Ценность обмена почек и альтруистического донорства для здоровья Ⅱ
Nov 10, 2023
Моделирование голландского КЭП
Первый раунд сопоставления голландского KEP был организован в начале 2004 года. Параметры моделирования, основанные на фактических данных, включают данные всех 698 пар, зарегистрированных до 31 декабря 2016 года, и 109 доноров-альтруистов, включенных в KEP за период с 2003 по 2011 год, которые дали согласие на использование своих данных. Всего с 2004 по 2016 год в Нидерландах зарегистрировалось 399 доноров-альтруистов. Анонимизированные данные были получены от Голландского фонда трансплантологии (NTS) с одобрения Исследовательского комитета NTS и данных годовых отчетов NTS с 2004 по 2017 год. Подробности о получении основанные на фактических данных вероятности перехода и QALY для каждого штата для голландского KEP представлены в Приложении 2 в дополнительных материалах, доступных по адресу https://doi.org/1 0.1016/j.jval.2021.07.012. Голландский KEP проводит матчи каждые 3 месяца. Политика распределения голландского KEP основана на иерархии приоритетов35,36: (1) несколько трансплантатов, (2) количество трансплантатов, идентичных по группе крови, (3) вероятности совпадения подобранных пациентов (обратный ранжирование), (4) самый длинный цикл и длина цепочки (обратный ранжирование), (5) наименьшее распространение на цикл и цепочку по центрам трансплантации и (6) самое продолжительное время ожидания, и он выбирает распределение с самым высоким рейтингом. См. Приложение 2 в дополнительных материалах по адресу https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012, а также исследования Глори Кристиан и др.36,37, посвященные моделированию и предыдущим работам.
Предлагаемые совпадения могут не перейти к трансплантации, поскольку окончательный перекрестный тест между донором и предполагаемым реципиентом окажется положительным, из-за неудачной десенсибилизации или из-за отказа пациента или донора по медицинским, психологическим или другим причинам. Приложение 3 в дополнительных материалах, доступных по адресу https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012, описывает моделирование вероятностей неудачного совпадения, включенных в имитационную модель. В случае неудачного совпадения имитационная модель повторно запускает политику распределения с обновленной информацией о совместимости (следуя стандартным процедурам голландского KEP). Этот процесс повторяется до тех пор, пока не будет найдено допустимое совпадение.
30 проблемных экземпляров созданы за период с октября 2003 г. по декабрь 2016 г. на основе предоставленных данных путем выборки пациентов-доноров с замещением из популяции в 698 пар. Для каждой выбранной пары дата прибытия отображается равномерно в течение периода моделирования, что соответствует процессу прибытия Пуассона. Для моделирования с альтруистами моделирование Монте-Карло равномерно отбирает 399 прибытий альтруистических доноров из доступных данных об альтруистических донорах с заменой, что снова соответствует процессу прибытия Пуассона.
Учитывая, что количество пациентов с группами крови B и особенно AB в голландской KEP ограничено, вероятность (основанная на фактических данных) вероятности перехода от стадии ТХПН к стадиям LTX и DTx, оцененная на основе исторических данных, может быть неточной. В Приложении 2 к дополнительным материалам по адресу https://doi.org/10.1016/j.jval.2 021.07.012 представлены альтернативные вероятности перехода, полученные на основе более общего набора данных, а в Приложении 4 к дополнительным материалам по адресу https: //doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 представляют результаты моделирования для этой альтернативной вероятности перехода. Результаты, приведенные ниже, основаны непосредственно на исторических данных голландского KEP. В анализе рассматриваются два набора научно обоснованных QALY и ставок дисконтирования, называемые «оптимистическим» и «пессимистическим» сценариями (см. Приложение 2 в дополнительных материалах, доступных по адресу https://doi.org/10.1016/j.jval. 2 021.07.012). Наконец, мы провели анализ, в котором значения параметров ежегодных изменений показателей выживаемости трансплантатов и пациентов не основаны на данных, взятых непосредственно из голландского KEP, а вместо этого основаны на средних европейских показателях за перекрывающийся период времени, как указано в Приложении 4. в
Дополнительные материалы можно найти по адресу https://doi.org/10.1016/j.jval.2 021.07.012, раздел 4.4 и далее. В совокупности эти анализы учитывают чувствительность к использованию альтернативных данных из соответствующих альтернативных источников, как это рассматривается в ходе обсуждения.
Результаты Эффективность
На первый вопрос исследования, касающийся эффективности KEP, можно ответить (ретроспективно) путем решения PQALY (см. Приложение 1 в дополнительных материалах по адресу https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012) до оптимальности и сравнения полученного общего состояния здоровья. значение (столбец «QALY при идеальном KEP» в таблице 1) с итоговым значением, полученным для той же популяции пациентов без сопоставления (столбец «QALY без KEP»). Результаты для идеального KEP выделены жирным шрифтом, когда средняя разница с результатами, полученными без KEP за 30 запусков моделирования, значительно отличается от (выше) нуля и подчеркнуты, когда результат теста на знак 2- является значимым. В последней строке показано, что среднее количество совпавших пар равно 436,57 из 698 зарегистрированных пар при идеальном максимизации QALY со скидкой. По совокупности зарегистрированных пациентов дисконтированный QALY на одного пациента увеличивается на 4,41 с 6,45 до 10.86, т.е. увеличение почти на 70%. Абсолютное увеличение особенно велико для возрастных групп от 45 до 64 и от 65 до 74 лет, для групп крови A, B и AB, а также для пациентов с низкой сенсибилизацией (PRA 0-10). Пациенты с группой крови O получают меньшую пользу, вероятно, потому, что подходящих доноров (типа O) относительно меньше (см. Приложение 3 в дополнительных материалах по адресу https://doi.org/1 0.1016/j.jval.2021.07). .012). Относительное увеличение является наибольшим для возрастных групп 65-74 и 751, хотя для последней значим только критерий знаков. Учитывая, что дисконтированные QALY для получателей, которые остаются непревзойденными в идеальном KEP, выше, чем без KEP, идеальный KEP отдает приоритет пациентам, у которых в противном случае осталось бы меньше среднего оставшегося QALY со скидкой. Несмотря на наличие различий, эти общие наблюдения остаются справедливыми для альтернативных вероятностей перехода, пессимистических QALYS и ставок дисконтирования (Приложение 4 в дополнительных материалах, доступных по адресу https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012).
Сравнительный анализ эффективности политики
Результаты моделирования для ответа на второй вопрос исследования представлены в Таблице 2. Значимость снова выделена жирным шрифтом и подчеркиванием. Во втором столбце представлены результаты политики распределения, обычно сообщаемой MaxTx. В третьем столбце отображается разница с производительностью, полученной при идеальном максимизации общего значения здоровья. MaxTx обеспечивает примерно 81% количества трансплантаций идеальной KEP и более 83% общей ценности для здоровья, сокращая примерно 58% разрыва между идеальным KEP и отсутствием KEP. Разница с идеальной политикой существенно не отличается от нуля для небольших групп 751-летних пациентов или для уже другой и более крупной популяции несоответствующих пациентов.
Результаты применяемой в настоящее время голландской политики распределения (голландский) в сравнении с MaxTx показаны в четвертом столбце. Как и следовало ожидать, различия в основном небольшие и незначительные, поскольку приоритетом является максимальное количество совпадений. Интересно, что за период моделирования тест знаков показывает, что он соответствует большему количеству пациентов, чем MaxTx.
В пятом столбце представлены сравнительные результаты для политики распределения, которая максимизирует дисконтированные QALY (MaxQaly). MaxQaly обеспечивает значительное увеличение QALY со скидкой на 0,19 для всего населения и достигает 85 % от общей ценности для здоровья идеального KEP. Интересно, что теперь знаковый тест предполагает, что он может соответствовать меньшему количеству пациентов, чем MaxTx. Это значительно улучшает здоровье пациентов среднего возраста, пациентов с низкой чувствительностью, пациентов типа O и не имеющих себе равных пациентов. Эти результаты очень похожи для сценариев с другими вероятностями перехода и пессимистическими QALYS и ставками дисконтирования (Приложение 4 в дополнительных материалах, доступных по адресу https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012).
Дополнительная ценность для здоровья от альтруистического пожертвования
Результаты моделирования для ответа на третий вопрос исследования представлены в Таблице 3. С альтруистами политика максимальной трансплантации повторяет эффективность идеальной KEP без альтруистов. Альтруисты добились повышения эффективности на 0,73 QALY. Опять же, голландская политика достигает весьма сопоставимых результатов. Политика MaxQaly увеличивает QALY со скидкой на 0,54 по сравнению с MaxTx. Преимущества особенно значительны для возрастной группы от 45 до 64 лет, для пациентов типа О, для пациентов с низкой сенсибилизацией и для несоответствующих пациентов.
Обсуждение и вывод
Трансплантация почки часто рассматривается как спасение жизни, и политика распределения средств в KEP, соответственно, делает упор на максимальное количество трансплантаций. Это также относится к таким странам, как Великобритания и Нидерланды, где (затраты)-эффективность и, в частности, льготные QALY играют важную формальную роль в распределении ресурсов здравоохранения. Насколько нам известно, это исследование является первым, в котором предлагается политика распределения, оптимизирующая дисконтированные QALY, и оценивается KEP и политика распределения на основе дисконтированных QALY. С этой целью в нем представлено ретроспективное тематическое исследование голландского KEP и анализируется его эффективность и результативность политики распределения. Более того, в нем прямо рассматриваются последствия привлечения альтруистических доноров в KEP.
Даже без альтруистического пожертвования эффективность голландского KEP значительна и значительна. Ожидается, что совершенная политика ясновидения продлит более 4 лет здоровой жизни зарегистрированным пациентам, увеличив дисконтированный QALY с 6,45 до 10.86 Простая политика максимизации количества трансплантаций в каждом матче достигает 58% от этого повышения эффективности, как и в случае с нынешней голландской политикой. Следует отметить, что текущая политика Нидерландов также явно нацелена на показатели эффективности, которые остаются неучтенными в нашем исследовании20.
Политика, которая максимизирует QALY со скидкой, закрывает 63% разрыва между идеальным KEP и отсутствием KEP, добавляя ожидаемое 0,19 QALY со скидкой по сравнению с текущей практикой или максимизируя количество трансплантаций. Эта политика добавляет ожидаемое значение QALY со скидкой 0,33 к ожидаемой продолжительности жизни пациентов, которые остаются непревзойденными. Это также приводит к значительным и существенным улучшениям для пациентов с группой крови O, уменьшая различия для этой подгруппы населения, не оказывая негативного влияния на результаты для любой другой группы крови. Поскольку различия в количестве трансплантаций среди полисов составляют менее 1 трансплантации в год, можно ожидать, что разница в стоимости будет незначительной.
Привлекая доступных альтруистов, голландская KEP даст такое же улучшение показателей здоровья при нынешней политике или политике, максимизирующей количество трансплантаций, как и идеальная KEP без альтруистов. Мы считаем, что эти улучшения могут быть достигнуты без негативного влияния на результаты альтруистического донорства за пределами KEP, учитывая, что доноры пациентов, получивших трансплантат от альтруистического донора, теперь, в свою очередь, могут делать пожертвования пациентам за пределами KEP (например, в список ожидания умершего донора). ). Напоминая, что затраты после (живого) донорства самые низкие, особенно по сравнению с затратами на диализ,9 наши результаты свидетельствуют о существенном и справедливом повышении экономической эффективности, которого можно достичь путем включения всех альтруистических доноров в голландскую национальную программу KEP.
Несмотря на осторожность при обобщении результатов голландского KEP на другие страны, это ретроспективное тематическое исследование показывает, что KEP, включающие альтруистов, могут существенно улучшить ожидаемую продолжительность здоровой жизни для растущей глобальной популяции миллионов пациентов с тХПН. Результаты подтверждают необходимость разработки и продвижения KEP и эффективной политики распределения. Более того, они поднимают вопрос о том, справедливо ли ограничение правовых и политических проблем перевешивает улучшение затрат, здоровья и жизни отдельных лиц и групп населения. Относительно плохие результаты лечения пациентов с типом О вызывают беспокойство и требуют дальнейших исследований. Такие исследования должны учитывать более широкий контекст трансплантации, отраженный в модели Маркова, поскольку существуют различия в вероятности получения трансплантата за пределами KEP. В более общем плане исследование различий кажется важной областью для дальнейших исследований, поскольку различия в ценности здоровья, полученные для пациентов с разными группами крови, возрастом и уровнем сенсибилизации, поднимают новые вопросы о справедливости распределения. Например, следует ли считать пациентов, у которых ожидаемое увеличение ценности здоровья ниже, например пожилых пациентов, менее ценными для сопоставления? Какие требования справедливости и равенства необходимо соблюдать при оптимизации ценности здоровья, а не количества трансплантаций?
Результаты анализа чувствительности для различных параметров модели, представленные в Приложении 4 в дополнительных материалах по адресу https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012, подтверждают, что результаты исследования весьма надежны для голландского KEP. Полученные значения QALY могут варьироваться в абсолютном выражении (от снижения на 0,7 до увеличения на 0,25). Тем не менее, различия в эффективности между различными политиками вполне сопоставимы. Эта надежность усиливает обоснованность приведенных выше выводов для голландского контекста.
Первым ограничением нашего исследования является то, что KEP следуют разным законам и правилам в разных странах, что требует осторожности при обобщении конкретных результатов голландского тематического исследования, тем более, что доказательная база модели Маркова в значительной степени основана на доступных ретроспективных данных из Нидерландов. . Таким образом, хотя мы представили несколько основных форм одностороннего анализа чувствительности, исследования, которые рассматривают соответствующие будущие значения параметров и дополнительно уточняют зависимость параметров от времени, например, в отношении вероятности получения DTx, являются важным направлением для продвижения этих исследований. . Аналогичным образом, анонимизированные данные заставили нас рассматривать каждого участника как нового пациента, и поэтому мы не учитывали повторение трансплантации у одного и того же пациента (который может быть более сенсибилизированным). Осторожность также оправдана при расчете и дисконтировании показателей здоровья в будущем, даже если функции риска основаны на фактических данных. Мы надеемся, что эти ограничения будут восприняты как стимул для дальнейших исследований, а не как препятствия для повышения (затратной) эффективности KEP.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Институт показателей и оценки здоровья. Ресурсы данных исследования глобального бремени болезней 2019 года (GBD 2019). http://ghdx.healthdata.org/gbd-2019. Доступ 1 августа 2020 г.
2. Борис Б., Перселл Кэролайн А., Леви Эндрю С. и др. Глобальное, региональное и национальное бремя хронической болезни почек, 1990-2017: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2017 г. Lancet. 2020;395(10225): 709–733.
3. Руководящий комитет Стамбульского саммита. Торговля органами, трансплантационный туризм и коммерциализация: Стамбульская декларация. Ланцет. 2008;372(9632):5–6.
4. Кешвар Б., Макьюэн П., Сима С., Петр С., Ярослав В., Карен В. Стоимость почечного диализа в условиях Великобритании — многоцентровое исследование. Трансплантация нефрола. 2008;23(6):1982–1989.
5. Жермен В., Кирстен Х., Чепмен Дж.Р. и др. Сравнительная выживаемость и экономические преимущества трансплантации почки умершего донора и диализа у людей разного возраста и сопутствующих заболеваний. ПЛОС Один. 2012;7(1):e29591.
6. Херардо М., Луиза С., Шницлер Марк А. Экономика трансплантации: обзор литературы. Трансплантация Ред. 2006;20(2):61–75.
7. Санчес-Эскуредо А., Альсина А., Дикманн Ф. и др. Экономический анализ лечения терминальной стадии заболевания почек: трансплантация почки от живого донора в сравнении с гемодиализом. Процедура трансплантации. 2015;47(1):30–33.
8. Аксельрод Дэвид А., Шницлер Марк А., Хуилин Х и др. Экономическая оценка современной практики трансплантации почек. Ам Дж Трансплантация. 2018;18(5):1168–1176.
9. Монен Сигрид М., Остен Манон Дж.М., Жанин Л. и др. Затраты на медицинское обслуживание пациентов, получающих различные методы заместительной почечной терапии – анализ данных о выплатах по медицинскому страхованию в Нидерландах. ПЛОС Один. 2019;14(8):e0220800. 10. Вульф Р.А., Ройс Э.К., Мерион Р.М. Тенденции донорства и трансплантации органов в США. Ам Дж Трансплантация. 1999-2008;10:961–972.
Служба поддержки Wecistanche-крупнейшего экспортера цистаншей в Китае:
Электронная почта:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Телефон:+86 15292862950
Магазин для получения дополнительных технических характеристик:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
ПОЛУЧИТЕ НАТУРАЛЬНЫЙ ОРГАНИЧЕСКИЙ ЭКСТРАКТ ЦИСТАНШИ С 25% ЭХИНАКОЗИДОМ И 9% АКТЕОЗИДОМ ДЛЯ ПОЧЕК
