Полученные результаты
Результаты поиска
Мы выявили 48 исследований, подходящих для этого систематического обзора.22-69 После извлечения данных и дальнейшего скрининга мы обнаружили 18 исследований, содержащих достаточное количество непересекающихся данных о результатах, подходящих для метаанализа.24 27 30-34 36 42 48 50 52 61 62 64 66 67 68 На рисунке 1 показана блок-схема PRISMA с подробным описанием. процесс выбора исследования.
КАК ВРЕМЯ ДЕЙСТВИЯ ЦИСТАНША ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЧКАМИ?
Характеристики исследования
Все 48 исследований были когортными по дизайну: 42 исследования были ретроспективными (из них 37 были основаны на регистрах с проспективно собранными данными), пять исследований были проспективными,27 48 51 52 68 и в одном исследовании отсутствовали разъяснения относительно сроков сбора данных. 22 Тридцать восемь исследований были основаны на данных национального или регионального реестра, три были исследованиями в нескольких центрах и семь – исследованиями в одном центре. Что касается географической представленности, исследования проводились в Европе (n=24), Северной Америке (n=20), Южной Америке (n=3) и Океании (n=1). ).
Характеристики пациента
Размеры выборки исследования сильно варьировали: от 81 до 449 937 (медиана 2040 г.); Набор участников исследования варьировался от 1971 до 2016 года, а максимальная продолжительность наблюдения колебалась от трех до 25 лет. Всего 452119 пациентов прошли трансплантацию, а 793731 пациент остался в списке ожидания на диализе. В исследованиях, сообщающих о сексе, процент пациентов мужского поласоставил 61% (n=144748/235789) в группе трансплантации и 59% (n=146991/248394) в группе диализа, находящейся в списке ожидания. Средний возраст пациентов также был сопоставим между двумя группами: 51,1 (диапазон 34-73) лет и 51,3 (37-73) года для пациентов, перенесших трансплантацию и диализ, соответственно.
Рис. 1|Отбор исследований для систематического обзора и метаанализа. Тх=трансплантация; WL=лист ожидания
Качество обучения
Средний балл качества подходящих исследований по шкале NOS составил 8,5 (диапазон 7-9) из 9, что представляет собой общие данные наблюдений высокого качества (дополнительная таблица B). В дополнительной таблице C суммированы характеристики исходного исследования, характеристики пациентов и общий показатель качества. Подробное описание использованных статистических процедур иКовариаты, скорректированные с учетом всех исследований, представлены в дополнительной таблице D.
Хотя 44 исследования показали общую пользу трансплантации, 11 из этих исследований выявили группу, в которой трансплантация не приносила статистически значимого преимущества по сравнению с продолжением диализа. Никаких различий не было отмечено у пациентов спочечная недостаточностьвызванныйгломерулонефрит25; пациенты в возрасте 65-70 лет28; пациентов с почечной недостаточностью, вызваннойгипертонияили наследственная причина 30; пациенты с индексом массы тела больше или равным 4135; пациенты в возрасте старше 70 лет с почечной недостаточностью, вызваннойгломерулонефрит45; пациенты, получающие донорскую трансплантацию по стандартным критериям, по сравнению с пациентами, находящимися на ночном гемодиализе49; пациенты в возрасте старше 70 лет или равные им на диализе в период с 1990 по 1999 годы50; пациенты, отнесенные Американским обществом трансплантологии к группе низкого риска52; пациенты с заболеваниями периферических артерий, получающие аллотрансплантаты умерших доноров59; пациенты в возрасте старше или равного 70 годам67; и пациенты с хронической обструктивной болезнью легких в возрасте старше 70 лет или равные или с почечной недостаточностью, вызванной диабетом.58 Ни в одном исследовании не было описано общего более низкого риска смертности, связанного с диализом, с 8% (n=4/48 ) исследований, показавших отсутствие различий в долгосрочной выживаемости между методами лечения. Два из этих исследований были исследованиями в одном центре, опубликованными после 1975 года, но представляли данные начала 1970-х годов и, вероятно, не были репрезентативными для современной клинической практики.22 23 Одно исследование было основано на двух голландских сайтах, представляющих данные только из одного центра. небольшая группа пациентов (n=156) в период с 1990 по 1997 год без регрессионного анализа.32 Наконец, в одном исследовании были представлены данные о пациентах в возрасте старше или равного 70 годам из французского регистра в период с 2002 по 2013 год.63 Хотя это исследование показало риск в группе трансплантации снизился вдвое на девять месяцев по сравнению с группой диализа, этого было недостаточно, чтобы компенсировать высокийпериоперационный риск, связанный с трансплантациейк концу периода исследования (36 мес.).
Систематический анализ доказательств
В 92% (n=44/48) исследований сообщалось о значительном общем долгосрочном (один год и более) преимуществе выживаемости от трансплантации по сравнению с диализом. В 31 из этих 44 исследований сообщалось о скорректированных коэффициентах риска для смертности от всех причин (диапазон коэффициента риска 0.18-0.73; 95% доверительный интервал 0.08 до 0.96). В восьми исследованиях сообщалось о скорректированном риске в отдельные периоды,25 26 30 34 38 53 59 63, и все они обнаружили, что риск смертности у реципиентов трансплантата был значительно выше, чем у пациентов, находящихся в списке ожидания на диализе, сразу после трансплантации (диапазон отношения рисков 1.3-17.7 в 0-30 дней; 1.5-4.8 в 0-3 месяцев). Однако во всех восьми исследованиях повышенный риск смертности, связанный с периоперационными и послеоперационными факторами риска, в конечном итоге был нивелирован, и через год риск смертности был значительно ниже у реципиентов трансплантата (диапазон отношения рисков 0,19-0,49). В четырнадцати из 44 исследований сообщалось о скорректированных относительных рисках, стратифицированных по типам доноров. Во всех случаях, где были доступны соответствующие сравнения, в исследованиях сообщалось, что трансплантация от живого донора дает больший выигрыш в выживаемости по сравнению с трансплантацией от умершего донора,31 35 45 49 55 59 60 61 63 донорами со стандартными критериями по сравнению с донорами с расширенными критериями,41 47 55 60 69 и, наконец, серонегативными по вирусу гепатита С. по поводу трансплантации серопозитивного донора по вирусу гепатита С.37 65 Подробно
данные о результатах со скорректированными коэффициентами риска для каждого исследования и слоя представлены в дополнительной таблице D. Польза была обнаружена у всех взрослых в возрасте старше или равно 18, пожилых людей (старше или равно 60, 24 28 29 38 47 66 67 старше или равно равный 65, 28 55 58 61 и больше или равный 7045 50 62), а также группы населения с ожирением (индекс массы тела больше или равен 30),35 диабет как сопутствующее заболевание,43 44 58 системный склероз,39 заболевания периферических артерий,43 60 и пациенты, серопозитивные к вирусу гепатита С.65
Мета-анализ
Из 18 исследований, включенных в метаанализ, в 11 исследованиях были представлены скорректированные регрессионные модели, отражающие как риск (отношение рисков или относительный риск), так и точность (стандартная ошибка, значение P или доверительные интервалы).30 31 34 36 42 50 61 62 64 66 67 Отношения рисков были напрямую не сообщалось в семи исследованиях и были экстраполированы на основе кривых выживаемости Каплана-Мейера. В целом, объединенная оценка показала, что трансплантация была связана со снижением долгосрочного риска смертности на 55% у пациентов спочечная недостаточностьпо сравнению с диализом (коэффициент риска 0.45,
95% доверительный интервал от 0,39 до 0,54; п<0.001), as shown in fig 2. Heterogeneity was significant by the Q statistic (405, df=19; P<0.01) and by I2 (95.3%; P<0.01).
Анализ подгрупп
Чтобы изучить значительную гетерогенность, мы стратифицировали исследования по географическому региону (континент; рис. 2), типу донора (живой или умерший; рис. 3) и типу населения (общий и возраст старше или равный 60 годам); рис 4). Объединенное отношение рисков долгосрочной смертности от всех причин в группе трансплантации по сравнению с группой диализа было самым низким в Океании (n=1; отношение рисков 0.19, {{11} от },17 до 0,22), за ней следует Северная Америка (n=2; 0,34, 0,22 до 0,53; статистика Q Кокрана 2,81, P{ {22}}.09; I2=64.4%, П<0.01) and Europe (n=13; 0.49, 0.40 to 0.60; Cochran Q statistic 131.87,
P<0.01; I2=90.1%, P<0.01), which were comparable.
Однако результат между двумя модальностями статистически не различался в Южной Америке (n{{0}}; 0.67, от 0,33 до 1,35; статистика Кокрана Q =29.2, п<0.01; I2=93.2%, P<0.01). Although subgroup analyses by continent helped to explain some of the heterogeneity, it remained largely significant. Stratification by donor type showed living donor transplantation to have a
более низкий долгосрочный риск смертности по сравнению с трансплантацией от умершего донора, с коэффициентами риска 0.30 (от 0.23 до 0.39) и {{9} }.45 (0.38 до 0,55) соответственно. Однако результат не был значимым из-за перекрытия доверительных интервалов и только одного исследования, предоставляющего данные о трансплантации от живого донора. Кроме того, этот анализ также не смог учесть
из-за наличия значительной неоднородности. Наконец, стратификация по типу популяции показала тенденцию, аналогичную предыдущим анализам подгрупп, с общим (отношение рисков {{0}},47, от 0,38 до 0,59 ) и группа старше или равна 60-лету (0.42, 0.34 до 0,53), показывающая, что трансплантация приводит к более низкому риску смертности по сравнению с диализом; однако стратификация не смогла выяснить причину значительной неоднородности.
Рис. 2|Лесной график отношений рисков (с 95% доверительным интервалом (ДИ)) для трансплантации по сравнению с диализом, включенным в список ожидания, стратифицированный по географическому региону. lnHR=логарифм коэффициента риска; seHR=стандартный коэффициент риска ошибки
