Прогностическая ценность фракционного резерва кровотока, полученного с помощью компьютерной томографии, для прогнозирования сердечных событий и смертности у кандидатов на трансплантацию почки Ⅱ

3. Результаты

3.1. Исследуемая популяция

Поскольку CCTA был представлен какпервичный САПРметод скрининга, 76% всехкандидаты на трансплантацию почкинаправлен на скрининг ИБС, завершен CCTA, основными причинами незавершения были установление ИБС или vочень высокий CACS. Среди 553последовательные пациентынаправлен дляоценка трансплантации почкипри выполнении CCTA у 340 пациентов (61%) имелся коронарный CCTA, поддающийся анализу на FFRCT (рис. 1). Из непроанализированных CCTA 154 (28%) были исключены на местном уровне по техническим причинам. Еще у 59 (11%) пациентов не прошел успешный анализ FFRCT, поскольку, по данным внешней лаборатории, CCTA были неадекватными. Пациенты, которым не была выполнена ФФРКТ из-за наличия артефактов, обычно имелиболее высокая частота сердечных сокращений, больше факторов риска,более высокие баллы CACSи более часто устанавливаемыесердечно-сосудистые заболевания, см. Таблицу S1.

Среди 340 пациентов с анализом FFRCT 213 (63%) были мужчинами, средний возраст составил 53 (12) года, 107 (32%) находились на диализе. Исходные характеристики пациентов и изображений представлены в Таблице 1, а сравнение характеристик между группами представлено в Таблице S2. Распределение пациентов, классифицированных по параметрам CCTA, дистальному и специфичному для поражения FFRCT, показано в таблице 2a, b.

НОВАЯ ТРАВЯНАЯ ФОРМУЛА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ПОЧЕК

За пациентами наблюдали в среднем 3,3 года (IQR: 2.0–5,1), и ни один пациент не был потерян для наблюдения. За время наблюдения трансплантация была произведена 211 (62%) пациентам. Тринадцати пациентам (3,8%) была проведена реваскуляризация с использованием чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) после исходной оценки. Все исходные реваскуляризированные пациенты имели дистальный FFRCT 0,75, а у 12 (92%) был FFRCT, специфичный для поражения, 0,80. Первичная конечная точка, MACE, возникла у 28 (8,2%) пациентов. У десяти пациентов наблюдался случай сердечной смерти по индексу MACE. Двенадцать пациентов перенесли ИМ во время индексного события, у 10 — дистальный FFRCT 0,75, а два ИМпST закончились смертельным исходом. Три поздние реваскуляризации произошли у пациентов как с низким дистальным, так и с специфичным для поражения FFRCT. Среди пациентов с нормальным или промежуточным дистальным FFRCT у 10 случаев MACE наблюдались сердечная смерть (n=5) или реанимированная остановка сердца (n=4) в качестве основных событий. Вторичная конечная точка — смертность от всех причин — наблюдалась у 29 (8,5%) пациентов (табл. 2а, б, табл. S3).

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов и изображений (n=340).

Значения представлены в виде n (%), среднего значения (стандартное отклонение) или медианы [межквартильный размах]. Предполагаемую скорость клубочковой фильтрации рассчитывали с использованием уравнения CKD-EPI. b Курение, никогда: Двадцать пациентов не имели истории курения и были отнесены к категории никогда не куривших. c Десяти пациентам не было проведено сканирование без контрастирования для снижения лучевой нагрузки. Для сравнения групп первичного анализа см. Таблицу S2. CAD означает ишемическую болезнь сердца; CCTA коронарная компьютерная томография-ангиография

3.2. Дистальный анализ FFRCT

3.2.1. МАСЕ

При первичном анализе FFRCT риск MACE увеличивался с уменьшением значений FFRCT (рис. S1). Используя FFRCT > 0,80 в качестве эталона, риск MACE был значительно повышен у пациентов с FFRCT 0,75 (ОР: 3,80; 95 % ДИ: 1,51–9,58; p < 0.01) и незначительно увеличивается у пациентов с FFRCT от 0,80 до 0,76 (ОР: 1,70; 95% ДИ). : 0,48–6,03; р=0,41) (рис. 3А, табл. 3). ОР были схожими после поправки на наличие 3 факторов риска и трансплантации во время наблюдения (таблица 3, рис. 2). В анализе подгрупп дистальная FFRCT не предсказывала MACE у пациентов с<50% stenosis on CCTA (Table S3). The addition of distal FFRCT to a base prognostic model of 3 risk factors did increase C-statistic from 0.54 to 0.68; p < 0.01, but did not cause a significant increase in C-statistic for the CCTA models (Table 4).

Таблица 2а. Коронарная компьютерная томографическая ангиография и клинические конечные точки (n=340).

НОВАЯ ФОРМУЛА ТРАВЯНЫХ ЦИСТАНОВ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ПОЧЕК

Десяти пациентам не было проведено сканирование без контрастирования, чтобы уменьшить радиационное воздействие. Число MACE и смертности от всех причин в течение медианного времени наблюдения 3,3 года в соответствии с CCTA, дистальными и специфичными для поражения значениями FFRCT. За время наблюдения у 41 (12%) пациента наблюдался либо MACE, либо конечная точка смертности. CACS означает показатель кальция в коронарной артерии, CCTA коронарная компьютерная томография-ангиография, ИБС ишемическая болезнь сердца; Компьютерная томография FFRCT выявила фракционный резерв потока; Серьезное неблагоприятное сердечное событие MACE NSTEMI, инфаркт миокарда без подъема ST; STEMI, инфаркт миокарда с подъемом ST.

Фракционный резерв кровотока и клинические конечные точки, полученные с помощью компьютерной томографии (n=340)

НОВАЯ ФОРМУЛА ТРАВЯНЫХ ЦИСТАНОВ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ПОЧЕК

Фракционный резерв кровотока, полученный с помощью компьютерной томографии, и клинические конечные точки, включая компоненты MACE. Значения представлены как n (%) или общая кумулятивная заболеваемость (%).

3.2.2. Смертность

Не было различий в смертности между дистальными группами FFRCT с использованием группы FFRCT > {{0}}.80 в качестве эталона по сравнению с группой FFRCT от 0.80 до группа 0.76 (ОР: 1,57; 95% ДИ: {{20}}.60–4,07; p=0,36) и по сравнению с группой FFRCT 0,75 (ОР: 1,16; 95% ДИ: 0,50–2,69; р=0,73) (рис. 3Б, таблица 3, таблица S3). 3.3. Анализ FFRCT, специфичный для поражения 3.3.1. MACE Использование пациентов с<50% stenosis as a reference, in patients with  50% stenosis and lesion-specific FFRCT of >{{0}}.80, значимой связи с MACE не выявлено: HR 2,14: 95% CI: 0.66–6,95); p=0,21, тогда как FFRCT 0,80 выявил повышенный риск MACE: HR: 6,16; 95% ДИ: 2,68–14,09; р <0,01.

Когда анализ был ограничен подгруппой пациентов со стенозом 50% (n=115), риск MACE у пациентов со специфичным для поражения FFRCT 0.8{{1{{14 }}}} по сравнению с FFRCT > 0.80 составил HR: 2,83; 95% ДИ: 0,94–8,54; р ¼ 0.07. (Рис. 4А, Таблица 3, Таблица S4). С поправкой на 3 фактора риска и трансплантацию во время наблюдения, более высокая частота MACE у пациентов с FFRCT, специфичным для поражения 0.80, по сравнению с FFRCT, специфичным для поражения > 0.8{ {55}} был статистически значимым (ОР: 3,22, 95% ДИ: 1,02–10,28; p <0,05), в остальном результаты были схожими (Таблица 3, Таблица S4, Рис. 2). Подобно дистальному FFRCT, добавление FFRCT, специфичного для поражения, увеличило C-статистику для модели трех факторов риска с 0,54 до 0,71; p < 0,01 и вызывало незначительное изменение модели CACS, а при 50% стенозе увеличивало C-статистику с 0,69 до 0,71; р < 0,05 (табл. 4).

НОВАЯ ФОРМУЛА ТРАВЯНЫХ ЦИСТАНОВ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ПОЧЕК

3.3.2. Смертность

Наблюдалась тенденция к увеличению смертности у пациентов с FFRCT, специфичным для поражения 0.80, по сравнению с пациентами с< 50% stenosis (HR: 2.08; 95% CI: 0.90–4.81; p ¼ 0.09). (Fig. 4B, Table 3, Table S4). Adjusted analysis did not show evidence of an association between lesion-specific FFRCT and mortality (Table 3, Table S5). Regarding all-cause mortality, adding the FFRCT approaches to any of the base prognostic models did not alter the C-statistic significantly (Table 4).

4. Обсуждение

трансплантация и 3 фактора риска по сравнению с пациентами с нормальным FFRCT. Кроме того, при вторичном анализе сочетание стеноза 50% и FFRCT 0,80, специфичного для поражения, было связано с более высокой частотой MACE по сравнению с обоими пациентами с< 50% stenosis and patients with  50% stenosis and a lesion-specific FFRCT > 0.80.

4.1. Скрининг FFRCT и ИБС у пациентов с тяжелой ХБП

Настоящее исследование существенно отличалось от предыдущих исследований FFRCT.16,17,22,23 Прежде всего, в него включались только пациенты с тяжелой ХБП. Во-вторых, CCTA использовалась как часть рутинной предоперационной оценки в сочетании с ангиографией сосудов таза в группе высокого риска, а не на основании клинически подозреваемой ИБС. Окончательную стратегию медикаментозного лечения или реваскуляризации в случаях обструктивной ИБС у пациентов с ХБП еще предстоит определить. В исследовании ISCHEMIA-CKD рандомизировано 777 пациентов с поздними стадиями заболевания почек (рСКФ<30) and moderate to severe ischemia on stress testing to either an initial invasive strategy or medical treatment.8,9 The authors found no evidence that an initial invasive strategy reduced the risk of death or nonfatal MI as compared with medical treatment.

НОВАЯ ФОРМУЛА ТРАВЯНЫХ ЦИСТАНОВ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ПОЧЕК

Рис. 3. Кривые риска для клинических конечных точек в соответствии с дистальными значениями FFRCT. Показаны результаты нескорректированного анализа времени до события для значений дистального фракционного резерва кровотока (FFRCT), полученных с помощью компьютерной томографии, по первичной конечной точке, MACE (основное сердечное нежелательное явление) (панель A) и вторичной конечной точке (все причины). смертность) (Панель Б). См. Таблицу 3 относительно коэффициентов опасности.

Хотя текущая когорта исследования отличается от когорты в исследовании ISCHEMIA CKD, на основании их результатов можно утверждать, что кандидаты на трансплантацию почки должны пройти CCTA для выявления обструктивных и необструктивных поражений для назначения соответствующего медицинского лечения и проходить ICA только при наличии каких-либо симптомов CAD сохраняется. Такая стратегия отличается от текущих стандартов лечения, которые включают оценку сердечной деятельности при ИБС с возможной реваскуляризацией перед постановкой в ​​очередь на трансплантацию почки. Однако польза профилактической коронарной реваскуляризации по сравнению с оптимальным медикаментозным лечением перед трансплантацией почки не является однозначной, и текущая практика реваскуляризации основана на текущих стандартах лечения и более старых исследованиях (4). Тем не менее, во многих центрах продолжает практиковаться базовая оценка сердечной деятельности при ИБС перед постановкой в ​​очередь на трансплантацию почки. Продолжающееся рандомизированное исследование направлено на то, чтобы определить, дают ли регулярные скрининговые тесты на ИБС после базового скрининга ИБС какие-либо преимущества для профилактики MACE по сравнению со скринингом только перед включением в список ожидания.24 Настоящее исследование демонстрирует прогностическую ценность такой базовой оценки с использованием CCTA и FFRCT, который может обеспечить стратификацию сердечного риска и индивидуальное предоперационное ведение. Следовательно, стратегия FFRCT может позволить идентифицировать пациентов с гемодинамически обструктивным стенозом, у которых можно рассмотреть возможность инвазивного тестирования и васкуляризации или у которых можно избежать дальнейшего инвазивного тестирования.

НОВАЯ ФОРМУЛА ТРАВЯНЫХ ЦИСТАНОВ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ПОЧЕК

4.2. Смертность при тяжелой ХБП

Ни одна из моделей FFRCT не продемонстрировала значимой связи со всеми причинами смертности. Это согласуется с предыдущими результатами среди населения в целом.16,17,22,25 Основная причина может заключаться в том, что половина смертей в нашем исследовании не были сердечно-сосудистыми, а некоторые из сердечных смертей могут быть связаны с другими причинами, помимо ИБС ( Таблица S6), несмотря на то, что наше определение сердечно-сосудистой смертности соответствует общей интерпретации у пациентов с тяжелой ХБП.2,5,8,25 Другие исследования обнаружили различные прогностические значения визуализации сердца у пациентов с ХБП, в предыдущем исследовании 50% стеноз на CCTA было связано с повышенной смертностью, тогда как визуализация перфузии миокарда не была связана с этим,12 однако некоторые исследования обнаружили повышенную смертность при аномальных стресс-тестах.3,7

Таблица 3. Регрессионный анализ Кокса клинических конечных точек.

4.3. Дистальная серая зона FFRCT

We aimed to explore the clinical grey zone area of distal FFRCT values between 0.80 and 0.76 by dividing patients into three groups.21 No evidence of increased risk of MACE or mortality was associated with this grey zone FFRCT, although the few events and fewer subjects in this group may limit any definite conclusions. A recent trial showed that revascularization of invasively measured FFR with values of 0.80 to >0.76 does not improve prognosis.26 In addition, the large FFRCT ADVANCE Registry demonstrated similar MACE rates for patients with FFRCT values of 0.80 to >0.75 compared to 0.85 to >0.80.22 Число пациентов с аномальным FFRCT, специфичным для поражения, было слишком мало, чтобы можно было провести аналогичную стратификацию.

4.4. Стенотические поражения и FFRCT

Интерпретация низкого дистального значения FFRCT без стенотических поражений является сложной задачей, и в нашем исследовании у 90 (26,5%) пациентов дистальный FFRCT составлял 0,80 с<50% stenosis on CCTA. This group did not reveal a higher incidence of MACE or mortality compared to patients with >0.80 FFRCT с<50% stenosis. The possible reasons for low distal FFRCT values in the absence of  50% stenosis were not investigated in this cohort, but potential explanations include the presence of diffuse non-obstructive CAD, microvascular disease, high CACS, or low coronary lumen volume/myocardial mass ratios.27 

Анализ, специфичный для вторичного поражения, отражает клинический подход к инвазивному измерению FFR.27–29 Целью было выяснить, повысят ли значения FFRCT, связанные с подтвержденным CCTA стенозом 50%, прогностическую ценность. Среди пациентов с 50% стенозом и нормальным дистальным или специфичным для поражения FFRCT мы обнаружили низкую частоту MACE. Напротив, риск MACE был повышен у пациентов с 50% стенозом и аномальным FFRCT, хотя это было значимо только при скорректированном анализе FFRCT, специфичном для поражения. Этот результат в сочетании со значительным увеличением C-статистики предполагает увеличение значения FFRCT у пациентов с 50% стенозом при CCTA (таблицы 3–4, рисунок S2, таблицы S3–S5).

4.5. Проблемы безопасности

У пациентов с ХБП, не находящихся на диализе, использование йодсодержащего контраста для CCTA может вызвать опасения по поводу риска вызванного контрастированием острого повреждения почек или ускоренной потери функции почек. Тем не менее, исследование с йодсодержащим контрастом может потребоваться для оценки сосудов таза для предоперационного планирования, а CCTA может быть выполнено во время той же инъекции контрастного вещества.10 Предыдущие публикации, основанные на когорте ACToR, демонстрируют низкий уровень транзиторного постконтрастного острого повреждения почек. после CCTA.30

4.6. Ограничения

В исследование были включены кандидаты на трансплантацию почки из одного центра трансплантации, получившего сертификат CCTA в соответствии с местной практикой. Незначительная часть пациентов прошла альтернативные методы скрининга ИБС в связи с преимущественно установленной ИБС. Оптимизация и соблюдение режима лечения после исходного кардиологического обследования не регистрировались и не подлежали корректировке. Во-вторых, значительная часть CCTA не имела полного анализа FFRCT (39%). Частота исключений была выше, чем в проспективных специализированных исследованиях FFRCT,16,17,22 аналогично другим ретроспективным исследованиям.23 Несколько хорошо известных факторов могли способствовать низкой осуществимости FFRCT, например, более высокая частота сердечных сокращений и установленная ИБС в исключенном трансплантате почки. кандидаты. Кроме того, в этой конкретной группе было выполнено КТА в виде однократного болюсного контрастного исследования как коронарных артерий, так и сосудов таза, таким образом, у некоторых пациентов КТА проводилось, несмотря на экстремальные уровни коронарной кальцификации и высокую частоту сердечных сокращений. При этом уровень CACS был повышен у пациентов, у которых FFRCT была невозможна. Ошибка отбора могла возникнуть из-за вышеупомянутых факторов, и общие результаты следует интерпретировать с осторожностью у пациентов с тяжелой коронарной кальцификацией, поскольку у большинства включенных пациентов не было тяжелой кальцификации. Способность новых компьютерных томографов получать изображения хорошего качества, позволяющие проводить анализ FFRCT, вероятно, возрастет, особенно среди этой сложной группы пациентов с синусовой тахикардией и коронарной кальцификацией.

4.7. Клинические последствия

Хотя FFRCT в основном использовался в качестве инструмента для принятия решений относительно инвазивного направления и реваскуляризации, FFRCT также может использоваться в качестве дополнительного инструмента стратификации риска среди кандидатов на трансплантацию почки без установленной ИБС, которых направляют на CCTA в рамках работы. перед трансплантацией почки. На основании полученных данных у пациентов с<50% stenosis or  50% stenosis with FFRCT > 0.80 have a low risk of MACE, in which further diagnostic testing may have limited clinical value.17 Whereas abnormal FFRCT values carry a higher risk of adverse cardiac events primarily in patients with concomitant coronary stenosis. In kidney transplant candidates with CCTA, FFRCT provides prognostic information, in line with conventional models using CACS and visual stenosis assessment as previously proved,12 and the addition of lesion-specific FFRCT may even improve MACE prediction. Further studies using plaque location, quantitative and qualitative plaque assessment, and comparing the different methods are warranted.

5. Выводы

В заключение, 61% последовательных кандидатов на трансплантацию почки, оцененных CCTA, прошли успешный анализ FFRCT. У этих пациентов дистальный FFRCT 0,75 был предиктором MACE. Анализ, специфичный для поражения, показал, что FFRCT 0.80 несет более высокий риск у пациентов с подтвержденным CCTA 50% стенозом по сравнению с пациентами с< 50% stenosis or patients with lesion-specific FFRCT > 0.80. FFRCT did not predict all-cause mortality in kidney transplant candidates. FFRCT adds prognostic information in the cardiac evaluation of kidney transplant candidates.

Заявление о доступности данных

Финансирование

Ссылки

1. Лентин К.Л., Коста С.П., Вейр М.Р. и др. Оценка и лечение сердечно-сосудистых заболеваний среди кандидатов на трансплантацию почек и печени: научное заявление Американской кардиологической ассоциации и Фонда Американского колледжа кардиологов: одобрено Американским обществом хирургов-трансплантологов, Американским обществом трансплантологии и Национальным фондом почек. Тираж. 2012;126:617–663.

2. Сарнак М.Дж., Аманн К., Бангалор С. и др. Хроническая болезнь почек и ишемическая болезнь сердца: современный обзор JACC. Дж Ам Колл Кардиол. 2019;74:1823–1838. 3. Дилсициан В., Гевирц Х., Марвик Т.Х. и др. Кардиовизуализация для стратификации риска ишемической болезни сердца при хронической болезни почек. Кардиоваскулярная визуализация JACC. 2021;14: 669–682.

4. Манске К.Л., Ван Ю., Ректор Т., Уилсон Р.Ф., Уайт К.В. Коронарная реваскуляризация у инсулинзависимых больных сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью. Ланцет. 1992; 340: 998–1002.

5. Янковски Дж., Флёге Дж., Флизер Д., Бом М., Маркс Н. Сердечно-сосудистые заболевания при хронической болезни почек: патофизиологические данные и варианты лечения. Тираж. 2021;143:1157–1172.

6. Харт А., Вейр М.Р., Касиске Б.Л. Оценка сердечно-сосудистого риска при трансплантации почки. Почки Int. 2015;87:527–534.

7. Ван Л.В., Массон П., Тернер Р.М. и др. Прогностическая ценность сердечных тестов у потенциальных реципиентов трансплантата почки: систематический обзор. Трансплантация. 2015;99:731–745.

8. Бангалор С., Марон Дж., О'Брайен С.М. и др. Лечение ишемической болезни сердца у пациентов с поздними стадиями заболевания почек. N Engl J Med. 2020;382:1608–1618

9. Спертус Дж.А., Джонс П.Г., Марон Дж.Д. и др. Состояние здоровья после инвазивной или консервативной терапии при ишемической болезни сердца и поздней стадии болезни почек. N Engl J Med. 2020;382:1619–1628.

10. Винтер С., Свенссон М., Йоргенсен Х.С. и др. Диагностическая эффективность коронарной КТ-ангиографии и визуализации перфузии миокарда у кандидатов на трансплантацию почки. Кардиоваскулярная визуализация JACC. 2015;8:553–562.