Роль КТ-оценки мышечной массы в прогнозировании послеоперационных хирургических осложнений после трансплантации почки

edmund.chen@wecistanche.com

Введение

трансплантация почкиявляется эталонным лечением для терминальной стадии почечная недостаточность. По сравнению с длительным диализом у пациентов с трансплантацией средняя продолжительность жизни на 9 лет выше [1]. Хирургические и медицинские осложнения были оценены в литературе для оценки потенциальных факторов риска и, следовательно, для оптимизации отбора пациентов перед операцией.трансплантация почки. Таким образом, внутренние морфометрические факторы, такие как ожирение или распределение жировой ткани, по-видимому, связаны с повышенным риском послеоперационных осложнений [2]. Тем не менее, изменения морфометрии и гомеостаза из-за длительного гемодиализа необходимо оценивать для дальнейшего прогнозирования результатов после трансплантации. Белково-энергетическая недостаточность является одним из известных факторов риска, значительно влияющих на диализную смертность [3]. Около 75% больных гемодиализом, находящихся в листе ожидания, страдают белково-энергетической недостаточностью [4, 5]. В 2019 году Национальное управление здравоохранения Франции пересмотрело свое определение недоедания у взрослых. В настоящее время используются три фенотипических критерия: потеря веса, индекс массы тела (ИМТ) и снижение мышечной массы или функции [6]. Этот последний критерий, появившийся в этих новых рекомендациях, вводит понятие саркопении в определение недоедания.

CISTANCHE УЛУЧШИТ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК / ПОЧЕК

Хотя распространенность саркопении оценивается от 5 до 37 процентов у пациентов с хроническимБолезнь почекчетких данных среди популяции гемодиализных больных нет [7]. Саркопения определяется постепенным и генерализованным поражением мышц. Он является фактором риска падений, инвалидности или переломов, повышает риск летального исхода [8, 9]. Для оценки саркопении в настоящее время существуют определенные клинические критерии, включающие снижение мышечной массы и функции (низкая мышечная сила, малое количество мышц и низкая физическая работоспособность) [10]. Компьютерная томография (КТ) измерения площади мышечной поверхности пояснично-подвздошных мышц является хорошим инструментом для оценки саркопении, поскольку она коррелирует с мышечной массой [11-13] и становится эталонным измерением для нутритивной и прогностической оценки предоперационных пациентов в области онкологии [14].

Тем не менее, связь между саркопенией итрансплантация почкиПослеоперационные результаты плохо изучены в современной литературе, особенно с использованием методов визуализации. Пинар и др. продемонстрировали связь между саркопенией, рассчитанной по поверхности поясничной мышцы на КТ, и хирургическими осложнениями в течение 1-года после трансплантации [15]. В свое исследование авторы включили только реципиентов с ожирением или избыточным весом. Кроме того, в другом исследовании был разработан морфометрический возраст на основе измерений КТ и показана связь с послеоперационной общей выживаемостью [16]. В этом исследовании мы стремились оценить корреляцию между саркопенией, определяемой мышечной массой, измеренной на КТ, итрансплантация почкирезультаты в когорте невыбранных реципиентов.

Ключевые слова (МеШ):трансплантация почки; саркопения; терминальная стадия почечной недостаточности; осложнения; Болезнь почек; почечная недостаточность

CISTANCHE УЛУЧШИТ ПОЧЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

материалы и методы

Дизайн исследованияКаждый последующий пациент, проходящийтрансплантация почкив нашей академической больнице был ретроспективно включен в это исследование в период с 2011 по 2018 год. Мы исключили пациентов, которые получили более одноготрансплантацияпочки, multiorgan transplantation, patients with pre-operative CT scan performed>За 12 месяцев до трансплантации или КТ с артефактами, искажающими рентгенологические измерения (внутрибрюшная свободная жидкость, гематома стенки, движения пациента во время КТ). Данные о периоперационном периоде и 1-летнем наблюдении были собраны с помощью медицинских записей. Собирали продолжительность госпитализации, а также задержку восстановления функции, определяемую в случае необходимости диализа в течение 7 дней после операции. Уточнены протоколы иммуносупрессии, индукции и послеоперационного поддержания. Также была указана необходимость введения аминов или интраоперационной трансфузии.

Для каждого включенного пациента мышечная масса оценивалась на аксиальном срезе КТ на уровне третьего поясничного позвонка (L3) перед внутривенным введением контраста (настройки аппарата были установлены на 120 Kvp и использовалась автоматическая модуляция тока с эталонный мАс 400). Поверхность скелетных мышц (включая поясничные мышцы, параспинальные мышцы, наружную косую, внутреннюю косую, поперечную и прямую мышцу живота) рассчитывали с использованием полуавтоматического программного обеспечения. Измерения проводились одним опытным оператором с использованием программного обеспечения Slice-O-Matic (версия 5.0; TomoVision, Монреаль, Квебек, Канада). Мышца была автоматически обнаружена между -30 и 150 единицами Хаунсфилда на срезе КТ. Эта оценка рассчитывает индекс скелетных мышц (SMI) (см2/м2) путем деления площади поперечного сечения (см2) скелетной мышцы на уровне третьего поясничного позвонка на квадрат роста пациента (м2) на КТ. Плотность мышц в единицах Хаунсфилда также была рассчитана на том же КТ-срезе L3 и представляла собой среднюю плотность обнаруженных мышц (рис. 1). Поскольку саркопения определяется клинически, нет четких согласованных определений на КТ, и мы не можем использовать какое-либо проверенное определение саркопении.

Исследование было одобрено локальным комитетом по этике (октябрь 2019 г.) и проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. База данных была заявлена ​​Национальному совету по информатике и свободе (Commission Nationale Informatique et Liberté, CNIL).

Послеоперационное ведениеПациенты находились под наблюдением в нефрологическом реанимационном отделении в течение первых 3-х суток после операции при отсутствии осложнений до перевода в нефрологическое отделение. Мочевой катетер и дренаж были удалены, соответственно, на 5 и 6 день. Катетер JJ систематически удалялся через 1 месяц после операции на специальной консультации. Протокольная биопсия трансплантата была выполнена через 3 месяца.

РезультатыПервичной конечной точкой было возникновение послеоперационных серьезных осложнений через 1 месяц и 1 год после трансплантации. Осложнения классифицировали в соответствии с классификацией Clavien-Dindo, и осложнение 3-й степени или выше в соответствии с этой классификацией считалось серьезным.

CISTANCHE УЛУЧШИТ БОЛИ В ПОЧЕКАХ

статистический анализСтатистический анализ был выполнен с помощью программного обеспечения Stata (версия 15; StataCorp, Колледж-Стейшн, Техас, США) с учетом двустороннего риска ошибки первого вида в 5 процентов. Статистическая значимость была установлена ​​для значения ap<0.05. categorical="" variables="" were="" described="" as="" numbers="" and="" percentages,="" whereas="" quantitative="" variables="" as="" mean="" (±standard="" deviation)="" or="" median="" [interquartile="" range]="" with="" respect="" to="" their="" statistical="" distribution="" (normality="" studied="" by="" the="" shapiro–wilk="" test).="" comparisons="" between="" independent="" groups="" for="" quantitative="" parameters="" were="" performed="" by="" student's="" t-test="" or="" by="" mann–whitney="" test="" if="" t-test="" conditions="" were="" not="" met="" (normality,="" homoscedasticity="" studied="" by="" fisher–snedecor's="" test).="" inter-group="" comparisons="" of="" qualitative="" parameters="" were="" performed="" by="" the="" chi="" 2="" test="" or="" by="" fisher's="" exact="" test.="" finally,="" in="" a="" multivariate="" situation,="" logistic="" regression="" was="" implemented="" by="" considering="" the="" covariates="" with="" respect="" to="" the="" univariate="" analysis="" results="" (p≤0.1),="" to="" study="" the="" factors="" associated="" with="" major="" complications.="" the="" results="" are="" expressed="" in="" terms="" of="" odds="" ratio="" (or)="" and="" 95%="" confidence="">

Полученные результаты

НаселениеВсего было прооперировано 397 пациентов.трансплантация почкив течение периода исследования, 102 из которых прошли предоперационную компьютерную томографию в возрасте до 12 месяцев и были включены в исследование. Из 102 включенных пациентов средний возраст и стандартное отклонение (SD) составили 54 ± 28,3 года, 67 (64,7%) были мужчинами и 35 (35,3%) женщинами (таблица 1). Средняя продолжительность диализа до трансплантации и SD составила 104±31,6 дней. Общий,

92 трансплантата (88,5%) были сделаны от умерших доноров, 40 из которых (38,5%) имели расширенные критерии. Средний и SD индекс массы тела и индекс скелетных мышц составили соответственно 25,1±4,2 кг/м2 и 44,8±12,1 см2/м2. Средняя мышечная поверхность и стандартное отклонение составили 126±46,2 см2, а ее плотность — 35,4±11,6 единиц Хаунсфилда.

Осложнения после трансплантации через 1 месяцЧерез 1 месяц после трансплантации у 67 пациентов (63,9%) возникло осложнение, из которых 14 (13,8%) были расценены как серьезные, у 3 пациентов (2,9%) было удаление трансплантата и 2 пациента (2%) умерли. Подробности этих осложнений описаны в дополнительной таблице 1. В одномерном логистическом регрессионном анализе плазматическая альбуминемия, использование антикоагулянтов и время тепловой ишемии были значительно связаны с Clavien-Dindo Больше или равно 3 послеоперационным осложнениям [соответственно OR (95 процентов) CI), 0,2 (0,1–{{20}},6), 7,6 (2,4–28,6) и {{30}}} 0,9 (0,8–0,98)] (табл. 2). Наконец, низкая плазматическая альбуминемия и использование антикоагулянтов были факторами риска послеоперационных осложнений в многопараметрическом анализе [соответственно ОШ (95% ДИ), 0,3 (0,1–0,9) p=0,05 и 6,4. (1,8–27,4) с=0.01].

Годичные посттрансплантационные хирургические осложненияЧерез {{0}}год наблюдения шесть пациентов умерли (5,9 процента) и пять пациентов (4,9 процента) вернулись к диализу (таблица 3). В целом, 62 пациента (60,8%) имели медицинские осложнения и 30 (29,4%) хирургические осложнения в течение года после трансплантации. В однофакторном анализе плотность мышц и использование антикоагулянтов были в значительной степени связаны с возникновением хирургических осложнений [соответственно ОШ (95% ДИ), 0,6 (0,4–0 .9) и 2.8 (0.9–10.6)] (табл. 4). В многофакторном анализе, включающем переменные, значение р которых меньше или равно 0,1, низкая плотность мышц и остаточный диурез оставались факторами риска хирургических осложнений в 1-год [соответственно ОШ (95% ДИ ), 0,6 (0,3–0,9) р=0,05 и 4,9 (1,2–23) р=0,05]. Площадь под кривой (AUC) модели прогнозирования осложнений в течение 1-года, включая остаточный диурез и плотность мышц, составила 0,64 (рис. 2).

Обсуждение

В нашем исследовании мы оценили связь между саркопенией и кратковременнымтрансплантация почкирезультаты срезов КТ. Мы продемонстрировали, что у пациентов с более низкой альбуминемией было значительно больше осложнений через 1-месяц после трансплантации. Через 1 год низкая плотность мышц была связана с хирургическими осложнениями, тогда как альбуминемия, казалось, не оказывала никакого влияния. Использование антикоагулянтов также коррелировало с частотой осложнений через 1 месяц и 1 год после трансплантации. Распространенность саркопении среди пациентов, находящихся на диализе, колеблется от 5 до 37 процентов, в зависимости от стадии диализа.почечная недостаточность[7, 17]. В этом контексте белково-энергетическая недостаточность может быть объяснена несколькими механизмами: (1) снижением потребления из-за ограничительных диет; (2) нарушение белкового обмена, вызванное низкой физической активностью, усиление катаболизма, связанное с метаболическим ацидозом, и снижение анаболизма, связанное с периферической резистентностью к инсулину; (3) потеря белка из-за протеинурии [18]. Таким образом, длительный диализ способствует нарушению обмена веществ и питания у пациентов с терминальной стадией.почечная болезнь[19]. Хотя было показано, что саркопения связана с послеоперационными исходами в области онкологии, ее влияние натрансплантация почкичетко не установлено.

Некоторые ретроспективные исследования по трансплантации легких и печени выявили неблагоприятный прогноз предтрансплантационной саркопении [20, 21]. Следовательно, наше исследование было одним из немногих, в которых оценивалось влияние саркопении и плотности мышц, измеренных с помощью компьютерной томографии, на исходы после трансплантации. Наш метод обеспечивал объективную оценку потерь и изменений мышечной ткани даже у лиц с нормальным или сверхнормальным ИМТ [22]. Поскольку диализные пациенты имеют широкий диапазон веса, мы посчитали, что этот метод особенно подходит для этой группы населения. Более того, он уже был признан эффективным инструментом для оценки саркопении [9, 23]. Мы не смогли доказать значимой связи между саркопенией и осложнениями через 1 месяц и 1 год после первой трансплантации почки. Однако определение саркопении в настоящее время все еще не согласовано. Основываясь на измерении площади мышечной поверхности на срезе КТ, в настоящее время нет единого мнения для определения саркопении. Кроме того, его определение было пересмотрено Европейской рабочей группой по саркопении у пожилых людей (EWGSOP2) в 2018 году, и оно в основном носит клинический характер. Действительно, сосуществование двух из следующих трех факторов теперь позволяет диагностировать саркопению: снижение мышечной силы, и/или уменьшение количества мышц, и/или снижение производительности при физических тестах [10]. Таким образом, это определение теперь основано больше на функциональных, чем на анатомических критериях. Таким образом, нарушение качества мышц преобладает над количеством самих мышц. С этой точки зрения плотность мышц может быть интересным и ранним инструментом для оценки состояния питания пациентов в листе ожидания. Тем не менее, мы смогли доказать связь между плотностью мышц и исходами после трансплантации. Действительно, уменьшение плотности мышц, отражающее степень жировой инфильтрации мышечной ткани, может быть первым шагом в процессе дегенерации мышц, ответственной за изменение функции. Плотность мышц также сопоставима у пациентов независимо от их пола или индекса массы тела, что обеспечивает генерализацию [24].

Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, дизайн нашего исследования (моноцентрический и ретроспективный) и малое количество участников могли повлиять на наши результаты. Во-вторых, половина пациентов, перенесшихтрансплантация почкив течение периода исследования были исключены, поскольку им не делали компьютерную томографию в течение последних 12 месяцев до операции. В это время было выбрано ограничение, чтобы иметь максимально идентичный морфометрический профиль пациента, как и в день трансплантации. Более того, поскольку саркопения, вероятно, непостоянна и может меняться со временем, использование продолжительности воздействия в 18-месяцах также может привести к искажению наших результатов. Идеальной отсрочкой было бы пройти компьютерную томографию накануне.трансплантация почкисреди соответствующих проспективных исследований; однако мы считаем, что это исследование следует рассматривать как доказательство концепции для дальнейших исследований. Наконец, КТ-оценка саркопении еще не является стандартом, и пациенты могли быть неправильно классифицированы. В этом плане оценка мышечной плотности представляется более объективной и может быть

Рис. 2 ROC-анализ многопараметрической модели, предсказывающей хирургическое осложнение на 1-год. AUC модели прогнозирования осложнений в течение 1-года, включая остаточный диурез и плотность мышц, была 0,64 опережающим фактором для лучшего прогнозирования исходов после трансплантации. Необходимы дальнейшие исследования по этому вопросу, чтобы более четко установить влияние саркопении на возникновение осложнений после трансплантации почки.

Вывод

Возникновение осложнений через 1 месяц и 1 год после первоготрансплантат почкине было связано с саркопеническим статусом пациентов. Тем не менее, КТ-сканирование мышечной плотности и плазматическая альбуминемия были связаны с уничижительными посттрансплантационными исходами и могли использоваться как ранние прогностические инструменты для этих пациентов.