Практический подход к лечению хронической болезни почек в системе первичной медико-санитарной помощи Сенг Ви Чео, Цинь Цзянь Ⅱ

3.0 Управление ХБП

3.1 Общее управление

Целиуправление ХБПзаключаются в следующем23: а) Задержатьпрогрессирование ХБПб) Чтобыснизить сердечно-сосудистый рискв) Чтобыуменьшить дальнейшее повреждение почек, иотказ от нефротоксичных препаратовг) выявить пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии; д) провестиуправлять осложнениями ХБПе) Корректировать лекарственные препараты на основе СКФ. В целом ведение ХБП зависит отстадии ХБП. Большинство пациентов с ХБП стадии 1-3 можно лечить в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, тогда как лечение с ХБП 4-5 следует проводить в условиях стационара. При ХБП 1-3 лечение главным образом направлено на остановкупрогрессирование ХБП(Таблица 10).

3.2 Прогрессирование ХБП

У пациентов с ХБП неизбежно прогрессирование. Прогрессирование ХБП определяется как снижение категории СКФ или снижение категории СКФ, сопровождающееся снижением рСКФ на 25% или более по сравнению с исходным уровнем.10 Пациенты с ХБП 1-3 должны регулярно контролировать свою рСКФ {{3 }} раз/год. Более практичным способом оценки прогрессирования ХБП является мониторинг траектории рСКФ, то есть ежегодного изменения рСКФ или наклона рСКФ. Эта практика может побудить врачей первичной медико-санитарной помощи отслеживать изменения рСКФ с течением времени. Пациентов с факторами риска быстрого снижения следует выявлять на ранней стадии, и если быстрое снижение подтверждается, их следует направить на лечение к нефрологу.

Факторы риска прогрессирования ХБП включают24:

а) протеинурия

б) Субоптимальный контроль АД

в) Субоптимальный гликемический контроль

г) Курение

д) Сердечно-сосудистые заболевания

е) Острое повреждение почек

г) Анемия

ОРГАНИЧЕСКИЕ ТРАВЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХБП

3.3 Изменение образа жизни

Общие рекомендации по изменению образа жизни применимы квсе стадии ХБП. Модификации образа жизни включают отказ от курения, снижение веса, диету с низким содержанием соли (<2 g/ day), and avoidance of nephrotoxic agents.13 Patients with CKD should be encouraged to engage in physical activities compatible with cardiovascular health and tolerance (at least 30 minutes, 5 times per week).10 Smoking is associated with a higher rate of CKD progression.25 Smoking cessation will reduce the risk of CKD progression as well as cardiovascular risk. Dietary input from a dietitian may help in providing advice regarding a low-salt and low-potassium diet (Table 11). 

3.4 Гипертония и протеинурия

Контроль АД и снижение протеинурии являются двумя наиболее важными вмешательствами в замедлении прогрессирования ХБП и снижении сердечно-сосудистого риска у пациентов с ХБП.20 В частности, контроль артериальной гипертензии, который присутствует более чем у 80% пациентов с ХБП, часто у этих пациентов неоптимален. 14 Многие исследования и руководства призывают к строгому контролю АД у пациентов с ХБП. Кроме того, целевые показатели АД различаются для людей с сахарным диабетом и без него. Целевое АД для больных сахарным диабетом составляет<130/80 mmHg, which has been shown to reduce the risk of CKD progression. This finding is supported by the RENAAL study revealing that patients who achieved a systolic BP <130 mmHg had a significantly lower risk of ESRD or mortality26 and further supported by the ADVANCE-ON trial where mortality benefits were observed in diabetic patients treated with BP-lowering therapy.27 For non-diabetic patients with CKD, the target is <140/90 mmHg if the patient's proteinuria is less than 1 g per day and <130/80 mmHg when proteinuria is more than 1 g per day.13 Any antihypertensive can be used to control BP in patients with CKD. 

The most critical issue in prescribing antihypertensive medications is probably medication adherence.28 A renin-angiotensin system (RAS) blockade by way of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin II receptor blocker (ARB) is the preferred first-line option for those with diabetic kidney disease or those with heavy proteinuria (proteinuria >1 г в день).13 Было продемонстрировано, что блокада РАС снижает протеинурию и замедляет прогрессирование ХБП независимо от контроля АД.23 Этот результат подтверждается исследованиями RENAAL и исследованием IDNT. Обратите внимание, что крайне важно контролировать почечный профиль и уровень калия в сыворотке крови в течение 2-4 недель после начала приема иАПФ или БРА или в течение 2 недель после увеличения дозировки. Более того, сочетание иАПФ и БРА не рекомендуется, поскольку осложнения встречаются чаще без явных преимуществ.1

3.5 Гликемический контроль

Текущая цель гликемического контроля — уровень HbA1C от 6,5% до 7,0%.1,10,13. Поддержание оптимального уровня HbA1c снижает сердечно-сосудистый риск, а также развитие альбуминурии и потерю функции почек с течением времени.1 преимущества строгого контроля диабета необходимо сопоставлять с риском гипогликемии, особенно у пожилых людей и у пациентов с более поздней стадией ХБП. Лекарства следует регулярно пересматривать, а дозировку, возможно, придется корректировать в зависимости от рСКФ, особенно при применении сульфонилмочевины (гипогликемия) и метформина (лактоацидоз).

Недавно было обнаружено, что ингибиторы SGLT2 обладают почечно-защитным действием. Исследование CREDENCE 2019 года продемонстрировало, что лечение канаглифлозином у пациентов с диабетом 2 типа и альбуминурической стадией ХБП 1-3 (медиана рСКФ 56 мл/мин) было связано со снижением риска ТПН, замедлением прогрессирования ХБП и более низким риском. сердечно-сосудистых событий.25 Исследование DAPA-CKD также подтвердило преимущества ингибиторов SGLT2 у пациентов с ХБП (медиана рСКФ 43 мл/мин) независимо от наличия или отсутствия диабета. В этом исследовании было показано, что использование дапаглифлозина замедляет прогрессирование ХБП и снижает риск ТПН, а также риск смерти от почечных или сердечно-сосудистых причин.29 Аналогичным образом, в исследовании EMPA-REG использование эмпаглифлозина также улучшили сердечно-сосудистые исходы у пациентов с диабетом и ХБП (медиана рСКФ 70-80 мл/мин).30 Независимо от рСКФ, ингибиторы SLGT2 последовательно демонстрировали преимущества у пациентов с ХБП во всех исследованиях.

3.6 Дислипидемия

Dyslipidaemia is a major risk factor for a cardiovascular event. All patients with newly diagnosed CKD should have a lipid profile evaluation. In adults aged >50 years with CKD not on RRT, treatment with lipid-lowering therapy is recommended. This suggestion is supported by the SHARP trial, in which statin plus ezetimibe therapy led to a significant 17% reduction in the relative hazard of the primary outcome involving a major atherosclerotic event. In adults aged 18-49 years with CKD not on RRT, lipid-lowering therapy is recommended if the patient has 1 of the following conditions: known coronary artery disease, diabetes mellitus, prior ischaemic stroke, or 10-year risk of cardiovascular event >10%.31 

3.7 Риск ОПП и инфекции

Пациенты с ХБП подвергаются более высокому риску развития ОПП и инфекции. Любой эпизод ОПП приведет к дальнейшему уменьшению количества жизнеспособных нефронов и ускорению прогрессирования ХБП. Инфекция и нефротоксичные препараты являются факторами риска ОПП.25 Ключевое внимание следует уделять выявлению пациента с риском ОПП (гиповолемия, сепсис), правильному назначению лекарств, иммунизации и мониторингу СКФ.20 Отказ от приема метформина, ингибиторов SGLT2, или ИАПФ/БРА рекомендуется, если у пациента существует риск обезвоживания или гиповолемии, например, диарея или рвота, особенно если пациенту требуется госпитализация.23 Если нет противопоказаний, пациентам с ХБП следует предлагать ежегодную вакцинацию против гриппа.

4.0 Лечение осложнений ХБП

4.1 Анемия

Анемия определяется как уровень гемоглобина<13 g/dl in men and <12 g/dl in women.10 As CKD progresses, patients are at increased risk of developing anemia, as erythropoietin production decreases with a low GFR. It is recommended that patients with stage 3 CKD should have their hemoglobin level measured at least annually or even more frequently as renal function declines. Anemia usually starts to develop when GFR <60 ml/ min/1.73 m2. The treatment of anemia in CKD includes iron supplementation, the use of an erythropoietin-stimulating agent (ESA), and blood transfusion. All CKD patients with iron deficiency should be treated with iron supplementation. Once iron deficiency has been corrected, the use of an ESA can be considered after discussion with a nephrologist. The optimal Hb target in CKD is 10-12 g/dl. 

4.2 Минеральные заболевания костей

Минерально-костные нарушения ХБП (МБК ХБП) являются частым осложнением ХБП. Пациентам с ХБП 3-й стадии и выше необходимо, по крайней мере, ежегодно измерять уровень кальция, фосфатов, щелочной фосфатазы и паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови или чаще, если есть какие-либо отклонения. Принцип лечения ХБП-МКБ заключается в снижении уровня фосфатов до нормального уровня.10 Начальное лечение начинается с диетического ограничения фосфатов, когда уровни фосфатов и ПТГ начинают повышаться. Диетическое ограничение фосфатов также предполагает диету с низким содержанием белка. Пациенты, которые могут соблюдать диету с низким содержанием белка, обычно демонстрируют более низкий уровень фосфатов.32 Следует рассмотреть возможность медикаментозной терапии фосфатсвязывающими препаратами, если у пациента наблюдается стойкая гиперфосфатемия, несмотря на диетические ограничения. Следует избегать избыточного приема добавок кальция и аналогов витамина D, поскольку эта комбинация может увеличить риск кальцификации сосудов.

4.3 Перегрузка жидкостью

Прогрессирование ХБП подвергает пациентов риску развития перегрузки жидкостью, главным образом из-за снижения выработки мочи. Соответственно, оценка состояния жидкости в условиях клиники имеет важное значение для выявления симптомов и признаков перегрузки жидкостью, таких как неконтролируемое АД, повышение давления в яремных венах, крепитация в легких и отек стоп. Пациентов с перегрузкой жидкостью можно лечить ограничением жидкости и соли и петлевыми диуретиками.1

4.4 Сердечно-сосудистый риск

Низкая СКФ, протеинурия и МКБ-ХБП с сосудистой кальцификацией связаны с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью.33 Управление сердечно-сосудистым риском у пациентов с ХБП аналогично таковому у пациентов без ХБП, включая контроль АД, гликемический контроль и липидный контроль. понижающая терапия. Антиагрегантную терапию следует предлагать только в качестве вторичной профилактики из-за повышенного риска кровотечения в этой группе пациентов.20 4.5 Метаболический ацидоз является осложнением ХБП, которое может присутствовать на стадиях 3–5 и требует внимания со стороны первичного заботливые врачи. Было показано, что лечение метаболического ацидоза, связанного с ХБП, пероральными щелочами замедляет прогрессирование ХБП. Например, прием бикарбоната натрия можно начать, когда уровень бикарбоната в сыворотке пациента составляет менее 22 ммоль/л.1,34

Заключение В заключение следует отметить, что ХБП является распространенной клинической проблемой в практике первичной медико-санитарной помощи, распространенность которой, вероятно, будет увеличиваться по мере старения населения и увеличения числа факторов риска, связанных с ХБП. На ранних стадиях это заболевание часто протекает бессимптомно. Врачи первичной медико-санитарной помощи играют важную роль в выявлении и скрининге пациентов из группы риска, установлении причин(ы) ХБП и соответствующем ведении этих пациентов на ранних стадиях ХБП. Для выявления основной причины ХБП и назначения специфического лечения может потребоваться направление к нефрологу. Пациентов с более поздней стадией ХБП следует незамедлительно направлять на третичную помощь, чтобы замедлить прогрессирование ТХПН и подготовить пациента к долгосрочной ЗПТ.

Конфликты интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование Авторы данной публикации не получали финансовой поддержки.

Благодарности Мы хотели бы поблагодарить Генерального директора здравоохранения Малайзии за разрешение опубликовать эту статью.

Ссылки

1. Вассалотти Дж.А., Центор Р., Тернер Б.Дж. и др. Практический подход к выявлению и лечению хронической болезни почек для врача первичной медико-санитарной помощи. Я Дж. Мед. 2016;129(2):153–162.e7. дои: 10.1016/дж. amjmed.2015.08.025

2. Хилл Н.Р., Фатоба С.Т., Оке Дж.Л. и др. Глобальная распространенность хронической болезни почек: систематический обзор и метаанализ. ПЛОС Один. 2016;11:e0158765. дои: 10.1371/журнал. поне.0158765

3. Миллс К.Т., Сюй Ю, Чжан В и др. Систематический анализ мировых популяционных данных о глобальном бремени хронической болезни почек в 2010 году. Kidney Int. 2015;88:950–957. дои:10.1038/ki.2015.230

4. Хоой Л.С., Онг Л.М., Ахмад Г. и др. Популяционное исследование, измеряющее распространенность хронической болезни почек среди взрослых в Западной Малайзии. Почки Int. 2013;84(5):1034-1040. doi:10.1038/ki.2013.220 5. Саминатан Т.А., Хои Л.С., Мохд Юсофф М. и др. Распространенность хронической болезни почек и связанных с ней факторов в Малайзии; Результаты общенационального популяционного поперечного исследования. БМК Нефрол. 2020;21:344. дои: 10.1186/с12882-020-01966-8.

6. Малайзийское общество нефрологов. Глава 2, 26-й отчет Малайзийского регистра диализа и трансплантации за 2018 г. Национальный почечный регистр.

7. Институт общественного здравоохранения, 2020 г. Национальное обследование здоровья и заболеваемости (НГМС), 2019 г.: Неинфекционные заболевания, потребность в медицинской помощи и медицинская грамотность – ключевые выводы; Перпустакаан Негара Малайзия; 2020. 40 с.

8. Сурендра Н.К., Абдул Манаф М.Р., Хоой Л.С. и др. Анализ эффективности затрат на лечение терминальной стадии почечной недостаточности в диализных центрах Министерства здравоохранения Малайзии: гемодиализ в сравнении с непрерывным амбулаторным перитонеальным диализом. ПЛОС Один. 23 октября 2019 г.; 14 (10): e0218422. doi:10.1371/journal.pone.0218422

9. Исмаил Х., Абдул Манаф М.Р., Абдул Гафор А.Х. и др. Экономическое бремя ТХПН для системы здравоохранения Малайзии [опубликованное исправление опубликовано в Kidney Int Rep. 2019 Dec 03;4(12):1770]. Международный представитель почек, 2019 г., 29 мая;4(9):1261–1270. дои: 10.1016/дж. экир.2019.05.016

10. Группа КДИГО. Клиническое практическое руководство KDIGO 2012 г. по оценке и лечению хронической болезни почек. Почки Int. 2013;3:1.