Рецидив IgA-нефропатии после трансплантации почки Ⅱ

3 Факторы риска рецидива ИГАН после трансплантации почки
Поскольку факторы риска были идентифицированы посредством анализа популяционных когортных исследований, истинную причинно-следственную связь трудно определить, а результаты различных исследований несколько различаются. Тем не менее, несколько ретроспективных исследований с длительным периодом наблюдения изучали рискрецидив ИГАНпослетрансплантация. Тем не менее, несколько ретроспективных исследований с длительным периодом наблюдения изучали влияние молодого возраста при трансплантации, быстрого прогрессированияосновное заболевание, aотсутствие глюкокортикоидов(гормоны) или досрочное прекращение приема глюкокортикоидов. Однако в нескольких ретроспективных исследованиях с длительным периодом наблюдения сообщалось о взаимосвязи между молодым возрастом при трансплантации, быстрым прогрессированием основного заболевания, режимами иммунотерапии без глюкокортикоидов (гормонов) или ранней отменой гормонов, донорскими факторами и подмножествами аллелей HLA.
Существует консенсус в отношении нескольких факторов риска подтипов аллелей HLA [4,33]. Более молодой возраст при трансплантации является фактором риска рецидива, вероятно, из-за образования и отложения аномальных иммунных комплексов у молодых пациентов с IgAN по сравнению с пациентами старшего возраста и, следовательно, относительно более высокой частоты рецидивов [34-35]. Быстрое прогрессирование основного заболевания, в том числе количество полулуний, выраженность предоперационной протеинурии коррелирует с неблагоприятным исходом после рецидива [34,36]. Продолжительность послеоперационного наблюдения более длительное послеоперационное наблюдение и послеоперационные иммуносупрессивные режимы также влияют на рецидив ИГАН. Влияние послеоперационного наблюдения и послеоперационных иммуносупрессивных режимов на рецидив ИГАН [35,37]. Исследования показали, что использование гормонов снижает риск рецидива и что время послеоперационной отмены гормонов связано с рецидивом IgAN [35,37].

Нажмите здесь, чтобы узнать больше о том, как Cistanche предотвращает частоту рецидивов IgAN.

Спросите больше:

wallence.suen@wecistanche.com 0015292862950

Сроки послеоперационной отмены гормонов связаны счастота рецидивов IgAN[38]. Другие иммунодепрессанты Связь других иммунодепрессантов, включая циклоспорин, морте-макролимус и такролимус, с рецидивом ИГАН четко не установлена. Связь других иммуносупрессивных препаратов, включая циклоспорин, морте-макролимус и такролимус, с рецидивом IgAN окончательно не установлена ​​[22]. Moroni et al [27] показали, что отсутствие морте-макролида или использование менее трех иммунодепрессантов Moroni et al [27] показали, что отсутствие умерщвления или использование менее трех иммунодепрессантов было фактором риска рецидива ИГАН. Напротив, Di Vico et al [38] показали, что мортифамолаты, такролимус и ингибиторы целевого белка рапамицина млекопитающих были связаны с рецидивом заболевания. ингибиторы целевого белка не были связаны с рецидивом заболевания. Несколько биомаркеров, в том числе сывороточный Gd-Igg, включая сывороточный Gd-IgA1, аутоантитела IgG и комплексы IgA-sCD89, позволяют прогнозировать рецидив IgAN [7-8]. Кроме того, предыдущая потеря трансплантата, время послеоперационного диализа Продолжительность послеоперационного диализа также является фактором риска рецидива IgAN [22,34].

Долгосрочное последующее исследование в китайской популяции показало, что трансплантация почки от живого родственного донора была независимым фактором риска длярецидив ИГАН, с более высокой скоростью потери трансплантата, чем трансплантация почки от неродственного живого донора. В длительном катамнестическом исследовании китайских пациентов было показано, что трансплантация почки от живого родственного донора является независимым фактором рискарецидив ИГАН, с более высокой скоростью потери трансплантата, чем трансплантация почки от неродственного живого донора [39]. Долгосрочная выживаемость трансплантата при трансплантации почки от живого родственного донора Более низкая долгосрочная выживаемость трансплантата при трансплантации почки от родственного живого донора может быть связана с семейными генетическими факторами [20,35]. Это может быть связано с семейными генетическими факторами [20,35]. Поэтому необходимо дооперационное исключение родственников с потенциальным семейным риском ИГАН. Перед операцией необходимо исключить риск наличия у живых родственников-доноров потенциальной семейной ИГАН. Несколько исследований также показали, что отложение IgA донорского гломерулярного тракта в донорском гломерулярном тракте также является фактором риска послеоперационного рецидива [22]. Есть также исследования Sofue et al [40], в которых установлено, что отложение IgA в донорской почке связано с выживаемостью трансплантированной почки. Напротив, Sofue et al [40] обнаружили, что отложение IgA в клетках донорапочкане коррелировал с выживаемостью, функцией почек, патологическим анализом мочи или рецидивом IgAN в трансплантированной почке. Корреляции между отложением IgA у донора выявлено не было.почки и выживание, почечная функция,патологический анализ мочиирецидив ИГАН.

Поскольку HLA является фактором, связанным с донором и реципиентом, в одном исследовании сообщалось, что рецидив IgAN у реципиента связан со специфичностью HLA. Текущее исследование показало, что HLA-B35, DR4, B8 и DR3 чаще встречаются у посттрансплантационного рецидивирующего IgAN [22]. Текущее исследование показало, что HLA-B35, DR4, B8 и DR3 чаще встречаются у посттрансплантационного рецидивирующего IgAN [22]. Реципиенты почечного трансплантата от родственного живого донора с рецидивом IgAN Рецидив IgAN у реципиентов почечного трансплантата от живого донора коррелирует со степенью соответствия HLA донор-реципиент, тогда как у реципиентов трансплантата почки от неродственного живого донора или трупного донора рецидив IgAN более общий.
Рецидив IgAN у живых реципиентов трансплантата почки родственного донора коррелирует с соответствием HLA донор-реципиент, но не у живого неродственного донора или трансплантата почки трупного донора [41]. Было обнаружено, что по сравнению с нулем Исследование показало, что реципиенты почечного трансплантата с одним или несколькими несовпадениями HLA имели более низкую частоту рецидивов IgAN по сравнению с донорами с нулевым несовпадением. Частота рецидивов IgAN была ниже у реципиентов почечного трансплантата с одним или несколькими несовпадениями HLA по сравнению с донорскими почками с нулевым несовпадением, что позволяет предположить, что почечная недостаточность трансплантата может быть вызвана другими факторами. Несоответствие HLA по сравнению с отсутствием несовместимых доноров, что позволяет предположить, что почечная недостаточность трансплантата может быть вызвана другими факторами, помимо отторжения [42].

4 Лечение рецидива IgAN после трансплантации почекплантация
Учитывая иммуносупрессивный статус реципиентов почечного трансплантата, клиническое течение рецидива IgAN может отличаться от такового у других пациентов, а также существуют большие различия между людьми. В настоящее время не существует эффективного плана профилактики и лечения рецидивов IgAN, и лечение должно проводиться индивидуально в соответствии с состоянием реципиента.

4.1 Консервативное лечение
Согласно рекомендациям Всемирной организации поУлучшение прогноза заболеваний почек,принципы лечения рецидивирующего ИГАНтакие же, как и для первичной IgAN, направленные на контроль артериального давления, снижение протеинурии и подавление воспалительного состояния. Таким образом, основой лечения является использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II.
(блокатор рецепторов ангиотензина Ⅱ, БРА) и др. блокируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, РААС), снижают системное артериальное давление и гломерулярное внутреннее давление, снижают экскрецию белка и вторичную почечную недостаточность. ].
The treatment standards for IgAN patients are as follows: patients with proteinuria >0.5 г/день используют иАПФ или БРА; больные с протеинурией<1 g/d strictly control blood pressure <130/80 mmHg (10 mmHg=1.33 kPa); g/d patients with controlled blood pressure <125/75 mmHg; persistent proteinuria >1 г/сутки и расчетная скорость клубочковой фильтрации (оценочная
Glomerular filtration rate, eGFR)>50 мл/(мин·1,73 м2)
Пациентам рекомендуются стероиды [43]. Двухцентровое ретроспективное когортное исследование подтвердило, что блокаторы РААС могут улучшить прогноз рецидива IgAN за счет снижения протеинурии [44]. Однако вопрос о том, может ли блокада РААС снизить частоту рецидивов IgAN после трансплантации почки и может ли она принести пользу реципиентам, все еще остается спорным [45].
Исследования показали, что использование иАПФ и БРА не улучшает выживаемость трансплантата, и 57,6% реципиентов, получавших терапию ИАПФ, потеряли трансплантат [38].

4.2 Иммуносупрессивная терапия
В дополнение к управлению симптомами, как эффективно предотвратить рецидив IgAN, также находится в центре внимания клиницистов. Поэтому следует рассмотреть возможность иммуносупрессивной терапии рецидива IgAN. Иммуносупрессивная терапия может быть рассмотрена для пациентов, болезнь которых не поддается контролю консервативным лечением.
В настоящее время гормон является единственным иммуносупрессивным препаратом, эффективность которого в лечении IgAN доказана. Пациенты с IgAN должны продолжать использовать низкие дозы гормонов после трансплантации почки, чтобы снизить риск рецидива. Чтобы избежать побочных эффектов гормональной терапии, ранняя отмена гормонов является безопасным вмешательством при трансплантации почки от живого донора.
Однако следует проявлять осторожность у реципиентов с высоким риском рецидива. Исследования показали, что отмена стероидов может привести к рецидиву IgAN и увеличить риск потери трансплантата, не влияя на общую выживаемость реципиента и трансплантата [38]. Международное многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование показало, что употребление гормонов
Potentially beneficial to patients with urinary protein >2 г/сут, он может снизить риск ухудшения функции почек и терминальной стадии почечной недостаточности, но при лечении в достаточной дозе риск серьезных нежелательных явлений, в основном инфекции и смерти, выше, что указывает на необходимость тщательной оценки вмешательства после побочных реакций гормонов. 46]. Следовательно, корень
Based on experience, renal transplant recipients with primary IgAN can be treated with low-dose corticosteroids (0.6 mg/kg oral prednisone every other day) [13]. For recurrent IgAN with rapid progression, especially for recipients with urinary protein >1 g/d and eGFR >50 мл/(мин·1,73 м2), в большинстве центров все еще
Будет использоваться гормональная терапия высокими дозами [преднизолон 1 мг/(кг·сут)], которая будет постепенно снижаться до низкой дозы через несколько месяцев [22].
При быстром прогрессировании заболевания и невозможности контролировать уровень гормонов клиницисты рекомендуют реципиентам комбинированную иммуносупрессивную терапию на основе гормонов. Обычно используемые иммунодепрессанты включают азатиоприн, ингибиторы кальциневрина, циклофосфамид, микофенолата мофетил, ритуксимаб, лефлуномид и т. д., но данные исследований об их эффективности неоднозначны. До сих пор недостаточно проспективных исследований для подтверждения [47]. Ингибиторы кальциневрина могут ингибировать синтез интерлейкина (интерлейкина, IL-2, IL-4, TNF-), ингибируя активацию и пролиферацию Т-клеток, но они могут защищать функцию почек у реципиентов с рецидивом IgAN после трансплантация почки. Данные о влиянии циклоспорина относительно ограничены, а частота рецидивов была значительно ниже у реципиентов такролимуса, чем у реципиентов циклоспорина [22]. Микофенолата мофетил может улучшать воспалительную реакцию гломерулонефрита за счет селективного ингибирования пролиферации лимфоцитов, синтеза антител и т. д. Его комбинированное применение с гормонами позволяет снизить дозу гормонов. Протеинурия имела сопоставимые эффекты и более низкую частоту нежелательных явлений [48]. Также были сообщения о случаях быстро прогрессирующего и гистологически серповидного рецидива IgAN, которым может помочь циклофосфамид или ритуксимаб, но не удалось обратить вспять течение заболевания, и необходимы дальнейшие исследования [49]. Иммуноиндукционная терапия является важным средством профилактики рецидива IgAN после трансплантации почки, наиболее часто используется антитимоцитарный глобулин (антитимоцитарный глобулин).
глобулин, АТГ) [50]. В исследовании, проведенном в Южной Корее с 1995 по 2015 год с участием 218 реципиентов почечного трансплантата IgAN без иммуноиндукции, иммуноиндукции антителами против CD25 и иммуноиндукционной терапии ATG, было обнаружено, что реципиенты, которые использовали ATG для иммуноиндукционной терапии, имели более низкий уровень рецидивов. через 4 и 5 лет показали, что АТГ может отсрочить рецидив ИГАН, но из-за отсутствия данных и ограниченного времени наблюдения для дальнейшего подтверждения все еще необходимы проспективные исследования [51].
Также поэтапно проводятся клинические испытания новых лекарственных препаратов для иммунной системы слизистой оболочки кишечника. Недавнее двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование показало, что у пациентов с первичной IgAN препарат будесонида с направленным высвобождением, воздействующий на иммунную систему слизистой оболочки кишечника, снижает протеинурию и может представлять собой новый специфический агент для лечения рецидива IgA после трансплантации почки. Методы лечения [52].

4.3 Другие методы лечения
Поскольку иммунные клетки, продуцирующие Gd-IgA1-, присутствуют в ассоциированных со слизистой оболочкой лимфоидных тканях, таких как миндалины, миндалины могут быть важной терапевтической мишенью для IgAN, преимущества которой не зависят от гормональной терапии [53]. Одноцентровое ретроспективное когортное исследование в Японии предполагает, что через 1 год после трансплантации почки
Тонзиллэктомия снижает частоту гистологических рецидивов IgAN [54]. Тонзиллэктомия у рецидивных реципиентов ИГАН после трансплантации почки может не только облегчить клиническую симптоматику и уменьшить степень протеинурии, но и улучшить вызванное ею гистологическое повреждение [55]. Исследование Deng Ronghai et al. [56] в моей стране показали, что тонзиллэктомия может помочь реципиентам с рецидивом IgAN после трансплантации почки сохранить стабильную почечную функцию, но эффект может быть слабым у пациентов с тяжелыми патологическими проявлениями. Учитывая, что система комплемента участвует в регуляции патогенеза IgAN, блокирование комплемент-опосредованных почечных воспалительных реакций может иметь терапевтический эффект при рецидиве IgAN после трансплантации почки, например, экулизумаб против C5-антитела может восстановить функцию почек у пациентов с быстро прогрессирующим IgAN, уменьшают протеинурию и снижают уровень креатинина в сыворотке [57]. Кроме того, в некоторых случаях сообщалось, что лечение аналогом соматостатина октреотидом может задержать прогрессирование рецидива IgAN после трансплантации почки [58]. Также было показано, что комбинированная терапия ингибитором рапамицина эверолимусом и гормонами снижает риск рецидива ИГАН [59]. Тем не менее, фаза II клинических испытаний нативного IgAN, нацеленного на BAFF, антагонисты APRIL и ингибиторы тирозинкиназы селезенки, постепенно проводится, и преимущества новых методов лечения IgAN еще предстоит оценить [50].

5 Резюме
Раннее выявление реципиентов высокого риска с рецидивом IgAN после трансплантации почки может не только снизить частоту рецидивов, но и помочь оптимизироватьлечение ИГАНпроцесс. Однако из-за недостаточной специфичности клинических симптомов ИГАН его диагностика зависит от программной биопсии почки до и после операции, а готовность реципиентов без четких симптомов к биопсии почки низкая, а сроки наблюдения и диагностики методы разных исследований также различны. Для IgAN Частота рецидивов и частота потери трансплантата могут быть недооценены. Следовательно, необходимо стандартизировать диагностический процесс, продвигать процедуру биопсии почки и способствовать междисциплинарному сотрудничеству клинических, лабораторных и патологических органов для ранней диагностики рецидива IgAN.
В настоящее время факторы риска и оптимальный план лечения IgAN еще не определены, и его необходимо оценить в крупномасштабном, рандомизированном и долгосрочном контрольном когортном исследовании, проводимом многоцентровым сотрудничеством. Углубленное исследование патогенеза заболевания также поможет повысить точность его диагностики и даст новые идеи для вариантов лечения.