Узнайте, как SGLT2i способствует изменениям в схеме лечения пациентов с ХБП

Хроническая болезнь почек (ХБП) стала серьезным заболеванием, угрожающим общественному здравоохранению во всем мире. Исследования показали, что заболеваемость ХБП увеличивается из года в год, и из-за таких факторов, как скрытое начало ХБП, низкий уровень ранней консультации и лечения, а также множество осложнений [1], это стало тяжелым бременем для людей. семьи и общества.

Нажмите на «Чингисхан цистанче» и хроническую болезнь почек.

В последние годы, с постепенным углублением понимания ХБП, один за другим появлялись различные методы лечения и инновационные препараты, и постепенно проводились различные связанные типы исследований, что способствовало постоянному прогрессу в лечении ХБП и прорывы, а также принесли пациентов с ХБП. Больше надежд и возможностей.

В этом контексте для медицинского сообщества большая честь пригласить академика Лю Чжихуна из Китайской инженерной академии для проведения подробных интервью по идеям лечения ХБП и ведения и другим смежным темам, а также для обмена уникальными знаниями и ценным клиническим опытом.

Академик Лю Чжихун

Академик Китайской инженерной академии, профессор, научный руководитель

Член Китайской академии медицинских наук

Директор Национального центра клинических исследований болезней почек Главного госпиталя Восточного театра

Декан медицинского факультета Чжэцзянского университета

Исполнительный директор Совета Китайской медицинской ассоциации

Председатель девятой сессии отделения нефрологии Китайской медицинской ассоциации

Главный научный сотрудник Национальной программы "973"

Главный научный сотрудник Национальной ключевой программы НИОКР «Точная медицина»

Исполнительный директор Международного общества нефрологов (ISN)

Q1 Как мы все знаем, ХБП характеризуется высокой заболеваемостью, низким уровнем осведомленности и трудноизлечимостью, что ложится тяжелым бременем на глобальное социальное здоровье и экономику. В то же время ХБП прогрессирует медленно и является заболеванием, вызываемым множеством факторов и множественными причинами. Основываясь на вашем многолетнем клиническом опыте, какие, по вашему мнению, основные проблемы в лечении ХБП?

ХБП как глобальная проблема здравоохранения остается недостаточно изученной, несмотря на ее высокую распространенность и большое клиническое и экономическое бремя сопутствующих осложнений. Это связано с тем, что ранние клинические проявления ХБП преимущественно бессимптомны [2]. Таким образом, повышение осведомленности пациентов о возникновении и развитии ХБП имеет решающее значение для раннего вмешательства и улучшения прогноза.

ХБП представляет огромные проблемы в ее управлении. Прежде всего, на ранней стадии ХБП такие факторы, как артериальная гипертензия и диабет, могут вызывать нарушение функции почек, приводя к гломерулярным/интерстициальным повреждениям, нарушению клубочковой фильтрации, снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и повышению протеинурии [3]. Даже при отсутствии клинических симптомов на этой стадии множественные факторы риска, а также иммуноопосредованные заболевания могут ускорить прогрессирование ХБП и привести к развитию терминальной стадии болезни почек (ТХПН). Кроме того, по мере прогрессирования заболевания у пациентов могут развиваться сопутствующие осложнения, такие как почечная анемия [4] и артериальная гипертензия [5], что значительно увеличивает клиническое бремя ХБП. Не только это, но и лечение ХБП требует много медицинских ресурсов, что подчеркивает важность оптимизации лечения ХБП.

Наконец, в рекомендациях по клинической практике KDIGO 2022 г. указано, что для пациентов с ХБП крайне важно замедлить прогрессирование заболевания почек, избежать развития ТХПН и снизить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [6]. С современной точки зрения методы клинической диагностики и лечения в этой области все еще относительно ограничены, поэтому остро необходимы прорывы в области инновационных лекарственных средств.

Q2 В последние годы, когда было открыто больше путей, играющих ключевую роль в прогрессировании ХБП, появились новые многообещающие терапевтические подходы. Как вы относитесь к этим препаратам?

Патогенез ХБП сложен и требует многократного лечения. В дополнение к корректировке диеты и образа жизни появление новых лекарств также предоставило последние доказательства эффективности лечения ХБП и долгосрочной кардиоренальной защиты, а также предоставило больше возможностей для пациентов с ХБП.

Во-первых, в последние годы у пациентов с ХБП широко применяются ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААСи), в том числе ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА). РААС может вызывать гиперкалиемию во время лечения, а из-за ограничения почечной функции у пациентов часто возникают трудности с достижением целевой дозы или даже с прекращением лечения [7]. Кроме того, нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМРА) могут защищать сердце и почки посредством противовоспалительных или антифибротических механизмов, что является эффективным дополнением к ингибиторам РААС, но в настоящее время их применение ограничено только пациентами с ХБП и сахарным диабетом. [8].

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2i) в последние годы являются восходящей «звездой» в области лечения заболеваний почек. Как новый тип гипогликемического препарата, он имеет несколько функций, таких как гипогликемическое, снижение веса, антигипертензивное средство и защита почек [9]. Мало того, клинические исследования SGLT2i были распространены на людей, не страдающих диабетом, и добились успеха один за другим. В недавно опубликованном исследовании Empagliflozin EMPA-KIDNEY [10] популяция с недиабетическим заболеванием почек составила более половины, и Китай сыграл ведущую роль в наборе и сборе данных исследовательской популяции, что также показывает, что моя страна высокая частота заболеваний почек. Значительный статус и вклад в области исследований.

Q3 С 3 по 6 ноября 2022 г. секция высокоэффективных клинических испытаний ASN 2022 объявила результаты исследования EMPA-KIDNEY, которые одновременно были опубликованы в New England Journal of Medicine. Что вы думаете об этом исследовании?

В соответствии с текущими рекомендациями по лечению у пациентов с ХБП без диабета и протеинурией иАПФ/БРА и/или SGLT2i можно использовать отдельно или в комбинации для улучшения прогноза пациентов [11]. Для пациентов с ХБП без протеинурии предыдущие исследования не проводились. Поэтому в текущем лечении иАПФ/БРА или SGLT2i обычно используются только у пациентов с ХБП с протеинурией [12,13].

The EMPA-KIDNEY study is a large-scale randomized, double-blind, placebo-controlled trial, which for the first time included CKD patients without proteinuria, accounting for 20% of the overall study population, and nearly half of the study population included normal to microalbuminuria patients. In addition, this study for the first time lowered the inclusion criteria to CKD patients with eGFR>20 мл/мин/1,73 м², а первичной конечной точкой было прогрессирование почечной недостаточности (терминальная стадия почечной недостаточности, рСКФ продолжала снижаться до<10mL/min/1.73㎡, renal death or a continuous decline in eGFR ≥ 40% after randomization) or a composite endpoint of cardiovascular death.

Результаты показали, что по сравнению с группой плацебо риск прогрессирования заболевания почек или сердечно-сосудистой смерти в группе эмпаглифлозина был значительно снижен на 28 процентов (ОР 0,72, 95-процентный ДИ 0.{{ 5}}.82, П<0.001), and the rate of all-cause hospitalization was higher than that of the placebo group. The dose group significantly decreased by 14% (HR 0.86, 95%CI 0.78-0.95, P=0.003). In addition, for patients with normal or microalbuminuria, empagliflozin can delay the decline rate of eGFR, confirming the renal protective effect in such patients. In terms of safety, the results of this study showed that the overall safety of empagliflozin in the treatment of CKD patients was good, consistent with the safety characteristics shown in previous clinical studies, and no new safety signals were found [10].

По сравнению с предыдущими клиническими исследованиями, EMPA-KIDNEY имеет три основных прорыва у выбранных пациентов: во-первых, почти половина пациентов с нормальной или микроальбуминурией (UACR<300 mg/g) are included. Such patients usually progress slowly in CKD, so it is difficult to Differences in renal events were observed during the follow-up period, but the study found that Empagliflozin could significantly delay the rate of eGFR decline; second, a higher proportion and larger number of non-diabetic CKD patients were included; third, lower eGFR was included level (lower limit of eGFR 20 mL/min·1.73 ㎡]), more patients with stage 4 CKD.

На мой взгляд, EMPA-KIDNEY, крупнейшее клиническое исследование, оценивающее кардиоренальную защиту SGLT2i у пациентов с ХБП с самым большим масштабом и самыми широкими критериями включения, является очень важной вехой. Это улучшает перспективы лечения большего количества пациентов с ХБП для SGLT2i и позволяет избежать перехода на диализ, обеспечивая более сильную доказательную поддержку.

В4. Не могли бы вы после публикации этого исследования рассказать о значении предустановленной конечной точки наклона рСКФ?

Выбор подходящей конечной точки заместительной почечной терапии имеет большое значение для оптимизации дизайна клинических исследований почечной недостаточности. Традиционные почечные конечные точки обычно включают тХПН и альбуминурию, которые широко известны и используются. Тем не менее, ТХБП обычно требует десятилетий наблюдения или отбора пациентов с быстрым прогрессированием заболевания/распространенной ХБП для достижения исследовательских целей, что сильно ограничено в применении. На возникновение альбуминурии влияют многие факторы. Прогрессирование ХБП и протеинурии не полностью параллельны, и повышение уровня альбумина в моче не обязательно приводит к почечной недостаточности. Таким образом, значение альбуминурии как почечной конечной точки в клинических исследованиях является спорным.

В то же время снижение функции почек также считается важным конечным событием, например снижение рСКФ на 30%, 40%, 57% и т. д., но этот индикатор имеет ограниченную ценность для применения у людей с исходно высокой СКФ.

Ввиду недостатков вышеуказанных конечных точек исследования, в 2018 г. Национальный почечный фонд (NKF), Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) совместно спонсировали исследование, направленное на снижение содержания альбумина в моче. Изменения соотношения креатинина (UACR) и расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) использовались в качестве конечных точек в ранних клинических исследованиях ХБП.

Полученные данные свидетельствуют о том, что отношение альбумина к креатинину в моче (UACR) также можно использовать в качестве надежной суррогатной конечной точки в клинических исследованиях, связанных с ХБП, но только при заболеваниях, характеризующихся повышенной протеинурией, или для оценки вмешательств, основной механизм действия которых заключается в уменьшить меры протеинурии, поэтому практическое использование ограничено. Для рСКФ, когда меры лечения не оказывают резкого влияния на СКФ, наклон рСКФ можно использовать в качестве эффективной суррогатной конечной точки для оценки эффекта лечения ХБП, что может уменьшить потребность в последующем наблюдении и размере выборки. Однако на начальном этапе лечения острые эффекты могут влиять на наклон рСКФ, поэтому необходимо всесторонне учитывать наклон острой рСКФ, хронический наклон рСКФ и общий наклон рСКФ, а также обратимость острого эффекта рСКФ до и после лечения. после лечения [14].

Краткое содержание

ХБП является распространенным заболеванием, которое наносит большой вред здоровью человека. По мере углубленного изучения патогенеза ХБП обнаруживается все больше и больше ключевых путей, что дает новые идеи и методы лечения ХБП. Среди них SGLT2i, представленный эмпаглифлозином, способствовал трансформации концепций лечения ХБП благодаря исследованиям EMPA-KIDNEY и другим весомым доказательствам. В то же время наклон рСКФ в качестве суррогатной конечной точки также заполняет пробел в оценке влияния раннего вмешательства при ХБП и способствует развитию клинической практики, исследований и общественного здравоохранения при заболеваниях почек. Я считаю, что с ускорением разработки новых лекарств и исследований в области ХБП в будущем мы сможем лучше лечить и управлять ХБП, чтобы помочь большему количеству пациентов.

для получения дополнительной информации:Ali.ma@wecistanche.com