Часть 2: Острое повреждение почек у детей, госпитализированных с острым COVID-19, и мультисистемный воспалительный синдром у детей, связанный с COVID-19

Острая окклюзия почечной артерии в единственной почке: неожиданное выздоровление после поздней реваскуляризации

для получения дополнительной информации:ali.ma@wecistanche.com

Ключевые слова: острая окклюзия почечной артерии,реваскуляризация, острая почечная недостаточность, почечная

Чтобы перейти к части 1, нажмитездесь.

Резюме

Острыйпочечныйартерияокклюзияявляется редкой причинойострыйпочкарана. В этом отчете о клиническом случае мы представляем пациента сострыйпочечныйартерияокклюзияу которых было неожиданное выздоровление после поздней реваскуляризации почечной артерии. Пациент, у которого было заболевание периферических артерий и солитарнаяпочкас острой почечной недостаточностью вскоре после госпитализации по поводу острой сердечной недостаточности.

Первоначально предполагалось, что причиной является острый канальцевый некроз, но сохраняющееся высокое кровяное давление и отсутствие восстановления почечной функции позволяют предположить наличие стеноза почечной артерии в качестве возможной причины. На КТ-ангиограмме правая почечная артерия окклюзирована, дистальная реваскуляризация за счет коллатеральных сосудов. Процедура реваскуляризации, выполненная через 16 дней после поступления, привела к полному восстановлению исходного уровняпочкафункция.

Цистанхеможет улучшитьпочкафункции и избегатьострыйпочечныйартерияокклюзия.

Нажмите, чтобы увидеть Cistanche Deserticola ma и Cistanche при острой почечной недостаточности.

Фон

ОстрыйпочечныйартерияокклюзияЭто редкое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, начиная от классической острой боли в боку с гематурией и повышением уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до многих других неспецифических признаков, таких как лихорадка, лейкоцитоз, тошнота, боль в животе, артериальная гипертензия, острая почечная недостаточность. .1, 2 Эти атипичные проявления, иногда связанные с симптомами, относящимися к другим органам, могут отсрочить постановку диагноза. Кроме того, типичная картина инфаркта почки имеет те же клинические признаки почечной колики, что является гораздо более распространенным заболеванием. Более того, картина может быть различной в зависимости от того, затрагивает ли окклюзия основной ствол или ветвь почечной артерии, а также затрагивает ли она единственный ствол.почкаилипочкас контралатеральным функционирующим. Известные причины различны и включают тромбоэмболию впочка(наиболее частой причиной является мерцательная аритмия), тромбоз почечной артерии, расслоение почечной артерии, травматические и ятрогенные причины. 3

Существует очень мало доказательств в поддержку специфического леченияострыйпочечныйартерияокклюзия, основанный главным образом на отчетах об отдельных случаях или сериях случаев. Кроме того, обсуждается время проведения процедуры реваскуляризации: хотя существует общее мнение, что более раннее лечение приводит к меньшему ишемическому повреждению, данные об интервенционном окне ограничены. Во многих исследованиях сообщалось о хороших исходах с восстановлением функции почек даже после длительного периода ишемии (с описанными случаями полного восстановления после 31 дня анурии).

Презентация кейса

87-Мужчина лет 87-доставлен в наше отделение неотложной помощи с острым отеком легких иострыйпочкарана. Пациент был в очень хорошем физическом и когнитивном состоянии, но имел множество сопутствующих заболеваний. В анамнезе у него были артериальная гипертензия, заболевание периферических сосудов с предшествующей ангиопластикой и стентированием сосудов нижних конечностей, сахарный диабет, контролируемый только диетой, и хронический нефроангиосклероз.почкаболезнь. У него тоже была одиночкапочкапосле нефрэктомии слева по поводу рака почки, пролеченного 20 лет назад, с исходным значением креатинина 135 мкмоль/л и расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) 40 мл/мин/1,73 м2 по данным хроническогоПочкаФормула Сотрудничества по эпидемиологии заболеваний (CKD EPI).

Недавно он был госпитализирован в общую медицинскую палату с декомпенсированной сердечной недостаточностью из-за недавно возникшей тахикардии с фибрилляцией предсердий. Его лечили внутривенными диуретиками, бета-блокаторами и пероральными антикоагулянтами прямого действия. Уровень креатинина плазмы за три дня до выписки составил 153 мкмоль/л (рСКФ 35 мл/мин/1,73 м2).

Через сутки после выписки больной вернулся с острым приступом одышки. Насыщение кислородом составляло 90% при расходе кислорода 2 л/мин. Артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) были нормальными (АД 135/85 мм рт.ст. и ЧСС 75 ударов в минуту).

Рентгенограмма грудной клетки показала признаки отека легких с двусторонним плевральным выпотом. Креатинин сыворотки был повышен до 470 мкмоль/л (рСКФ

9 мл/мин/1,73 м2), без нарушений электролитного баланса или метаболического ацидоза. Гематурии, ни микро-, ни макроскопической не было. Ультразвуковое исследование правойпочкаи мочевого пузыря исключили обструктивную причину и описалипочкас соответствующей возрасту морфологией и размерами (100 × 51 мм).

Больной был госпитализирован в общую лечебную палату с внутривенной диуретической терапией, но, несмотря на это лечение, у него сохранялась анурия. Прямую пероральную антикоагулянтную терапию заменили внутривенной терапевтической антикоагулянтной терапией нефракционированным гепарином. В связи с этим больной был переведен в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для начала непрерывной гемофильтрации. Через 5 дней непрерывной заместительной почечной терапии переведен на прерывистый гемодиализ при сохранении анурии. Во время его пребывания в отделении интенсивной терапии повторная ультразвуковая оценка исключила структурные аномалиипочкаи описали наличие перфузии крови в воротах почки, в то время как периферическую васкуляризацию было трудно выявить.

Предполагаемый диагноз: острый канальцевый некроз из-за длительной почечной гипоперфузии, вторичной по отношению к низкому сердечному выбросу. Затем больная была переведена в нефрологическое отделение и продолжена прерывистый гемодиализ три раза в неделю без улучшения функции почек и восстановления диуреза.

Через пару дней у больного развилась неконтролируемая артериальная гипертензия (с значениями систолического АД до 190 мм рт. ст.), несмотря на повторное введение ему домашнего антигипертензивного режима, состоящего из антагониста кальция и альфа-адреноблокатора.

Рефрактерная артериальная гипертензия, связанная сострыйпочкаранаи внезапный отек легких, предположили наличие стеноза почечной артерии. Дуплексное ультразвуковое исследование показало подозрение на тяжелый стеноз правой почечной артерии с устьевым ускорением и дистальным постстенотическим кровотоком, что свидетельствует о значительной обструкции кровотока. КТ-ангиограмма, полученная только в артериальную фазу, продемонстрировала окклюзию правой почечной артерии в месте ее отхождения от аорты (рис. 1) и нормальные размеры.почкабез признаков отека, отсутствие инфильтрации паранефральной клетчатки, с дистальным поступлением рентгеноконтрастного вещества на ветви прикорневых артерий за счет коллатеральной васкуляризации.

Решение о проведении ангиопластики было непростым. Элементами, поддерживающими процедуру, были данные о коллатеральном кровообращении на КТ-ангиограмме и отсутствие клинических или косвенных рентгенологических признаков инфаркта почки. КТ считалась обязательной для подтверждения диагноза и изучения анатомии сосудов для точного планирования ангиопластики. У пациента никогда не было болей в боку до или во время госпитализации, а уровень ЛДГ в сыворотке всегда был в пределах нормы. Более того, из-за фактической окклюзии артерии риск дальнейшего ухудшения функции почек был низким, а преимущества даже частичного восстановления функции почек позволили бы ему прекратить гемодиализ и резко изменили бы его качество жизни. С другой стороны, окклюзия основного ствола правой почечной артерии более чем на 2 нед оставляла очень мало надежд на технический успех вмешательства и улучшение функции почек; кроме того, существовал процедурный риск эмболических событий.

После междисциплинарных обсуждений между интервенционными радиологами, нефрологом, ангиологом, пациентом и его семьей на 16-й день анурии мы решили выполнить ангиопластику почки.

Уход

Предварительная аортальная артериография подтвердила окклюзию правой почечной артерии с дистальной реваскуляризацией за счет коллатерального кровообращения, с отсроченным и слабым усилением контраста в почечной паренхиме (рис. 2).

После селективной катетеризации правой почечной артерии инъекция контраста показала тонкий поток контраста в артерии. Наличие тонкого потока в стенозе отпугивало нас от проведения тромбоаспирации, так как это могло дестабилизировать атеросклеротическую бляшку. Тем не менее, даже если бы присутствовало количество свежего тромба, оно было бы незначительным и не оправдывало бы попытку тромбоаспирации. Учитывая всю клиническую картину, мы пришли к выводу, что атеросклеротический стеноз является основным звеном в патогенезеострыйпочечныйартерияокклюзияи что наша попытка реваскуляризации должна была сосредоточиться на этом.

Выраженный стеноз лечили прямым стентированием баллонно-расширяемым стентом 5 × 21 мм (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Миннеаполис, Миннесота, США).

Мы установили интродьюсер 6F длиной 45 см (CORDIS, интродьюсер Brite-Tip) с проводниковым катетером 6F RDC (CORDIS, направляющий катетер Vista-Brite). Мы использовали проводник Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard типа 0035″ для доставки проводникового катетера и рабочий проводник 0014″ (Abbot, Hi-Torque Command ES) для преодоления стеноза и доставки стента. Гемостаз в месте пункции бедренной артерии был достигнут с помощью закрывающего устройства (Terumo, Angio-Seal 6F).

Ангиограмма, выполненная после процедуры, показала правильное положение стента с нормальным потоком контрастного вещества через почечную артерию и небольшими дефектами наполнения в одной из интрапаренхиматозных ветвей, вероятно, из-за дистальных эмболов (рис. 3). Следовательно, к пероральным антикоагулянтам была добавлена ​​антитромбоцитарная терапия клопидогрелем.

Результат и последующие действия

В первые сутки после процедуры у пациентки восстановился адекватный диурез, уровень креатинина в сыворотке начал снижаться, прерывистый диализ можно было приостановить.

В последующие дни АД нормализовалось, что позволило отменить антигипертензивную терапию. Затем пациент был выписан из больницы через 10 дней после процедуры с уровнем креатинина 194 мкмоль/л (рСКФ 26 мл/мин/1,73 м2).

Через месяц после выписки запланирован амбулаторный контрольный визит. В клиническом контроле он был бессимптомным, с нормальным артериальным давлением без какого-либо антигипертензивного лечения и креатинином сыворотки 170 мкмоль/л (рСКФ 30 мл/мин/1,73 м2).

Последующее наблюдение почти через шесть месяцев после процедуры показало креатинин 149 мкмоль/л (рСКФ 36 мл/мин/1,73 м2), и пациент по-прежнему не нуждался в антигипертензивном лечении.

Обсуждение

Хотя роль стентирования почечных артерий при атеросклеротическом реноваскулярном заболевании со временем подвергалась переоценке [9–11], эта процедура оставлена ​​для тщательно отобранных пациентов.реваскуляризацияпроцедуры в неотложных условиях все еще необходимо учитывать, когда цельпочкаСпасение принимается во внимание.

В острых случаях время успешногореваскуляризациянеясно, но известно несколько случаев, когда позднее вмешательство приводило к полному выздоровлению. 4 –8 Можно предположить, что впочка, как и в мозге или сердце, имеется область «ишемической полутени», протяженность и продолжительность которой зависят от разных факторов.

В данном случае мы считаем, что ранее существовавшее хроническое атеросклеротическое заболевание с вероятным лежащим в его основе тяжелым стенозом почечной артерии привело к коллатеральному кровообращению, которому удалось сохранить жизнеспособность органа до лечения.

Некоторые исследования показали, что у пациентов с внезапной ишемией здоровогопочка(например, эмболическая или травматическая окклюзия) потеря почечной функции необратима, с быстрым прогрессированием ишемии до того, как можно будет провести какое-либо лечение. С другой стороны, у пациентов с тромботической окклюзией стенозированного сосуда (на фоне атеросклеротического реноваскулярного заболевания) почечная функция имеет больше шансов восстановиться, независимо от задержки диагностики и лечения.13

Тромботическая окклюзия чаще всего возникает в условиях ранее существовавшего стеноза почечной артерии, как это, вероятно, произошло у нашего пациента. У этих пациентов имеется коллатеральное кровообращение через тазовые, околомочеточниковые и капсулярные сосуды, которые развиваются при прогрессировании стеноза.14 Таким образом, при окклюзии эти коллатерали поддерживают почечный кровоток, что может улучшить толерантность к ишемическому повреждению, сохраняя почечную жизнеспособность. Еще одно интересное наблюдение состоит в том, чтореваскуляризацияпослеострыйпочечныйартерия окклюзиявпочкапациентов с трансплантацией имеет более низкий уровень успеха, несмотря на относительно короткое время ишемии, что усиливает важность коллатеральной или капсульной васкуляризации.

Вывод

В заключение, интервенционная радиология вострыйпочечныйартерияокклюзияследует обсудить с цельюпочкаспасения даже в условиях длительной ишемии. При определенных обстоятельствах, таких как наличие ранее существовавшего стеноза,почкаможет переносить длительную ишемию иреваскуляризацияможет восстановить функцию почек. Мы предлагаем обсудить каждый случай на междисциплинарном совещании, взвесив риски и преимуществареваскуляризацияпопытка, зная, что есть успешные отчеты после анурии до 31 дня.

использованная литература

Источником является Илария Джордани и др. Анналы сосудистой хирургии - краткие отчеты и инновации 1 (2021) 100021.