Часть 1: Диффузионно-магнитно-резонансная томография позволяет прогнозировать снижение функции почек при хронической болезни почек и у пациентов с аллотрансплантатом почки

Для получения дополнительной информации. контактtina.xiang@wecistanche.com

Интерстициальный фиброз коркового слоя почки в значительной степени предсказывает прогноз почки и в настоящее время оценивается путем оценки биопсии. Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография является многообещающим неинвазивным методом оценки фиброза почек. Недавно мы использовали диффузионно-взвешенную визуализацию для различения коркового и мозгового вещества почек и обнаружили, что кортико-медуллярная разница в кажущемся коэффициенте диффузии (△ADC) коррелирует с гистологическим интерстициальным фиброзом. Здесь мы оценили, является ли △ADC, измеренная с помощью диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, предиктором снижения функции почек и начала диализа при хронической болезни почек (ХБП) и у пациентов с аллотрансплантатом почки в проспективном исследовании, охватывающем 197 пациентов. Мы измерили AADC у 43 пациентов с ХБП (расчетная СКФ (рСКФ) 55 мл/мин/1,73 м) и 154 пациентов с аллотрансплантатом почки (рСКФ 53 мл/мин/1,73 м). Пациентам была выполнена биопсия почки и диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография. в течение одной недели биопсии; медиана наблюдения 2,2 года с измеренными лабораторными параметрами. Первичным исходом было быстрое снижение функции почек (снижение рСКФ более чем на 30 процентов или начало диализа) во время последующего наблюдения. Примечательно, что у пациентов с отрицательным △ADC риск быстрого сниженияфункция почекили диализ (95-процентный доверительный интервал: 2,29-12,58). После коррекции функции почек на исходном уровне и протеинурии низкий ADC по-прежнему предсказывал значительную потерю функции почек с отношением рисков 4,62 (95-процентный доверительный интервал 1,56-13,67) независимо от исходного возраста, пола, рСКФ и протеинурии. . Таким образом, низкий уровень AADC может быть предиктором снижения функции почек и начала диализа у пациентов с естественным заболеванием почек или аллотрансплантатом почки, независимо от исходной функции почек и протеинурии.

Уменьшение почечной недостаточности является важным параметром для индивидуализации лечения и последующего наблюдения за пациентами схроническое заболевание почек(ЧКД). Инструменты, использующие биологические параметры, такие как оценкафункция почек(оцененныйскорость клубочковой фильтрации[рСКФ]) и протеинурия могут помочь в этом прогнозе. Несмотря на свою ценность, в этих инструментах, вероятно, отсутствуют некоторые персонализированные аспекты заболевания почек. Поражения почек, оцененные с помощью биопсии, предсказывают эволюцию почек, независимо от почечной функции, и обычно более информативны для индивидуального прогноза, чем только биохимические параметры». Тем не менее, биопсия почки представляет собой систематическую ошибку выборки, она сопряжена с некоторыми рисками и поэтому не может выполняться у всех пациентов, а также повторно использоваться в качестве прогностического инструмента. Существует потребность в неинвазивных методах оценки почечной паренхимы, а также в прогнозировании индивидуальной эволюции почек.

Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография (МРТ) - это метод визуализации, чувствительный к броуновскому движению молекул воды в ткани, который можно использовать для оценки структуры ткани в нескольких органах. Кажущийся коэффициент диффузии (ADC), полученный из диффузионно-взвешенной МРТ. появился в последние годы как важная мера для оценки интерстициального фиброза почек (IF) неинвазивно. * Отрицательная корреляция между ADC ипочечный фиброзоценивается с помощью биопсии, было сообщено несколькими группами. «Как подтверждается недавним мета-анализом, диффузионно-взвешенная МРТ может быть многообещающим инструментом для диагностики и классификации ранних стадий ХБП». участников исследования «Оптимальное лечение ХБП с использованием вяжущих веществ и никотинамида» исходный уровень ADC был связан с уменьшением времени яйцевода в течение 1-летнего периода наблюдения. При ХБП снижение рСКФ было связано не с исходным значением ADC, а с исходным значением рСКФ.2 Разница между обоими этими исследованиями может быть связана с популяцией пациентов и дизайном исследования, а также с используемым методом МР. Значительное улучшение в оценке почечного фиброза с помощью диффузионно-взвешенной МРТ может быть получено при использовании кортикомедуллярной разницы ADC (AADC) вместо кортикальной или почечной ADC. Вычитание мозгового вещества из кортикального ADC у каждого пациента позволяет снизить межиндивидуальную вариабельность измеренного индекса. AADC лучше коррелировал с IF, чем любые другие гистологические параметры, включая воспаление». со временем лучше ассоциировалась с IF и прогрессированием канальцевой атрофии, чем рСКФ, которая является относительно поздним маркером паренхиматозной потери почки.

Таким образом, в этом исследовании мы оценили роль диффузионного AADC в прогнозировании почечной эволюции в смешанной когорте из 197 пациентов с нативной почкой или пациентов с аллотрансплантатом почки, наблюдаемых в течение 5 лет. Во время наблюдения измеряли лабораторные показатели (креатинин и протеинурию).

МЕТОДЫ

Пациенты

Мы разработали проспективное исследование, включающее взрослых реципиентов аллотрансплантата почки и пациентов с ХБП. Каждый пациент в возрасте старше 18 лет, наблюдаемый в нашей больнице и которому была запланирована биопсия почки в клинических целях с августа 2013 г. по октябрь 2018 г., имел право на участие в исследованиях, оценивающих роль МРТ в неинвазивной диагностике почек, как описано ранее. . Критериями исключения были наличие кардиостимулятора или другого устройства, несовместимого с магнитным резонансом, беременность, клаустрофобия и отказ пациента. МРТ по возможности назначали в тот же день, что и биопсию, или в течение 1 недели. У всех пациентов дополнительно собирали сыворотку и мочу натощак и хранили при степени -80 . В дальнейшем пациенты наблюдались не реже одного раза в год врачами поликлиники нефрологии нашей больницы. Исследование было одобрено нашим местным этическим комитетом по исследованиям на людях (Commission Ethique de la Recherche [CER] l1-160) и проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Со всеми пациентами связались для предоставления письменного информированного согласия на участие в этом проспективном исследовании. Ни один из пациентов не был из уязвимой популяции, и все пациенты предоставили письменное информированное согласие, которое было дано добровольно. В настоящее исследование были включены все пациенты, включенные в наше первоначальное исследование и получившие пользу от исследовательской МРТ, и их последующее наблюдение было проанализировано (рис. 1).

Лабораторные измерения

Исходные характеристики, включая анамнез, сопутствующие заболевания и лечение, были собраны с помощью историй болезни пациентов. Артериальное давление, вес и размер пациентов измеряли регулярно во время последующих посещений. Креатинин сыворотки и другие стандартные лабораторные показатели измерялись во время обычных контрольных визитов или госпитализаций. Стандартные биохимические анализы выполнялись в лаборатории госпиталя с использованием стандартных автоматических анализаторов. рСКФ рассчитывали с использованием уравнения Сотрудничества по эпидемиологии ХБП. Креатинин измеряли с помощью кинетики Яффе с использованием изотопно-разбавленных масс-спектроскопических методов. Когда 24-часовой белок мочи был недоступен, для оценки протеинурии использовалось отношение белка к креатинину.

Результаты

The primary outcome was a decline of eGFR of >30 процентов или заместительная почечная терапия. Для умерших участников последняя доступная рСКФ использовалась для оценки основного исхода.

Гистологическая количественная оценка фиброза

Почечный фиброз был количественно оценен в образце биопсии почки в отделении патологии нашей больницы с использованием срезов почек, окрашенных трихромом по Массону. Эксперт-патолог (СМ) не знал других результатов, включая рСКФ и МРТ. Экспертная оценка фиброза рекомендуется для оценки IF и является воспроизводимой. Это текущий золотой стандарт для большинства патологических служб.5 Тяжесть почечного фиброза оценивалась от 0 процентов до 100 процентов для каждого пациента и независимо сообщалась в отчете о клинической биопсии. нашего исследования. От 0 процентов до 100 процентов почечного фиброза относится к проценту кортикального IF (степень фиброза в кортикальной ткани, присутствующей в почечной биопсии), оцениваемому патоморфологом полуколичественно. окрашивание трихромом. Чтобы проверить воспроизводимость этой оценки, 60 случайных срезов были оценены вслепую двумя опытными нефрологами (SDS и LB). Эта повторная оценка фиброза показала хорошую корреляцию с патологической оценкой (коэффициент внутриклассовой корреляции, 0,92; 95-процентный доверительный интервал [ДИ], 0.87-0.95). Кроме того, у пациентов с почечным аллотрансплантатом почечный фиброз количественно определяли с использованием критериев Банфа: ci(IF) и ct (канальцевая атрофия) с минимальной оценкой 0 и максимальной оценкой 6. Из-за хорошей корреляции между двумя методами (r{ {17}}.86;П<0.001), we="" used="" subjective="" histologic="" renal="" fibrosis="" as="" a="" continuous="" variable="" (0%-100%)for="" all="">

Магнитно-резонансная томография. Пациенты были просканированы на МР-томографе Prisma 3-T (Siemens AG) со стандартной катушкой 32-элемента для позвоночника и катушкой 18-элемента с фазированной решеткой для брюшной полости. Параметры протокола МРТ приведены в таблице 1. Анализ изображений МРТ был слепым для всех других маркеров. Области интереса были определены на карте T1 (около 1 см² для коры и 20 мм² в 3 зонах мозгового вещества), как описано ранее, и скопированы на карту ADC, созданную системой Siemens MR, которая использует моноэкспоненциальную модель подбора. Эта модель использовалась на основе предыдущих исследований.2 △ADC, кортикомедуллярная разница, использовалась для уменьшения межсубъектной вариабельности и получения МРТ-индекса фиброза. AADC рассчитывали следующим образом: корковая ADC-медуллярная ADC. AADC был разделен на 3 подгруппы на основании предыдущих исследований.32] Все фокальные патологические области (кисты, рубцы и гематомы) избегали в интересующей области, стремясь охватить большую и репрезентативную часть коры и мозгового вещества.

Воспроизводимость была оценена в нашем протоколе. Сильная воспроизводимость ADC в коре и мозговом веществе была обнаружена между двумя читателями. Для каждого пациента отдельно все коэффициенты внутриклассовой корреляции превышали 0,91 (95-процентный ДИ, 0.92-0,99) для коры ADC, мозгового вещества ADC и △ADC. Коэффициенты корреляции между двумя читателями составили R'=0,96 для оценки ADC в коре, R²=0,97 в мозговом веществе и R2=0,95 для △ADC（ п<>

статистический анализ

Непрерывные переменные выражаются как среднее ± стандартное отклонение или медиана и межквартильный размах в соответствии с распределением. Категориальные переменные выражаются в виде чисел и процентов. Статистическую значимость определяли как P<0.05, and="" all="" tests="" were="" 2-sided.="" to="" test="" the="" hypothesis="" that="" mri="" and="" clinical="" parameter="" tests="" could="" predict="" a="" decline="" in="" renal="" function="" or="" new="" dialysis,="" we="" performed="" log-rank="" tests="" for="" trends="" comparing="" each="" variable="" to="" the="" risk="" of="" renal="" function="" loss.="" time-to-event="" data="" were="" evaluated="" using="" kaplan-meier="" estimates="" and="" cox="" proportional-hazard="" models.="" survival="" curves="" were="" compared="" using="" the="" log-rank="" test.="" hazard="" ratios(hrs),="" 95%="" cis,="" and="" p="" values="" were="" calculated="" with="" the="" use="" of="" cox="" models.="" proportionality="" of="" hazard="" was="" graphically="" verified="" by="" plotting="" log="" minus="" log="" of="" survival="" against="" time.="" the="" selection="" of="" covariates(egfr="" and="" proteinuria)="" in="" multivariable="" analyses="" was="" based="" on="" prior="" knowledge="" from="" the="" scientific="" literature.="" the="" discriminative="" performance="" of="" clinical="" parameters="" (egfr="" and="" proteinuria)="" and="" △adc="" to="" predict="" a="" decline="" in="" renal="" function="" was="" assessed="" by="" a="" composite="" score.="" for="" a="" specific="" patient,="" the="" composite="" score="" is="" calculated="" as="" the="" sum="" of="" the="" regression="" coefficients="" corresponding="" to="" his/her="" characteristics="" (table="" 2).="" the="" higher="" the="" prognostic="" index,="" the="" higher="" the="" level="" of="" risk="" predicted="" by="" the="" model.="" the="" 3-year="" free="" egfr="" decline="" survival,="" according="" to="" the="" value="" of="" a="" predictor="" (composite="" score="" or="" proteinuria),="" was="" assessed="" by="" using="" a="" nonparametric="" method="" based="" on="" kaplan-meier's="" approach="" and="" nearest="" neighbor's="" approach="" with="" the="" package="" problem="" for="" r="" (version="">

Статистический анализ проводили с использованием STATA 13.1 (StataCorp) и R (R Foundation for Statistical Computing).