Размышления о микробиологическом качестве воды для гемодиализа в Бразилии Ⅱ

ОЧИЩЕННАЯ ВОДА ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА

Низкомолекулярные примеси, присутствующие враствор для диализаможет проникать через фильтрующую мембрану, попадая в кровоток и вызывая тяжелые осложнения у пациента, по этой причине этот раствор должен быть химически и микробиологически чистым в течение длительного времени из-за большого количества раствора, которому подвергается пациент во время лечения ( Понториеро и др., 2003; Пенне и др., 2009;

КАК ВРЕМЯ ДЕЙСТВУЕТ ЦИСТАНШЕ?

Поскольку это промышленный продукт,концентрат для диализа, в порошке или растворе, подлежит строгому контролю качества и бдительности регулирующих органов, тогда как качество воды, используемой длягемодиализответственность лежит на отделении диализа (Даугирдас, Блейк, Инг, 2016). На рисунке 3 показана система очистки диализной воды, что отражает распространенность систем очистки воды. Однако в некоторых центрах применяются системы с некоторыми модификациями, например, двойной обратный осмос. В исследовании, сравнивающемцентры диализа, было замечено, что качество воды в системе с однократным обратным осмосом не уступало воде с двойным обратным осмосом (Penne et al., 2009).

РИСУНОК 3 - Схема очистки воды для диализа. Вода сначала проходит через мембранный фильтр, а затем поступает в песчаный осадочный фильтр. Далее вода проходит через два фильтра с активированным углем, далее вода проходит через ионообменную смолу (умягчитель или деионизатор в зависимости от цели). Далее вода проходит через еще один мембранный фильтр и, наконец, проходит обратный осмос (который может быть одинарным или двойным). Очищенная вода хранится в чистых резервуарах, а затем подается к месту использования.

Сначала вода проходит через мембранный фильтр и песчаный фильтр для удаления частиц. Далее вода проходит через два фильтра с активированным углем, в которых задерживается хлор и хлорамин и уменьшаются органические загрязнения. Затем вода проходит через ионообменную смолу, систему, удаляющую ионы, умягчитель, если целью является удаление катионов, или деионизатор, если целью является удаление катионов и анионов. На этом этапе требуется еще один мембранный фильтр для удаления оставшихся частиц (Риелла, 2018; Даугирдас, Блейк и Инг, 2016).

Наконец, вода проходит через обратный осмос, который действует как барьер против бактерий и эндотоксинов. Очищенная вода хранится в чистых резервуарах, а затем распределяется к месту использования с помощью системы распределения воды (Понториеро и др., 2003; Риелла, 2018; Даугирдас, Блейк и Инг, 2016).

Различные примеси, которые в конечном итоге обнаруживаются в воде, обработанной для диализа, такие как гетеротрофные бактерии, эндотоксины и химические вещества, могут иногда вызывать ряд осложнений, проявляющихся признаками итакие симптомы, как озноб, тошнота, головная боль, лихорадка, гемолиз, сепсис и даже смерть (Coulliette, Arduino, 2013).

Микробиологическое и биологическое загрязнение очищенной воды для диализа

Бактерии и продукты их разложения, такие как эндотоксины, часто обнаруживаются в качестве загрязнителей в очищенной воде для диализа, в конечном итоге также можно обнаружить простейших, вирусы и грибы (Pontoriero et al., 2003). Грамотрицательные бактерии и нетуберкулезные микобактерии являются наиболее часто встречающимися в качестве контаминантов; существует также вероятность того, что другие типы микроорганизмов, такие как цианобактерии, увеличивают риск, связанный с гемодиализирующим лечением (Silva et al., 1996; Lima et al., 2005; Гугим и др., 2016).

В 1996 году в Каруару, штат Пернамбуко, произошел инцидент, который считается «Трагедия гемодиализа" произошло со смертью примерно 60 человек, а качество воды, используемой для фильтрации крови пациентов, было указано в качестве причины смерти. Кроме того, был сделан вывод, что люди подвергались диализу микроцистином, который высвобождался из цианобактерий при хлорировании. была добавлена ​​в автоцистерну. В клинике гемодиализа прошла очистка воды, не имеющей обратного осмоса. Эта трагическая ситуация оказала важное влияние на действия санитарных правил и инспекций в Бразилии (Azevedo et al., 2002).

Также в 1996 году вспышка бактериемии произошла в Центре гемодиализа в Кампинасе, штат Сан-Паулу. После этого эпизода образцы воды и диализата были собраны из разных местсистема гемодиализа. В первой коллекции в 80% образцов были обнаружены грамотрицательные бактерии Pseudomonas aeruginosa и Burkholderia cepacia, тогда как во второй коллекции в 100% образцов были обнаружены обе бактерии (Pisani et al., 2000). В сборе, проведенном Санитарным надзором Пирасикабы, штат Сан-Паулу, в 2003 году из двух больниц А и В, было проанализировано 200 образцов очищенной диализной воды. В блоке А дрожжи, Pseudomonas aeruginosa и гетеротрофные бактерии содержали более 200 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл в 5, 14 и 52 образцах соответственно для каждого из загрязнений. В блоке B дрожжи, Pseudomonas aeruginosa и гетеротрофные бактерии содержали более 200 КОЕ/мл в 20, 5 и 36 образцах соответственно для каждого из загрязнителей (Simões, Pires, 2004).

В городе Ресифи, штат Пернамбуко, были выделены три штамма Burkholderia cepacia.прошедший диализпробы воды, взятые из различных участков системы водоснабжения, а также из крови пациентов, оба из которых были собраны во время вспышки бактериемии в 2001 году. Образцы, собранные после обратного осмоса, показали гораздо более высокое количество бактерий, чем образцы, собранные до прохождения через него, что позволяет предположить возможную бактериальную колонизацию мембраны обратного осмоса. После очистки системы водоснабжения и замены мембраны вспышка прекратилась (Magalhães et al., 2003).

В прошлом система распределения воды в точках потребления представляла собой длинные трубы из поливинилхлорида (ПВХ) большого диаметра, что уменьшало поток воды и приводило к увеличению бактериального загрязнения. В настоящее время предпочтительны трубки меньшего диаметра, изготовленные из других материалов, таких как нержавеющая сталь, поливинилиденфторид (ПВДФ) и сшитый полиэтилен (РЕХ), поскольку они представляют собой более гладкие материалы, которые предотвращают адгезию микроорганизмов и облегчают дезинфекцию. Также следует избегать «слепых зон», зон застоя и резервных резервуаров, поскольку они являются потенциальными источниками загрязнения (Pontoriero et al., 2003; Silva et al., 1996).

Чтобы предотвратить загрязнение этой системы, необходимо регулярно проводить дезинфекцию труб, резервуаров иаппараты для диализаимеет фундаментальное значение (Silva et al., 1996). Химические агенты, такие как надуксусная кислота и гипохлорит, тепло и озон, широко используются для дезинфекции воды в системах диализной обработки. Дезинфекция, охватывающая всю систему, проводимая не реже одного раза в месяц, может предотвратить образование биопленок, но если они уже присутствуют в системе, их удаление становится очень трудным и становится источником постоянного загрязнения (Pontoriero et al., 2003; Montanari et al. , 2009).

Бактерии можно обнаружить двумя способами: изолированными в виде независимых клеток, плавающих в жидкости (планктонные), или в агломерированных сообществах (бентических), прикрепляющихся к твердой поверхности, называемых биопленками, поскольку 99% бактерий, присутствующих в природе, имеют форму биопленок. . По определению, это полимерные матрицы, содержащие агломераты бактерий и даже многослойных грибов, связанные между собой экзополисахаридами (ЭПС), вырабатываемыми бактериями. EPS также обеспечивает адгезию биопленки к поверхности твердого тела, в большинстве случаев погруженного в водный раствор (Norf, Arndt, Weitere, 2009; Tortora, Funke, Case, 2016).

Образцы диализной воды, собранные в городе Сан-Луис, штат Мараньян, в 2005 году в трех больницах под названиями A, B и C, содержали эндотоксины в 100% проб до лечения и в 33,33% проб, собранных после лечения. Что касается бактериального анализа, в госпитальных штаммах B Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Alcaligenes xylosoxydans и Stenotropomonasmaltophilia были выделены все грамотрицательные бактерии. В больнице С были идентифицированы штаммы Burkholderia cepacia, Ralstonia Pickettii и Flavimonas oryzihabitans, все грамотрицательные бактерии (Lima et al., 2005).

Биопленки вызывают многочисленные трудности, их присутствие в неподходящих местах может привести к серьезному ущербу, например, к засорению труб из-за их накопления (Tortora, Funke, Case, 2016). Биопленки являются причиной ограничения отбора проб воды, когда собранные бактерии являются бентосными, а не планктонными (Sandle, 2015).

Биопленка является фактором вирулентности бактерий из-за ее способности прочно прикрепляться к поверхностям. Фактор вирулентности — это стратегия, которая увеличивает способность бактерий способствовать инфекциям. Кроме того, внутри биопленки микроорганизмы защищены от дезинфицирующих средств, защитных сил организма и антибиотиков посредством экспрессии специфических генов (Pontoriero et al., 2003; Trabulsi, Alterthum, 2015; Singh et al., 2017).

Инфекционные процессы можно считать основной причиной заболеваемости и смертности диализных больных, наряду с пирогенными реакциями, обусловленными эндотоксинами, присутствующими при неадекватной обработке диализной воды (Roth, Jarvis, 2000).

Эндотоксины присутствуют в грамотрицательных бактериях, внешняя мембрана которых состоит из липопротеинов, фосфолипидов и липополисахаридов (ЛПС). Липидная часть ЛПС, называемая липидом А, придает ему токсичность, когда высвобождается во время лизиса бактерии после ее смерти; она также может высвобождаться во время размножения бактерий (Trabulsi, Alterthum, 2015; Tortora, Funke, Case, 2016).

В организме человека эндотоксины стимулируют цитокины, выделяемые макрофагами, IL-1, IL-6 и TNF-, которые стимулируют лихорадку в гипоталамусе. Вещества, вызывающие лихорадку, называются пирогенами. Различают два типа пирогенов: эндогенные и экзогенные. Экзогенные пирогены — это чужеродные для организма вещества, такие как эндотоксины, которые при попадании в организм активируют эндогенные пирогены, такие как IL-1, IL-6 и TNF- (Carvalho, 2002; Trabulsi , Альтертум, 2015).

В ходе исследования, проведенного в штате Мату-Гросу-ду-Сул, были изучены отчеты об анализе воды службы гемодиализа за период 2012 - 2013, и от 1% до 3% образцов содержали общие колиформы, от 1% до 7% были выше. разрешенных законодательством для гетеротрофных бактерий и на 6% превышающих допустимые для эндотоксинов. Анализ также показал, что 1% образцов были контаминированы Escherichia coli и 1% Pseudomonas aeruginosa. Поскольку сбор был осуществлен примерно через 15 дней после очистки и дезинфекции системы очистки воды, это показало, что процедура очистки не была эффективной (Tristão, 2014).

Пробы воды отбирались ежемесячно в ходе обследования, проводимого между 2015 и 2016 числами в девяти диализных отделениях больниц Италии, в которых трубы ежемесячно подвергались дезинфекции надуксусной кислотой (0,5%). Во всех образцах уровень эндотоксина был менее 0,03 эндотоксиновой единицы (ЕЭ)/мл, что значительно ниже максимально допустимого уровня, и отсутствовали грибки, но в двух из девяти диализных отделений были обнаружены бактерии. Следует отметить, что в одном из палат выделен штамм Burkholderia cepacia, а в другом - штамм Pseudomonas aeruginosa. Для прекращения загрязнения проводили дезинфекцию надуксусной кислотой (2%) и гипохлоритом натрия (2%) с последующей промывкой водой (Тотаро и др., 2017).