Заболевания почек при беременности

Контактное лицо: emily.li@wecistanche.com

Наташа Асселин

Абстрактный

почечнаяболезньпоражает примерно 3 процента беременных женщин в странах с высоким уровнем дохода. Заболевания почек связаны с повышенным риском во время беременности, включая преэклампсию, задержку роста плода и потерю функции почек у матери. Планирование до беременности необходимо как для оптимизации материнского ведения, так и для того, чтобы убедиться, что женщина правильно понимает риски. Сочетание хорошего ухода до беременности с междисциплинарным ведением в соответствующем центре поможет свести к минимуму риски как для матери, так и для ребенка.

Ключевые слова:хроническийпочкаболезнь; беременность;почечныйболезнь

Нажмите, чтобы получить дополнительную информацию о Цистанхе для почек

Введение

Почечная недостаточность во время беременности может быть связана как с первичным заболеванием почек, так и с рядом заболеваний. Наиболее распространенные заболевания почек, наблюдаемые во время беременности, включают рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и рефлюкс-нефропатию, IgA-нефропатию, волчаночный нефрит, диабетическую нефропатию и гипертоническую болезнь почек. При ведении женщин с почечной недостаточностью во время беременности необходимо учитывать ряд общих моментов, а также специфическое лечение основного заболевания.

Хроническийпочкаболезнь(ХБП) стадии 1 и 2 относительно распространены, встречаясь примерно у 3 процентов женщин детородного возраста, в то время как стадии ХБП 3-5 поражают приблизительно 0,5 процентов. Все женщины с заболеванием почек, вероятно, относятся к группе высокого риска неблагоприятных исходов беременности, однако женщин с легким заболеванием обычно можно заверить, что у них, скорее всего, будет неосложненная беременность с незначительным влиянием или без влияния на отдаленные результаты.почка функция. Напротив, у женщин, начинающих беременность с более выраженной почечной недостаточностью, беременность может ускорить необратимое снижениепочкафункцияи связано со значительным риском неблагоприятных исходов во время беременности.

Потенциальные осложнения почечной недостаточности во время беременности включают повышенный риск выкидыша, гипертонической болезни, преэклампсии, задержки роста, преждевременных родов, венозной тромбоэмболии и перинатальной смерти. Величина риска зависит от предшествующего патологического процесса, вовлеченных систем органов и степени почечной недостаточности. Для матери влияние беременности на заболевание почек представляет собой риск необратимого ухудшения почечной функции, что может привести к более ранней терминальной стадии почечной недостаточности.

Исходы беременности у женщин с ранее существовавшим заболеванием почек во многом зависят от причины почечной недостаточности, степени и любых дополнительных специфических осложнений беременности, таких как преэклампсия, которые часто осложняют беременность у женщин с заболеванием почек. Креатинин до беременности является полезным маркером для прогнозирования исходов, а также артериального давления до беременности и белка в моче. Женщины с легкими нарушениями (креатинин<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">почкафункция, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) или находящихся на диализе, частота преждевременных родов, задержки роста и преэклампсии значительна. Для женщин с тяжелыми нарушениями 50 процентов потеряют более 25 процентов своей существующей почечной функции. Кроме того, женщины, начавшие беременность с артериальной гипертензией и/или протеинурией, также имеют независимо более высокий риск ухудшения функции почек во время беременности, которое может быть необратимым.

Эти риски подчеркивают необходимость индивидуального плана ухода за каждой женщиной, который должен начинаться до беременности. Консультирование специалиста-акушера или врача перед беременностью имеет жизненно важное значение для обеспечения того, чтобы женщины получали надлежащее образование и могли принять обоснованное решение о начале беременности на основе личного совета. Во время беременности помощь, оказываемая этим женщинам, должна включать широкую междисциплинарную команду, обладающую специальными знаниями в области ведения беременных женщин с почечной недостаточностью.

В этой статье мы обсудим нормальные изменения в почках во время беременности, принципы оказания помощи до зачатия и ведения беременности, прежде чем перейти к обсуждению двух сложных примеров, из каждого из которых можно извлечь уроки.

Нормальные физиологические изменения почек при беременности

Почки претерпевают значительные физиологические изменения во время беременности и являются важной частью координации системных гемодинамических изменений, происходящих у беременной женщины. Почки получают 70-процентное увеличение кровотока во время беременности, и анатомически наблюдается общее увеличение размера почек на целых 1 см у 80 процентов женщин. Это связано с физиологическим гидронефрозом, усилением почечного кровотока и задержкой жидкости. Механическое сдавление мочеточников положением беременной матки в малом тазу является основной причиной гидронефроза, а также возможным действием прогестерона на снижение тонуса мочеточников. Гидронефроз более выражен справа в 90% случаев в связи с тем, что правый мочеточник перед входом в таз пересекает подвздошные и яичниковые сосуды под острым углом. Гидронефроз и дилатация чашечно-лоханочной системы приводят к значительному объему статической мочи, что способствует более высокой на 40% скорости конверсии бессимптомной бактериурии в пиелонефрит во время беременности.

Скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 50 процентов во время беременности с последующим снижением уровня креатинина, мочевины и мочевой кислоты. Происходит увеличение размера пор базальной мембраны, что обеспечивает большую степень протеинурии, чем в небеременном состоянии.

Что касается эндокринной функции, производство ренина, витамина D и эритропоэтина увеличивается, чтобы удовлетворить растущие потребности во время беременности. Существует повышающая регуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводящая к задержке натрия и воды и расширению плазмы, но системная нечувствительность к ангиотензину 2 означает, что системное сосудистое сопротивление снижается, а артериальное давление остается низким.

Хроническийпочкаболезньвлияет на все эти физиологические адаптации нормальной беременности. Например, женщины с ХБП могут быть не в состоянии повысить свою эндокринную функцию в достаточной степени, чтобы удовлетворить повышенные потребности во время беременности, и у них развивается выраженная анемия, требующая дополнительного приема эритропоэтина и витамина D. Тяжелая протеинурия и последующий низкий уровень альбумина также увеличивают риск тромбоэмболии.

Консультирование перед беременностью/оценка риска

Консультирование перед беременностью должно быть направлено на то, чтобы дать каждой женщине четкое представление о том, каким будет ее индивидуальный вероятный исход беременности, как для нее самой, так и для ее ребенка. Это будет включать в себя влияние беременности на функцию почек и, наоборот, влияние почечной недостаточности на течение беременности. Определенные риски являются общими для большинства почечных заболеваний, но абсолютный риск каждого из них будет различаться. Эти риски включают преэклампсию, преждевременные роды, задержку роста плода, госпитализацию в отделение интенсивной терапии и ухудшение функции почек. Оптимизируя основное заболевание, собирая соответствующую информацию, исследуя текущее состояние болезни и внося коррективы в лечение до беременности, мы стремимся достичь наилучшего результата, включая отсрочку беременности, если это уместно. Если у женщины есть генетическая причина почечной недостаточности, ее следует направить к генетической консультации, чтобы рассмотреть риски наследования и возможные варианты.

В ожидании консультации перед беременностью и оптимизации лечения очень важно убедиться, что женщина использует адекватные средства контрацепции. Многие женщины с прогрессирующей почечной недостаточностью могут иметь аменорею и ложное впечатление, что они не могут забеременеть. Барьерные методы, противозачаточные средства, содержащие прогестерон, и внутриматочные средства безопасны для пациентов с заболеваниями почек, за исключением Депо-Провера, который при длительном применении увеличивает риск остеопороза у пациентов с тяжелой ХБП или находящихся на диализе. Для женщин, у которых беременность представляет значительный риск для их здоровья, обратимые контрацептивы длительного действия являются наиболее подходящими в качестве высоконадежной и эффективной формы контрацепции.

Подробный анамнез и обследование, а также базовые исследования помогут выявить конкретные риски. Это должно включать измерение артериального давления, биохимический анализ сыворотки на мочевину, электролиты и креатинин, общий анализ крови, тест-полоски мочи и количественную оценку протеинурии. Может потребоваться визуализация почечных путей, а у женщин с артериальной гипертензией в анамнезе могут быть полезны ЭКГ и эхокардиограмма.

Лекарства женщины должны быть пересмотрены, чтобы проверить их пригодность во время беременности. Следует прекратить прием тератогенных препаратов и заменить их подходящей альтернативой. Ежедневный прием фолиевой кислоты (5 мг) следует начинать для снижения риска дефектов нервной трубки. Наиболее распространенные лекарства, используемые у женщин с почечной недостаточностью, включают антигипертензивные средства, иммунодепрессанты и биологические агенты.
Наиболее распространенными антигипертензивными препаратами, используемыми у женщин с заболеваниями почек, являются ингибиторы АПФ (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (БРА), оба из которых противопоказаны при беременности, особенно во втором и третьем триместре, когда они связаны с почечной дисфункцией, олигогидрамнионом, и неонатальная анурия. Предыдущие опасения по поводу возможного повышенного риска врожденных пороков развития при приеме ингибиторов АПФ и БРА не были подтверждены в дальнейших исследованиях. Поэтому важно в индивидуальном порядке рассмотреть вопрос о прекращении приема этих препаратов до наступления беременности или при неподтвержденной беременности, поскольку первое может означать длительный период без защиты почек, которую обеспечивают эти препараты. Бета-блокаторы (обычно лабеталол), блокаторы кальциевых каналов или метилдофа могут использоваться в качестве альтернативы, и важно, чтобы артериальное давление хорошо контролировалось до начала беременности.

У женщин с заболеваниями почек используются различные иммунодепрессанты, и многие из них безопасны при беременности, включая глюкокортикоиды, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин и такролимус), азатиоприн и гидроксихлорохин. Микофенолата мофетил, метотрексат и циклофосфамид являются тератогенными и их следует прекратить до зачатия. Меньшее число женщин будут принимать биологические агенты, большинство из которых не обладают тератогенным действием. Высказывались некоторые опасения по поводу риска неонатальной иммуносупрессии. Часто предлагается прекратить их прием в конце второго триместра для неонатальной пользы, однако это решение, основанное на соотношении риска и пользы, должно приниматься женщиной и ее основной лечащей бригадой.

Принципы ведения беременности

Все женщины с ранее существовавшимпочечныйболезньдолжны иметь доступ к МДТ на протяжении всей беременности и в послеродовой период. Члены бригады будут варьироваться в зависимости от сложности заболевания, но, вероятно, будут включать акушера, интересующегося материнской медициной, врача-нефролога или врача-акушера, если таковые имеются, и анестезиолога.

Дородовой уход

Большинству женщин с почечной недостаточностью можно оказывать дородовую помощь в местных больницах под руководством консультанта. С появлением сетей материнской медицины разрабатываются руководящие принципы, в которых указывается, какие женщины подходят для родов на месте, а какие женщины, вероятно, нуждаются в более специализированной помощи.1 Очень важно, чтобы женщины спочечныйболезньне упустите непреднамеренно всю рутинную дородовую помощь, включая скрининг в первом триместре и плановые обследования, а также посещения акушерки.

Переоценка рисков для конкретной женщины и составление плана любого дополнительного ухода, необходимого во время беременности, должны быть предприняты на первоначальном дородовом приеме под руководством консультанта. Почечные пациенты подвержены более высокому риску гипертонической болезни во время беременности, и поэтому им рекомендуется принимать 150 мг аспирина на ночь с 12 недель беременности в соответствии с выводами исследования Aspire.2 Ингибиторы преднизолона и кальциневрина повышают риск гестационного диабета. и следует рассмотреть пероральный тест на толерантность к глюкозе. Допплерографию маточных артерий следует предлагать с дополнительным сканированием роста в третьем триместре. Протеинурия нефротического диапазона является фактором риска тромбоэмболии, поэтому следует начать лечение низкомолекулярным гепарином, хотя женщинам со значительным нарушением функции почек может потребоваться снижение дозы. Следует составить план мониторинга артериального давления и лечения, направленный на поддержание АД на уровне 135/85 мм рт.ст. или ниже.

Всем женщинам с заболеванием почек следует измерять исходный уровень креатинина в сыворотке (рСКФ не подтверждена для использования во время беременности), а затем повторять его через определенные промежутки времени во время беременности для мониторинга изменений функции почек. Женщинам с ранее существовавшей протеинурией следует провести количественную оценку этого показателя с использованием соотношения белка и креатинина в моче или отношения альбумин-креатинина. Может быть полезно использовать тот же тест вне беременности для мониторинга изменений протеинурии. Некоторые женщины с почечной недостаточностью могут подвергаться более высокому риску инфицирования мочи, поэтому порог для обследования и лечения возможной инфекции должен быть низким.

Некоторым женщинам может потребоваться дополнительное наблюдение. Те, кто принимает ингибиторы кальциневрина, должны контролировать их уровни на протяжении всей беременности, поскольку фармакодинамика изменяется в зависимости от физиологических изменений во время беременности. Женщинам с анти-Ro/La антителами необходимо регулярно проводить аускультацию сердца плода в период между 18 и 31 неделей для выявления блокады сердца плода. Женщины с плохой функцией почек могут страдать анемией и нуждаться в эритропоэтине, который безопасен во время беременности.

Регулярное последующее наблюдение важно, особенно в третьем триместре, для выявления любых развивающихся осложнений. Преэклампсию бывает трудно обнаружить у женщин с существующей гипертензией и протеинурией. Использование теста на плацентарный фактор роста (PGF) может помочь дифференцировать ухудшение почечной недостаточности и преэклампсию.

Интранатальный уход

Сроки и способ родоразрешения обычно определяются акушерскими показаниями. Во время нормальной беременности уровень креатинина снижается до минимума во втором триместре, а затем снова повышается до уровня до беременности, и то же самое верно для многих женщин с почечной недостаточностью. Уровень креатинина выше показаний до беременности следует считать ненормальным, и следует учитывать риски и преимущества продолжения беременности по мере приближения срока пациентки. Нормальные роды через естественные родовые пути подходят для большинства пациентов с почечной недостаточностью. Если женщине с трансплантацией единственной почки или почки/поджелудочной железы требуется кесарево сечение, то должен присутствовать старший хирург и, если возможно, уролог или хирург-трансплантолог. Следует соблюдать особую осторожность, чтобы избежать приема нефротоксичных препаратов, вести учет водного баланса и контролировать артериальное давление. Обычно рекомендуется постоянный мониторинг плода из-за более высокого уровня перинатальной заболеваемости. Регионарная анальгезия/анестезия редко противопоказана, за исключением случаев, когда мать недавно получила дозу низкомолекулярного гепарина. Своевременное лечение ПРК восполнением жидкости важно для предотвращения вторичного повреждения почек.

Послеродовой уход

У всех женщин должен быть четкий план последующего наблюдения и обзор лекарств перед выпиской. Препараты, безопасные при беременности, безопасны и при грудном вскармливании, как и ингибиторы АПФ (эналаприл и каптоприл), которые можно повторно вводить в постнатальный период. Женщинам, принимающим ингибиторы кальциневрина, следует изменить их дозу до доз до беременности. Нестероидные противовоспалительные препараты связаны со снижением почечной функции, и хотя данные о риске неоднозначны, их следует по возможности избегать у женщин с почечной недостаточностью. Следует обсудить вопросы контрацепции и порекомендовать противозачаточные средства на основе прогестерона.

Тематические исследования

Случай 1

C1 – 31-летняя женщина во время второй беременности, которая первоначально была госпитализирована в местную больницу. У нее была первая беременность с нарушением функции почек, что привело к ранней индукции родов в 36 недель. После родов она отказалась от биопсии почки, после чего была потеряна для последующего наблюдения. Известно, что у ее сестры и двоюродной сестры также было заболевание почек, хотя ей не было известно ни о каком конкретном диагнозе. Она оставалась здоровой между беременностями без симптомов перегрузки жидкостью. Ее рСКФ в конце предыдущей беременности была 35. У нее также был диагностирован антифосфолипидный синдром.

Она была направлена ​​в региональный третичный центр и осмотрена в объединенной почечно-акушерской клинике на 20-й неделе беременности. На момент направления ее креатинин был 306, с EGFR 15, Hb 84, ACR 294, и она лечилась аспирином 75 мг и профилактической дозой низкомолекулярного гепарина (НМГ). Ее АД было 124/78 мм рт. ст., и ей уже сделали переливание крови в 18 недель из-за анемии. УЗИ ее почек, проведенное на ранних сроках беременности, показало билатерально маленькие почки.
Пациентка была осмотрена со своим партнером, и ей сообщили, что это беременность очень высокого риска; со значительным риском неблагоприятного исхода как для нее самой, так и для ребенка. Поскольку ее почечная функция уже была плохой, она, вероятно, еще больше ухудшится с прогрессированием до терминальной стадии почечной недостаточности и необходимостью диализа. Ей также сообщили, что любое повреждение ее почек, скорее всего, будет необратимым. У ребенка также был высокий риск крайне преждевременных родов с вытекающими отсюда заболеваемостью и смертностью либо из-за материнских осложнений, таких как преэклампсия, либо из-за задержки роста плода. С парой обсуждался вариант прерывания беременности, но они отказались.
Был составлен план лечения ее анемии с помощью внутривенных инфузий железа и инъекций эритропоэтина. Начат прием витамина D в количестве 20000 МЕ еженедельно. Был согласован тщательный еженедельный мониторинг артериального давления и функции почек в женской консультации, допплерография маточных артерий и ультразвуковое наблюдение за ростом плода с 24 недель. Пациентке было трудно добираться до третичного центра, поэтому еженедельные встречи проводились в ее местном отделении в тесном контакте с командой MDT в третичном центре.

К 23 неделе ее креатинин увеличился до 423, и она была госпитализирована в нашу больницу третичного уровня для интенсивного введения МДТ. Варианты, которые обсуждались с ней, были;

1. начать гемодиализ и сохранить беременность

2. сделать выбор в пользу прерывания беременности сейчас, или

3. родить ребенка крайне преждевременно сейчас.

Пациентка стремилась сохранить беременность, и вместе с пациенткой, нефрологом и акушером было принято решение начать диализ, чтобы оптимизировать исход беременности. Диализ был начат 6 раз в неделю. Первоначально это было начато в третичном центре, где она оставалась стационарной, поскольку у нее не было возможности ежедневно путешествовать из дома. Ей продолжали вводить эритропоэтин и внутривенное железо, и до конца беременности ей проводили диализ через туннелированную внутреннюю яремную вену. Сканирование в 24 недели показало, что ребенок хорошо растет, а допплерометрия маточных артерий в норме. Ей была назначена половинная доза НМГ для профилактики ВТЭ, и, хотя у нее сохранялась тяжелая анемия, переливание крови было отложено из-за риска сенсибилизации антителами с учетом возможности последующей трансплантации почки. Тем не менее, причина заболевания почек не была выявлена, и было сочтено нецелесообразным проводить биопсию почки во время беременности, поскольку это не изменило бы ее тактику.
Из-за транспортных трудностей для нее был составлен план продолжения гемодиализа в ее местном отделении, и она была выписана домой. Между двумя подразделениями продолжалась тесная связь, чтобы оптимизировать ее управление с помощью обзоров MDT каждые 2 недели. В 28 недель был начат прием нифедипина по 40 мг в день для контроля артериального давления, и рост плода оставался нормальным. Пациентка оставалась клинически здоровой, ее основной проблемой была сохраняющаяся анемия. В конце концов ей сделали кесарево сечение в 34 недели, так как ее кровяное давление стало трудно контролировать.

Наиболее вероятным диагнозом была семейная нефропатия, учитывая сильный семейный анамнез. Она продолжала находиться на диализе после беременности, и чуть более года спустя ей сделали пересадку почки.

Ключевые моменты

1 Заболевание почек может впервые проявиться во время беременности. Убедиться, что пациентка наблюдалась после беременности, жизненно важно для защиты здоровья матери в долгосрочной перспективе.

2. Пациенты с ХБП на поздних стадиях требуют интенсивного участия МДТ, включая нефролога, имеющего опыт лечения почечной недостаточности во время беременности, акушера или акушера с опытом работы в области охраны материнства, медсестер-специалистов по гемодиализу, анестезиологов и акушерок. Важно провести трудные беседы с женщиной по поводу неблагоприятных исходов беременности и обсудить возможность отказа от продолжения беременности.

3. Исход для этой женщины, вероятно, был бы лучше, если бы она начала диализ раньше, чем если бы она не была беременна.

Принципы диализа у беременных: исторически у пациенток на диализе были очень плохие результаты, однако они улучшаются, вероятно, из-за используемых интенсивных режимов. Серии случаев показывают, что режимы с 6 сеансами в неделю действительно улучшают результаты, но оказывают значительное влияние на качество жизни женщины. Особое внимание следует уделить центральным катетерам и мониторингу признаков сепсиса. Следует избегать гипотензии, так как это может повлиять на плацентарную перфузию. Цель состоит в том, чтобы сохранить мочевину<15e20>

Случай 2

C2 — 24-летняя женщина, обратившаяся в объединенную акушерско-вакулитную клинику на 8 неделе беременности во время первой беременности. Это была незапланированная беременность, и у нее не было предконцептуального консультирования. В анамнезе у нее была системная красная волчанка (СКВ), диагностированная в возрасте 12 лет. Ее преобладающими симптомами были сыпь, утомляемость и боль в суставах. В анамнезе у нее был рефрактерный волчаночный нефрит. До беременности ее лечили ритуксимабом, преднизолоном и гидроксихлорохином. У нее была значительная протеинурия, но нормотензия на рамиприле.

Когда она впервые обратилась в клинику, у нее была активная кожная волчанка. Она прекратила прием рамиприла и преднизолона в 6 недель, когда у нее был положительный тест на беременность. Ее резервная кровь показала, что у нее анемия с уровнем гемоглобина 90 г/дл. Ее почечная функция оставалась нормальной, но у нее по-прежнему отмечалась значительная протеинурия с ACR 175 мг/моль. Она была положительной на антитела к Ro, но отрицательной на антитела к кардиолипину. Ей сообщили о риске неблагоприятных исходов активного люпус-нефрита во время беременности, включая преэклампсию, задержку роста плода и недоношенность. Также обсуждалась связь антител Anti-Ro с блокадой сердца плода и кожной сыпью у новорожденных.
Был составлен план антенатальной помощи, включающий эхокардиографию плода в 18 недель и аускультацию сердца плода каждые 1–2 недели в период между 18 и 30 неделями, допплерографию маточных артерий в 22 недели, серийное сканирование роста с 24 недель и ежемесячный осмотр в объединенной акушерской/васкулитной клинике. . Ей начали терапию аспирином и низкомолекулярным гепарином для снижения риска венозной тромбоэмболии. Ее преднизолон был возобновлен в дозе 10 мг в день.
К 10 неделе беременности у нее усилилась протеинурия, а ее ACR увеличилась до 286 мг/моль. Она начала принимать азатиоприн и увеличила дозу преднизолона. Несмотря на это, в 14 недель она поступила в больницу с увеличением отека лодыжек и распространенной сыпью. Ее кровяное давление было 133/95 и ее Hb85 г/дл. В это время был поставлен диагноз обострения острого люпус-нефрита. Она оставалась очень приверженной беременности, несмотря на то, что знала о риске, и поэтому ее госпитализировали и лечили метилпреднизолоном внутривенно. Ей также дали инфузию железа, дозу бисопролола увеличили до 5 мг один раз в день и добавили нифедипин 20 мг два раза в день для улучшения контроля артериального давления. У нее наступило клиническое улучшение, и она отправилась домой с еженедельным последующим наблюдением, а ее доза нифедипина была дополнительно увеличена до 40 мг 2 раза в день. Были организованы регулярные последующие визиты.
В 21 неделю она поступила в больницу с отеком ног, одышкой и увеличением веса. Ее ACR снова повысился, а уровень альбумина снизился до 17. Ей был назначен дополнительный курс стероидов. Сканирование плода в 24 недели показало нормальный рост с повышенным сопротивлением в правой маточной артерии, но с нормальным средним PI.
В 25 недель у нее снова появились головная боль, отеки и повышение АД 146/108 мм рт.ст. Ее ACR был 231, и она начала принимать фуросемид по 20 мг через день. Эта доза должна была быть сбалансирована с ее симптомами головной боли и головокружения. Ее альбумин снизился до 13.
В 29 недель она была госпитализирована с головной болью, болями в животе, отеками, повышением артериального давления и протеинурией. При осмотре у нее были оживленные рефлексы и клонус. Ее почечная функция ухудшилась по сравнению с исходным уровнем креатинина 50–75, а мочевина увеличилась с 6,5 до 9,6, и у нее была олигурия. Первоначально предполагалось, что это связано с обезвоживанием, и она отреагировала на осторожный болюс жидкости. Ей давали антенатальные стероиды. Диагностическая проблема заключалась в том, страдает ли она новым обострением волчанки или преэклампсией. В течение следующей недели ее белок стабилизировался, но ее кровяное давление было трудно контролировать, несмотря на увеличение дозы нифедипина и добавление метилдопы. Обсуждение MDT было проведено с командой васкулита, которая считала, что повышенное кровяное давление было вызвано беременностью, а не волчанкой, и не было никакой дополнительной терапии, которая могла бы улучшить результат. Поэтому было принято решение о родах, и ей был назначен сульфат магния для профилактики эклампсии и нейропротекции плода с учетом родов. Ей сделали срочное кесарево сечение в 29+5 под спинальной анестезией.

Ей давали стероидное покрытие гидрокортизоном в периоперационный и послеоперационный период из-за длительного приема стероидов.

После рождения ее артериальное давление оставалось лабильным в течение нескольких дней, что потребовало инфузии лабеталола. Затем ее возобновили на иАПФ и выписали домой на 8-й день с рекомендациями по контрацепции.

Ключевые моменты

1СКВ является мультисистемным заболеванием, и исход беременности будет зависеть от пораженных органов и присутствующих антител. Индивидуальное консультирование перед беременностью имеет жизненно важное значение.

2. Волчаночный нефрит связан с худшим исходом беременности, и женщинам следует рекомендовать забеременеть, когда болезнь находится под контролем и находится в состоянии покоя.

3. Диагноз преэклампсии может быть затруднен из-за сопутствующей гипертензии и протеинурии, и дифференциальный диагноз должен включать обострение волчанки или ухудшение почечной функции. Использование тестирования на основе PGF1 может быть полезным в этой ситуации, но может потребоваться повторение отрицательного теста, если ситуация изменится.

Заключение Заболевания почек относительно часто встречаются у молодых женщин и могут быть вызваны различными фоновыми состояниями. Консультирование перед беременностью для оптимизации лечения до беременности и тщательное планирование MDT являются ключом к достижению наилучших результатов.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1 Спецификации услуг сети охраны материнства. Англия: NHS, октябрь 2021 г.

2 Рольник Д.Л., Райт Д., Пун Л.С. и др. Аспирин по сравнению с плацебо при беременности с высоким риском преждевременной преэклампсии. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.