Полезные знания для пациентов с хроническим заболеванием почек

Контактное лицо: emily.li@wecistanche.com

Хроническое заболевание почек

Рина Юлка и Ашок Редди

Хроническийпочкаболезнь(ХБП) поражает 5% населения в целом [1]. В СОЕДИНЕННЫХ ШТАТАХ гемодиализ-зависимая конечная стадиязаболевания почекувеличился на 20% с 2000 года [2]. В систематическом обзоре и метаанализе ХБП была независимым фактором риска послеоперационной смертности и сердечных событий — с аналогичной силой связи с диабетом, инсультом и ишемической болезнью [1]. Тем не менее, пациенты с ХБП могут безопасно пройти операцию с соответствующим медицинским лечением.

Цистанхе может лечить заболевание почек

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

В предоперационных условиях важно документировать историю существующихзаболевания почек, тяжесть (например, стадия хронического заболевания почек), история трансплантации и этиология заболевания. Информация, включая исходный уровень креатинина и любые серьезные проблемы в прошлом (например, почечные)
неудача при приеме при сепсисе) жизненно необходима. Предоперационное измерение сывороточного креатинина и электролитов подходит для всех этих пациентов.

ХБП влияет на почечную элиминацию лекарств, абсорбцию лекарств, распределение лекарств и непенальный клиренс [3]. Нормальный клиренс креатинина (CrCl), как правило, составляет >100 мл /мин. Пациенты нуждаются в корректировке наиболее часто используемых лекарств, когда CrCl падает ниже 50 мл / мин.
Скорость клубочковой фильтрации и/или CrCl оценивается с помощью исследования модификации диеты при почечной болезни (MDRD) или с использованием уравнения Кокрофта-Голта. Эти оценки менее точны при определенных обстоятельствах, в том числе, когда пациенты имеют большую или меньшую мышечную массу [4]. Кроме того, эти оценки предполагают, что пациент находится в устойчивом состоянии, поэтому у пациентов с быстро растущим креатинином расчеты переоценивают состояние пациента.функция почек[4].

Основные показатели заболеваемости и смертности у пациентов с терминальной стадиейзаболевания почек(ESRD) является сердечно-сосудистым заболеванием- самой большой единственной причиной являются смертельные аритмии [2]. По оценкам, гипертрофия левого желудочка достигает 30% у пациентов с ХБП, еще не находящихся на диализе. Кроме того, частота легочной гипертензии у пациентов с ESRD может достигать 40%[2]. Эти коморбидные состояния приводят к важности тщательной предоперационной оценки сердечно-сосудистого и легочного риска. Уход за пациентами с гемодиализно-зависимым ЭСРД или историей пересадки почки должен быть согласован с нефрологом.

ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ

Гемодиализа
Предпочтительно, чтобы гемодиализ (БГ) проводился за день до операции, чтобы свести к минимуму любые риски от антикоагуляции и от неразрешенных сдвигов жидкости или электролитов [2]. Информирование стационарных нефрологических бригад о пациентах с БГ в день операции может быть полезным, если есть
являются основными проблемами с контролем жидкости или калия в послеоперационных условиях.

В предоперационных условиях история сосудистого доступа (правая или левая рука, история свертывания крови или история стеноза) может предоставить полезную информацию персоналу и клиницистам, участвующим в уходе за пациентом. В целом, катетеры БГ не должны использоваться для целей, отличных от диализа. Документирование обычных дней диализа пациента и продолжительности времени является полезной информацией для координации ухода за гемодиализом.

Жидкость и электролит

Запись «сухого веса» перед операцией полезна для управления состоянием объема пациента. Пациенты, которые превышают свой сухой вес, подвержены риску отека легких и плохо контролируемого HTN, в то время как те, кто находится под своим сухим весом, подвержены риску гипотонии в послеоперационных условиях. Общие электролитные нарушения включают гиперкалиемию и метаболический ацидоз. В целом, их следует контролировать и лечить в пред- и послеоперационных условиях, чтобы снизить риск желудочковой аритмии.

Цистанхе для улучшения функции почек

Лекарства

Просмотр списка лекарств в поисках лекарств, которые могут ухудшитьфункция почекили которые требуют коррекции дозы в соответствии с предполагаемым CrCl пациента.

■ Полезные ресурсы включают Micromedex®, электронные книги и учебники, такие как руководство ACP по почечной дозировке [5], а фармацевты являются важными ресурсами для рекомендаций по коррекции дозы в зависимости от лекарства и предполагаемого CrCl пациента ГЛАВА 18: ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЧЕК 125 VII

■ Некоторые антибиотики (ванкомицин, аминогликозиды и др.) нуждаются не только в коррекции дозы, но и в тщательном мониторинге в стационарных условиях.
■ Избегайте нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), если это возможно.
■ Морфин и меперидин имеют метаболиты, которые могут накапливаться при почечной недостаточности. Гидроморфон и фентанил являются предпочтительными наркотическими средствами для пациентов с почечной недостаточностью.
■ Эноксапарин нарушается почечной недостаточностью — применять с осторожностью у пациентов с ХБП (возможны корректировки дозы, но рекомендуется тщательный мониторинг антифактора Ха).
■ Соблюдайте осторожность при повторном введении ингибиторов АПФ и БРА - мониторингфункция почеки электролиты близко в послеоперационном периоде.

Анемия

Потеря производства эритропоэтина какфункция почекснижение часто приводит к значительной анемии. Как правило, нефрологи используют эритропоэтинстимулирующие агенты (ESA) и дополнительное железо (PO / IV) для нацеливания на гематокрит ~ 33% [6]. В предоперационном периоде обсуждение с

Нефрология может быть полезна для оптимизации анемии до операции, зная, что польза от ESA и дополнительного железа занимает несколько недель.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Послеоперационное лечение включает в себя тщательный мониторинг лекарств, как описано выше. Часто требуется коррекция дозы антибиотиков, а также избегание НПВП. Необходима адекватная объемная реанимация после крупных операций. Возобновление приема хронических препаратов ACE-I или ARB следует начинать с осторожностью послефункция почекустановлен как стабильный после операции. Многие пациенты нуждаются в диуретиках хронически для поддержания своего объемного статуса и, как правило, нуждаются в диуретиках, возобновленных после операции, при условии, что они не истощены.

Для пациентов, которые получают гемодиализ, уход лучше всего проводить в консультации с нефрологом. Пациентам может потребоваться дополнительный диализ или ультрафильтрация в зависимости от объемной нагрузки, получаемой интраоперационно, и клинической стабильности пациента.

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Пациенты с ХБП и ЭСРД подвержены риску уремии, которая может вызвать дисфункцию тромбоцитов, что приводит к усилению периоперационного кровотечения [3]. Это может быть уменьшено адекватным гемодиализом. Если чрезмерное кровотечение продолжается, существуют дополнительные стратегии, которые могут быть полезны, включая прекращение приема всех лекарств, которые могут ингибировать функцию тромбоцитов, включая аспирин. Обсуждение с нефрологом или гематологом часто полезно в отношении использования десмопрессина, криопреципитата или переливания.

КОНТРАСТНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Пациентам с ХБП может потребоваться оценка, требующая контрастных веществ. Во-первых, рассмотрим необходимость процедуры и любые альтернативы (УЗИ, неконтрастная КТ или МРТ без гадолиния). Если требуется тест, рассмотрите возможность предварительной гидратации и использования N-ацетилцистеина до процедуры контрастирования [7]. Обратите внимание, однако, что существуют практические различия в отношении протоколов радиологии, и более поздние исследования не обнаружили преимуществ при использовании N-ацетилцистеина [8].

■ Если пациент может переносить расширение объема бикарбонатом натрия, рассмотрите возможность лечения до и после контрастных исследований. Пациент должен получать болюс 3 мг/кг изотонического бикарбоната в течение 1 ч до процедуры и продолжать со скоростью 1 мл/кг/ч в течение 6 ч после процедуры.
■ N-ацетилцистеин в дозе 1 200 мг перорально два раза в день можно вводить за день до и в день процедуры. (Примечание: Протоколы варьируются от 600 до 1 200 мг два раза в день.)

От: СПРАВОЧНИК ПО ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЕ --Глава 18 Хроническое заболевание почек Рина Юлка и Ашок Редди

ССЫЛКИ

1. Мэтью А., Деверо П.Д., О'Хара А. и др. Хроническая болезнь почек и послеоперационная смертность: систематический обзор и мета-анализ. Kidney Int. 2008;73:1069–81.
2. Райнор Д., Бортвик Э., Фергюсон А. Периоперационное ведение пациента гемодиализа. Семин Диал. 2011;24(3):314–26.
3. Кришнан М. Предоперационный уход за больными заболеваниями почек. Am Fam Врач. 2002;66(8):1472–6.
4. Стивенс Л.А., Кореш Дж., Грин Т., Леви АС. Оценка функции почек — измеренная и оцененная скорость клубочковой фильтрации. N Engl J Med. 2006;354:2473–83.
5. Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, Brier ME, Kasbekar N, Mueller BA, Pasko DA, Smoyer WE. Назначение препарата при почечной недостаточности. 5-е изд. АШП Пресс; 2007.
6. КДОКИ. Руководство по клинической практике KDOQI и рекомендации по клинической практике при анемии при хронических заболеваниях: 2007 обновление мишени гемоглобина. Am J Kidney Dis. 2007;50:471–530.
7. Рудник МР. Профилактика радиоконтрастных средоиндуцированных острых повреждений почек. UpToDate. Февраль 2011. http://www.uptodateonline.com. Дата обращения: декабрь 2011.
8. Следователи АСТ. Ацетилцистеин для профилактики почечных исходов у пациентов, проходящих коронарную и периферическую сосудистую ангиографию: основные результаты рандомизированного исследования ацетилцистеина для исследования контрастно-индуцированной нефропатии (ACT). Циркуляция. 2011;124(11):1250–9.
Epub 22 авг 2011.