Патологические особенности волчаночного нефрита привели к серьезному обновлению, и два новых подтипа травм заслуживают внимания!

Отношения между патологией и клинической медициной можно описать как «мост», который может предсказывать прогноз заболевания и направлять клиническое лечение. Патологическая диагностика является важным инструментом для клиницистов перед лицом иммуноопосредованной нефропатии. Взяв в качестве примера волчаночный нефрит (ВН), при работе с пациентами с ВН с различными патологическими типами клиницисты должны сочетать клинические проявления и патологические типы пациента для корректировки стратегии лечения и ведения. Таким образом, патологическая классификация ВН имеет решающее значение для лечения ВН.

Нажмите, чтобы цистанхе пустынная против тубулозы при заболевании почек

На 60-м конгрессе Европейской почечной ассоциации (ERA) профессор Маддалена Мария Болоньези из Миланского университета подвела итоги нового прогресса в патологической классификации ВН. Она пояснила, что недавние исследования показали, что патология ЛУ связана с васкулитом и мембранопролиферативным гломерулонефритом (МПГН). Эти две модели патологических повреждений связаны не только с поражением клубочков, но также и с экспрессией иммунных клеток. Это открытие может повлиять на изменения в патологической классификации и, в конечном итоге, на улучшение клинического ведения.

Необходимость в обновленных критериях патологии для ВН

Во-первых, критерии LN не высечены на камне. В 1974 году Всемирная организация здравоохранения установила первоначальный стандарт для ВН, но его патологическая классификация относительно проста и включает всего 5 типов. В 2004 г. патологическая классификация ВН была увеличена до 6 типов, а в 2018 г. новый стандарт предложил увеличить патологическую классификацию ВН до типа III плюс IV. Изменения в этих стандартах тесно связаны с клиническими данными и ходом фундаментальных исследований. Итак, что вызывает обновление текущей патологической классификации ВН?

Исследование, проведенное в 2022 году, показало, что существующая система баллов для патологической классификации ВН не может эффективно направлять клиническое лечение. Это исследование было направлено на оценку прогностической ценности оценки патологической хронизации и оценки активности у пациентов с ВН при исходной биопсии почки для их долгосрочной почечной недостаточности. Всего в исследование было включено 203 пациента с ВН, которые наблюдались в течение 14 лет. Результаты исследования показали, что хроническая оценка достоверно коррелировала с длительной почечной недостаточностью у пациентов с ВН (P<0.001), while the activity score was not associated with long-term renal impairment. Cox model analysis showed that baseline serum creatinine, arterial hypertension/arterial hypertension, chronic glomerulopathy, and delayed renal biopsy were predictors of long-term renal impairment in LN patients. This study suggests that the value of chronicity and activity scores for LN management should be re-examined.

Кроме того, опрос 2015 г. показал, что почти половина (15 из 34) экспертов-нефрологов считают, что в реальной клинической работе патологическая классификация ВН мало помогает клиницистам. Мета-анализ показал, что патологические проявления ВН, такие как классификация ВН, показатель активности, показатель хронизации, гломерулосклероз, инфильтрация иммунных клеток и т. д., имели ограниченную корреляцию с клиническими симптомами и прогнозом пациентов (внутриклассовая корреляция [ICC] или значение k<0.6; Figure 1).

Рисунок 1. Корреляция признаков почечной биопсии ЛУ с клиническими симптомами и прогнозом

Примечания: Чем ближе значение ICC или K к 1, тем выше корреляция между патологическими проявлениями ВН и клиническими проявлениями и прогнозом.

Ряд приведенных выше доказательств показывает, что обновление патологических критериев ВН является неизбежным и обязательным.

Иммуногистохимическое окрашивание и патологическая классификация ВН

Итак, как улучшить патологические критерии ВН? Иммуногистохимическое окрашивание может быть одним из ответов. Во-первых, с усовершенствованием методов иммуногистохимического окрашивания фундаментальные исследователи обнаружили новый механизм повреждения почек у пациентов с ВН III/IV типа.

В 2022 году исследование ВН показало, что пациенты с ВН типа III/IV имеют уникальные механизмы повреждения почек и что пациентов с ВН типа IV можно дополнительно разделить на подтипы IVS и IVG на основе этих механизмов повреждения и иммуногистохимического окрашивания (рис. 2). . Эти два типа соответствуют двум механизмам повреждения, МПГН и васкулиту соответственно.

Рис. 2 Диаграмма классификационного решения пациентов с III/IV ВН

Примечания. Эндокапиллярный_переход означает гиперплазию внутрикапиллярных клеток; Эндокапилляр_отсутствует означает отсутствие гиперплазии внутрикапиллярных клеток; проволочная петля означает повреждение кольца; Кариорексис означает фрагментацию ядра.

После изучения клиники было обнаружено, что многие пациенты с типом III, типом III плюс V и типом IV могут быть дополнительно подразделены. На примере пациентов с «чистым» ВН III/IV типа их также можно разделить на 214 категорий, но оптимально разделить подгруппы на 2 группы (т. е. типы IVS и IVG; рис. 3). В целом, этот новый метод классификации может более точно описать тип повреждения почки пациента и помочь врачам вести пациентов с ВН.

Рисунок 3. Подгрупповая классификация пациентов с «чистым» ВН III типа.

Характеристики двух подтипов травм и их клинические последствия

01 функция

Теперь, когда уточнены подтипы повреждений МЖП и ВЖГ, каковы их характеристики под микроскопом? См. рисунки 4, 5 и 6.

Рисунок 4. Характеристики подтипов MPGN

Примечания: ① Подтип МПГН — это характер травмы, а не диагноз пациентов с МПГН; ② Иммунофлуоресценция характеризуется интраэпителиальным отложением иммунных комплексов и субэндотелиальной мезангиальной вставкой; ③ Гломерулярные дольки видны под микроскопом с малым увеличением. Аномальная морфология и капилляры; ④ Под мощным микроскопом можно увидеть «платиновые поражения уха», кольцевидные поражения и/или прозрачные тромбы.

Рисунок 5. Характеристики подтипов васкулита.

Примечания: при малом увеличении в клубочках можно увидеть сегментарную гиперклеточность, фибринозный некроз и полулуния в капиллярах.

Рисунок 6 Возможные патологические механизмы подтипов васкулита

Примечания: Или аналогично поражению васкулитом ANCA

02 клиническое воздействие

Оба подтипа имеют клинически значимые последствия. Во-первых, пациенты с ВН с разными патологическими типами имеют разные хронические и/или активные баллы. Напротив, у пациентов с подтипами МПГН и васкулита их показатели активности значительно различались (P < 0,001; рис. 7), что позволяет предположить, что эти два подтипа имеют разные клинические характеристики и исходы или могут требовать разного лечения. модели.

Рисунок 7. Различия в активных и хронических показателях двух подтипов

Иммунные клетки и типирование LN

На конференции профессор Маддалена Мария Болоньези также сообщила о своем неопубликованном исследовании. Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить взаимосвязь между различными иммунными клетками, воспалительными факторами и классификацией ISN/RPS, а также объединить иммунофенотип с результатами обычной почечной биопсии для повышения надежности диагностики ВН.

Всего в исследование было включено 119 пациентов с ВН со средним возрастом 37 лет (диапазон: 24-67), женщины составляли 89,9%, средний исходный уровень креатинина 71 мкмоль/л и протеинурия (UPCR) 3 мг. /г.

В результатах исследования есть 4 пункта, а именно: ① распределение В-лимфоцитов (CD20) среди разных типов не отличается, и они, как правило, располагаются в промежутке; Образцы почечной биопсии пациентов с ВН у всех увеличились, но только CD68 достиг статистической значимости; ③Т-лимфоциты (CD3) чаще встречались в интерстиции, а макрофаги (CD68 и CD163) – в клубочках (P<0.001 and P = 0.01); ④ The protein related to the interferon signaling pathway, MX1 and the mesangial marker CD 248, were all expressed in the glomeruli of patients with class IV LN.

В соответствии с приведенными выше различиями, пациенты с ВН могут быть классифицированы как патологические на основании результатов CD68, CD20, CD34, CD163, MX1 и других иммунофлуоресцентных исследований (рис. 8). Между тем, иммунные клетки также были связаны с классификацией подтипа MPGN и подтипа васкулита (рис. 9, 10).

Рисунок 8. Патологическая классификация ВН на основе иммунных клеток.

Примечания: соответствует ли количество CD68<7.6 is an important index for LN classification (marked in red box).

Рисунок 9 CD68 и CD34 являются важными индикаторами для классификации подтипов MPGN и васкулита.

Примечания: Количество CD68 больше или равно 20 является ключевым показателем для классификации подтипов MPGN и васкулита (отмечены красным прямоугольником)

Рисунок 10. Иммуногистохимическое окрашивание и микроскопия клеток клубочков МПГН и подтипа васкулита.

Примечание: Из рисунка видно, что при иммунофлуоресценции клубочки двух подтипов имеют совершенно разные характеристики.

В заключение, недавние исследования показали, что МПГН и васкулитные подтипы присутствуют у пациентов с ВН и в значительной степени связаны с гломерулярными поражениями и инфильтрацией иммунных клеток. Таким образом, пациенты со стадиями III/IV могут быть дополнительно классифицированы и облегчать их клиническое ведение.

В дополнение к вышеуказанному исследовательскому отчету профессор Маддалена Мария Болоньези считает, что с развитием искусственного интеллекта исследователи могут быстро идентифицировать патологические типы ВН с помощью искусственного интеллекта, машинного обучения и других методов, а также находить корреляцию между патологическими типами и клиническими проявлениями. проявления, которые принесут большую пользу. Способствуют лечению и прогнозу пациентов с ВН.

Использованная литература:

1. Маддалена Мария Болоньези. Патология при волчаночном нефрите – пересмотрено в 2023 г. 15 июня 2023 г.