать на различные группы населения, и тенденции должны быть выявлены на основе исследований.

Было продемонстрировано, что один DHCA безопасен при кратковременной остановке кровообращения, но между 25 и 50 минутами уровень неврологических повреждений и смертности начинает расти.

В целом, экспертное мнение отдает предпочтение использованию DHCA с RCP в случаях средней продолжительности из-за простоты канюляции и теоретического ретроградного вымывания эмболических остатков, в то время как в более длительных случаях полагаются либо на DHCA, либо на MHCA в сочетании с ACP из-за превосходной метаболической поддержки.29,30 Эти данные нейропротекторные стратегии обобщены в таблице 1.

ЗАМОРОЖЕННЫЙ хобот слона (FET)

Особую группу пациентов с дугой составляют пациенты, которым требуется сопутствующее вмешательство на проксимальном отделе нисходящей аорты с использованием метода FET. Эти процедуры предполагают использование устройств не по назначению, поскольку ни одно из них не имеет одобрения Управления по контролю за продуктами и лекарствами для этого применения.

Учитывая известный риск повреждения спинного мозга, мы избирательно применяем эту процедуру у пациентов с висцеральной мальперфузией или истинной компрессией просвета, особенно у молодых пациентов. Объединенный анализ 3154 пациентов, перенесших методику ФЭТ, выявил частоту ишемии спинного мозга в 4,7% случаев.31 Эти показатели согласуются с опытом нашего центра при использовании ФЭТ (4,1%).32
При сложной патологии дистального отдела аорты наш предпочтительный подход в настоящее время состоит в том, чтобы разветвить безымянную и левую сонные артерии и заменить аорту до уровня левой подключичной артерии (зона 2), создавая зону 0 проксимальной зоны приземления для последующего эндоваскулярного размещения стентграфта. с разветвлением левой подключичной артерии или перекрытием левой подключичной артерии после шунтирования сонной артерии в подключичную артерию. Для расширенного охвата грудной аорты стратегии защиты спинного мозга могут включать дренаж спинномозговой жидкости и мониторинг сенсорных или моторных вызванных потенциалов.33

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА И ВЫБОР МЕСТА КАНЮЛЯЦИИ
В разных центрах существуют значительные различия в методах канюляции. В целом, за последние 20 лет произошло снижение использования бедренной артерии из-за опасений попадания эмболов в мозг из нисходящей аорты.

В метаанализе 4476 пациентов, проведенном в 2014 году, была предпринята попытка сравнить периферическую канюляцию (через бедренную артерию) с центральной канюляцией (определяемой как прямая канюляция аортальной, безымянной, правой подмышечной или правой подключичной артерии) для начала искусственного кровообращения.

Была выявлена ​​значительная связь между центральной канюляцией и снижением внутрибольничной смертности, а также уменьшением постоянного неврологического дефицита.34 Канюляция правой подмышечной артерии стала предпочтительным методом во многих центрах согласно исследованию Международного регистра острой диссекции аорты.9 Однако это требует отдельного разреза кожи и часто анастомоза бокового трансплантата, что увеличивает дополнительное время и риск кровотечения и образования лимфоцеле. В нашем центре мы отдаем предпочтение прямой канюляции аорты для большинства операций по восстановлению дуги аорты.

Это обеспечивает легкое преобразование в RCP через SVC. В случаях острого расслоения мы по-прежнему отдаем предпочтение прямой канюляции аорты по методу Сельдингера, в идеале с использованием эпиаортальной и чреспищеводной эхокардиографии для наведения в истинный просвет. Мы получили отличные результаты при элективных аневризмах с короткими периодами применения только DHCA (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP обычно доставляется со скоростью 8–10 мл/кг/мин через конечность, имеющую Y-образную конфигурацию от артериальной линии искусственного кровообращения. ACP может быть инициирована периферически, путем прямой канюляции или путем анастомоза боковой ветви трансплантата с подмышечной артерией или сонная артерия.35,36 Альтернативно, безымянную или левую общую сонную артерию можно канюлировать непосредственно внутригрудным доступом. Литературы, сравнивающей результаты этих различных стратегий, не существует, но мы избегаем прямой канюляции свода слухового прохода из-за опасений попадания атеросклеротических остатков и воздуха.

В настоящее время проводится рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее результаты МРТ головного мозга у пациентов, перенесших АКП через безымянную канюляцию и канюляцию правой подмышечной артерии.37 Если канюляция подмышечной артерии используется с MHCA и ACP, то важно контролировать церебральную оксиметрию и артериальное давление с помощью двусторонних линий мониторинга лучевых артерий. Анатомические исследования показали, что неполный виллизиев круг может привести к неадекватной перфузии левого полушария у 14–17% пациентов, если для перфузии головного мозга используется правая подмышечная артерия.38

Снижение церебральной сатурации в левых отделах головного мозга можно устранить увеличением перфузии головного мозга или прямой канюляцией левой сонной артерии отдельной канюлей. Альтернативно, пациента можно снова перевести на искусственное кровообращение с дальнейшим охлаждением до DHCA.16 Тема одностороннего и двустороннего АКП остается предметом споров в литературе. Было продемонстрировано, что церебральная перфузия со временем постепенно снижается, причем в головном мозге это происходит неоднородно, что делает определенные области более восприимчивыми к ишемии.

Мета-анализ 3548 пациентов выявил низкую частоту неврологических повреждений как для DHCA + RCP, так и для MHCA + ACP, но время перфузии было значительно больше при двусторонней церебральной перфузии, что позволяет предположить, что для времени ACP, превышающего 40–50 минут, хирурги выбрали билатеральную ACP.39 Исследование 2017 года у 203 пациентов, перенесших замену тотальной дуги по поводу диссекции типа А, аналогичным образом не было обнаружено существенной разницы между односторонней и двусторонней АКП с точки зрения смертности или неврологического повреждения, но обнаружено незначительное снижение смертности, связанное с двусторонней АКП.40

Последующий анализ этого исследования побудил некоторых авторов отдать предпочтение двусторонней ACP, учитывая минимальный дополнительный риск.3 Ретроспективный обзор 2019 года, сравнивающий одностороннюю и двустороннюю ACP, обнаружил связь между двусторонней ACP и улучшением общей выживаемости в подгруппе пациентов, которым требовалась продолжительность ACP 50 минут или более. 41 Другой ретроспективный обзор 2019 года, сравнивающий два метода, аналогичным образом не обнаружил существенных различий в результатах, хотя 5-летняя выживаемость была умеренно улучшена в группе, перенесшей одностороннюю АКП.42

Эти результаты не могут быть надлежащим образом экстраполированы на всех пациентов, перенесших операцию на дуге аорты, поскольку существовали основные различия между двумя группами пациентов: те, кто перенес двустороннюю церебральную перфузию, с большей вероятностью подвергались замене дуги в зоне 2 или зоне 3 и имели более длительное время пережатия, более длительное время остановки кровообращения и более низкие гипотермические температуры. Независимо от того, выбрана ли односторонняя или двусторонняя АКП, мы настоятельно рекомендуем контролировать двустороннюю цереброксиметрию во время операции, чтобы контролировать адекватность церебральной перфузии.

Наконец, если выполнить разветвление дуги аорты, то безымянную часть можно перфузировать во время левого каротиданастомоза, после чего можно легко начать двустороннюю перфузию, ограничивая продолжительность одностороннего АКП.

For more information:1950477648nn@gmail.com