Персонализированные стратегии лечения жидкости у пациентов с почечной недостаточностью

Острое повреждение почек (ОПП) представляет собой опасный для жизни клинический синдром. Общие причины включают обширное хирургическое вмешательство, травму, сепсис, гиповолемию и прием нефротоксических препаратов. Это гетерогенное заболевание, и специфического лечения в настоящее время не существует. ОПП характеризуется быстрым снижением функции почек за короткий период времени. Принципы лечения включают контроль основного заболевания, устранение обратимых факторов, оптимизацию управления жидкостью, заместительную почечную терапию (ЗПТ), нутритивную поддержку и симптоматическое лечение. Среди них оптимизация инфузионного режима является важным недиализным методом лечения ОПП в нефрологии и может рассматриваться как основа лечения ОПП. Разработка разумной индивидуальной стратегии управления инфузией может снизить уровень смертности пациентов с ОПП и улучшить прогноз.

Нажмите на Cisanche при заболевании почек

Цели и клинические показания жидкостной терапии

1. Цели управления жидкостями

ОПП имеет множество потенциальных причин, включая преренальные, почечные и постренальные, но основной причиной является гемодинамически опосредованное снижение скорости клубочковой фильтрации. Основными целями инфузионной терапии у пациентов с ОПП являются поддержание эффективного объема крови, улучшение тканевой перфузии и снабжения клеток кислородом, поддержание функции органов и поддержание водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Идеальная цель — использовать наименьшее количество жидкости для поддержания эффективной перфузии почек и снабжения кислородом, обеспечивая эффективную перфузию тканей, не перегружая объем.

2. Клинические показания к жидкостной терапии.

Перед инфузионной терапией ОПП крайне важно уточнить клинические показания к инфузионной терапии. Уточнение клинических показаний к инфузионной терапии не только помогает улучшить прогноз пациентов с ОПП, но и позволяет избежать рисков избыточной или недостаточной инфузионной терапии, обеспечивая безопасность и эффективность лечения.

Клинически, как правило, существует два признака того, нужна ли пациентам с ОПП инфузионная терапия. Один из них – гипотония. Проблема в том, что залогом возникновения ОПП являются нарушения микроциркуляции, а артериальное давление и уровень тканевой перфузии не всегда параллельны; второй – олигурия. Олигурия является одним из основных диагностических критериев ОПП, однако олигурия не всегда означает недостаточную перфузию почек, а у некоторых больных ОПП не наблюдается явного периода олигурии. Олигурия на позднем этапе инфузионной терапии часто указывает на ухудшение течения ОПП. Оценка объемного статуса пациента исключительно на основании клинических симптомов и лабораторных показателей часто ставит нас перед дилеммой. Слепое введение инфузионной терапии на основании изменений уровня креатинина в крови и объема мочи может еще больше ухудшить состояние. Поэтому особенно важна более глубокая и детальная оценка после жидкостной терапии.

Персонализированная оценка управления жидкостью

1. Клиническая оценка

Клиническая оценка ОПП включает сбор анамнеза, прием жидкости, УЗИ, анализ крови и мочи, а также скорость выведения натрия с мочой.

При первоначальной оценке ОПП необходимо сначала получить полное представление об истории болезни, чтобы оценить, есть ли потеря жидкости и возможные причины. Далее оцените входные и выходные данные, а затем обоснованно классифицируйте этиологию ОПП (преренальная/почечная/постренальная). Ультразвуковое исследование, анализ мочи и скорость экскреции натрия с мочой (для тех, кто не принимает диуретики) могут подтвердить диагноз.

2. Оценка реакции на жидкость

Оценка реакции на жидкость при управлении жидкостью имеет решающее значение. Хорошая чувствительность к жидкости означает, что сердечный выброс увеличивается на 10–15% во время инфузии жидкости. Наиболее осуществимыми элементами мониторинга в клинической практике являются, главным образом, изменение пульсового давления (PPV), изменение пульсового давления (SVV), мониторинг центрального венозного давления (ЦВД), а также измерение диаметра и растяжимости нижней полой вены (НПВ). Однако в настоящее время не существует простого, неинвазивного, высокочувствительного и специфического метода тестирования для независимой оценки реакции на жидкость, и необходимо принять комплексное решение.

(1) Тест пассивного поднятия ног

Возвратите объем крови из нижних конечностей в сердце. Пациент сначала лежит в полулежачем положении под углом 45 градусов, записывает основные показатели жизнедеятельности (частота пульса, артериальное давление), затем лежит ровно на голове с поднятыми на 45 градусов обеими ногами в течение 2 минут.

Показания: (1) Гемодинамическая нестабильность, такая как гипотония, тахикардия, низкий сердечный выброс и анурия. (2) Плохая перфузия периферических тканей, такая как пятнистость кожи, индекс перфузии периферических тканей.<0.6, capillary refill time >4 с, низкое чрескожное парциальное давление кислорода, высокая лактоацидемия и низкий клиренс лактата.

Относительные противопоказания: (1) Пациенты с внутрибрюшинной гипертензией или носящие эластичные чулки. (2) Пациенты с болью и возбуждением. (3) Пациенты с травмой головы (повышение внутричерепного давления).

(2) ППВ

Измеряет процент колебаний пульсового давления, вызванных каждым вдохом, отражая изменения состояния наполнения сердца во время дыхательного цикла.

Его можно использовать для оценки состояния наполнения кровеносных сосудов. Если PPV высокое, это указывает на то, что пациент находится в состоянии низкого наполнения и, возможно, необходимо увеличить объем инфузионной терапии; если PPV низкое, это может указывать на то, что пациент находится в состоянии высокого наполнения и, возможно, необходимо уменьшить объем инфузионной терапии.

An increase in PPV>12% указывает на реакцию жидкости.

Результаты оценки хорошие, но при вентиляции в положении лежа эффективность низкая.

(3) СВВ

SVV обозначает процент разницы между максимальным ударным объемом и минимальным ударным объемом в единицу времени и средним ударным объемом, который измеряет влияние дыхательного движения на насосную функцию сердца.

В случае полной механической вентиляции изменение количества крови, возвращающейся к сердцу, вызванное процессом вентиляции, вызывает изменение преднагрузки, что приводит к изменению ударного объема.

У пациентов со стабильной ЧСС и гемодинамикой при сохранении СВВ в пределах нормы (<10%), it means that the patient's hemodynamics is stable; if SVV exceeds the normal range, it may mean that the patient's hemodynamics is unstable and there is room for expansion.

Для пациентов, которые не находятся на полной механической вентиляции, полезно наблюдать за тенденцией изменений SVV.

(4) ЦВП

ЦВД — это давление в точке входа верхней и нижней полых вен в правое предсердие. Его измеряют через катетер в верхнюю и нижнюю полую вену или правое предсердие. Оно отражает давление в правом предсердии и является одним из основных показателей для наблюдения за гемодинамикой. На него влияют три фактора: функция сердца, объем циркулирующей крови и напряжение сосудов.

<0.49 kPa indicates insufficient right atrial filling or insufficient blood volume; >1.47 kPa indicates heart failure, excessive contraction of the venous vascular bed or increased pulmonary circulation resistance; >1,96 кПа указывает на застойную сердечную недостаточность.

(5) Диаметр и растяжимость НПВ

Отражает давление в почечной артерии, аналогично ЦВД. Следовательно, измерение размеров НПВ и ее поэтапных изменений при дыхании позволяет прогнозировать сердечную недостаточность.

>Растяжимость 15% является оптимальным порогом.

(6) Ультразвук

IVC diameter ≤2 cm with >50%-ный коллапс во время вдоха, соответствующий значению ЦВД меньше или равному 10 см водного столба, может наблюдаться у пациентов с гиповолемическим шоком и дистрибутивным шоком.

3. Оценка толерантности к жидкости

Оценка толерантности к жидкости особенно важна для управления жидкостью. Перед инфузией жидкости необходимо полностью оценить отек легких, наличие абдоминальной гипертензии и/или синдрома абдоминального компартмента и системного застоя. Неправильная инфузия жидкости может усугубить вышеуказанные состояния и еще больше усугубить ОПП.

(1) Отек легких

Эффект от использования ультразвука легких для оценки отека легких лучше, чем рентгенографии грудной клетки.

Because the lungs are mainly composed of air, ultrasound waves usually do not enter the lungs, but are reflected back to the probe by the pleural line, resulting in the appearance of B lines (clear, vertical, high-echo artifacts originating from the pleural line, extending >10 см, закрывая линию А, т. е. линии В).

Проспективное одноцентровое исследование 248 пациентов с ОПП в критическом состоянии показало, что линии B быстро исчезают после гемодиализа или ультрафильтрации.

(2) Внутрибрюшная гипертензия и/или синдром абдоминального компартмента

Normal intra-abdominal pressure is 5-7 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa), and intra-abdominal hypertension can be diagnosed when it is >12 mmHg. Persistent >Уровень 20 мм рт. ст. приводит к дисфункции органов, которая называется синдромом абдоминального компартмента.

У пациентов с внутрибрюшной гипертензией или пациентов с риском внутрибрюшной гипертензии восполнение жидкости приводит к повышению внутрибрюшного давления.

Метод мониторинга – непрямое измерение методом цистометрии. Увеличение внутрибрюшной жидкости или расширение петель кишечника при УЗИ следует насторожить.

(3) Системная перегрузка

Системный застой означает обратную передачу повышенного давления в правом предсердии на периферические органы. Диаметр внутренней яремной вены и НПВ, а также индекс ее коллапса можно измерить непосредственно у постели больного или оценить с помощью УЗИ.

Системный застой растягивает периферические венозные стенки и усиливает обратную передачу давления, что приводит к изменениям в характере венозного кровотока, характеризующемуся усилением пульсации воротной вены и почечной вены, что приводит к периодическому прерыванию кровотока в воротной и почечной венах.

Персонализированная инфузионная терапия для различных типов пациентов, реагирующих на инфузию

Планы инфузионной терапии для пациентов с ОПП с разными результатами оценки инфузионной терапии сильно различаются.

● Пациентам с гиповолемией, чувствительностью к жидкости и отсутствием явной толерантности к жидкости следует проводить инфузионную терапию, при этом следует обращать внимание на количество жидкости. Многочисленные исследования показали, что стратегии ограничения жидкости могут помочь улучшить результаты лечения пациентов с ОПП.

● Пациентам с плохой реакцией на жидкость и отсутствием очевидной толерантности к жидкости (например, с почечным или постренальным ОПП) следует рассмотреть возможность этиологического лечения. В процессе лечения, если возникает гиповолемия, можно рассмотреть возможность соответствующей замены жидкости.

● У пациентов с чувствительностью к жидкости и толерантностью к жидкости (например, с застойной сердечной недостаточностью или отеком легких) следует тщательно контролировать различные показатели и при необходимости использовать ЗПТ в качестве дополнения. Ретроспективные исследования показали, что раннее внедрение ЗПТ может использоваться как один из вариантов начальной инфузионной терапии и оптимизации инфузионной терапии.

● Количество потребляемой жидкости и степень обезвоживания следует корректировать в любое время для определения общего уровня перегрузки жидкостью у пациентов, а также следует уделять внимание гемодинамической стабильности во время ультрафильтрации. Следует внимательно наблюдать за реакцией пациента на удаление жидкости, чтобы избежать перегрузки объемом и дальнейшего ухудшения функции почек.

● Кардиоренальный синдром. Инфузионная терапия подходит только пациентам с истинной гиповолемией, рекомендуются положительные инотропные и вазоактивные препараты.

●Гепаторенальный синдром: в основном вызван висцеральной вазодилатацией и относительной внутрисосудистой гиповолемией. Совместное применение средств для увеличения объема в сочетании с вазоконстрикторами, аналогами антидиуретического гормона и альбумином благотворно влияет на функцию почек.

●Tumor lysis syndrome: Crystal fluid (>100 мл/ч) является одной из важных мер вмешательства.

● Использование ЗПТ: внимательно следите за состоянием объема и обращайте внимание на то, чтобы скорость ультрафильтрации не превышала скорость наполнения сосудов.

У пациентов в критическом состоянии с ОПП ограничительное введение жидкости приводит к более низкому кумулятивному балансу жидкости и меньшему числу побочных эффектов по сравнению с традиционным лечением. Инфузию жидкости следует проводить с осторожностью и учитывать тип, дозу, показания, противопоказания, побочные реакции и т. д. Жидкостная реанимация представляет собой сложный физиологический процесс, поэтому следует учитывать количество жидкости, которая может быть потеряна, и количество жидкости, потерянной во время реанимации. При выборе типа реанимационной жидкости следует учитывать натрий сыворотки, осмотическое давление и кислотно-щелочной статус. При выборе дозы жидкости следует учитывать баланс кумулятивной жидкости и фактической массы тела. При лечении шока рассмотрите возможность раннего применения вазоактивных препаратов.

Краткое содержание

Инфузионная терапия у пациентов с ОПП требует полной оценки клинических характеристик, реакции на инфузию и переносимости, индивидуальной стратегии инфузионной терапии и принципов оптимизации лечения в эпоху точной медицины для достижения конечной цели улучшения прогноза пациента.

Как цистанхе лечит заболевание почек?

Цистанхе— это традиционное китайское растительное лекарственное средство, которое веками использовалось для лечения различных заболеваний, в том числепочкаболезнь. Его получают из высушенных стеблейЦистанхепустыня, растение, произрастающее в пустынях Китая и Монголии. Основными активными компонентами цистанхе являютсяфенилэтаноидгликозиды, эхинакозид, иактеозид, которые, как было установлено, оказывают благотворное влияние напочказдоровье.

Заболевание почек, также известное как заболевание почек, относится к состоянию, при котором почки не функционируют должным образом. Это может привести к накоплению отходов и токсинов в организме, что приводит к различным симптомам и осложнениям. Цистанхе может помочь в лечении заболеваний почек посредством нескольких механизмов.

Во-первых, было обнаружено, что цистанхе обладает мочегонными свойствами, что означает, что она может увеличить выработку мочи и помочь выводить отходы из организма. Это может помочь снизить нагрузку на почки и предотвратить накопление токсинов. Способствуя диурезу, цистанхе может также помочь снизить высокое кровяное давление, частое осложнение заболеваний почек.

Кроме того, было показано, что цистанхе обладает антиоксидантным действием. Окислительный стресс, вызванный дисбалансом между выработкой свободных радикалов и антиоксидантной защитой организма, играет ключевую роль в прогрессировании заболеваний почек. Они помогают нейтрализовать свободные радикалы и уменьшить окислительный стресс, тем самым защищая почки от повреждения. Фенилэтаноидные гликозиды, обнаруженные в цистанхе, особенно эффективны в удалении свободных радикалов и ингибировании перекисного окисления липидов.

Кроме того, было обнаружено, что цистанхе оказывает противовоспалительное действие. Воспаление является еще одним ключевым фактором в развитии и прогрессировании заболевания почек. Противовоспалительные свойства цистанхе помогают снизить выработку провоспалительных цитокинов и ингибировать активацию обязательных путей воспаления, тем самым облегчая воспаление в почках.

Кроме того, было показано, что цистанхе обладает иммуномодулирующим действием. При заболевании почек иммунная система может быть нарушена, что приводит к чрезмерному воспалению и повреждению тканей. Цистанхе помогает регулировать иммунный ответ, модулируя выработку и активность иммунных клеток, таких как Т-клетки и макрофаги. Эта иммунная регуляция помогает уменьшить воспаление и предотвратить дальнейшее повреждение почек.

Более того, было обнаружено, что цистанхе улучшает функцию почек, способствуя регенерации клеток почечных трубок. Эпителиальные клетки почечных канальцев играют решающую роль в фильтрации и реабсорбции продуктов жизнедеятельности и электролитов. При заболевании почек эти клетки могут быть повреждены, что приводит к нарушению функции почек. Способность цистанхе способствовать регенерации этих клеток помогает восстановить правильную функцию почек и улучшить общее состояние почек.

Помимо прямого воздействия на почки, было обнаружено, что цистанхе оказывает благотворное влияние на другие органы и системы организма. Такой целостный подход к здоровью особенно важен при заболевании почек, поскольку это заболевание часто поражает несколько органов и систем. Было доказано, что че оказывает защитное действие на печень, сердце и кровеносные сосуды, которые обычно страдают от заболеваний почек. Способствуя здоровью этих органов, цистанхе помогает улучшить общую функцию почек и предотвратить дальнейшие осложнения.

В заключение отметим, что цистанхе — это традиционное китайское растительное лекарственное средство, которое веками использовалось для лечения заболеваний почек. Его активные компоненты обладают мочегонным, антиоксидантным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и регенеративным действием, что способствует улучшению функции почек и защите почек от дальнейшего повреждения. , цистанхе благотворно влияет на другие органы и системы, что делает его целостным подходом к лечению заболеваний почек.