Антифосфолипидный синдром у больного аутосомно-доминантным поликистозом почек: поверхность Луны

Абстрактный

Антифосфолипидный синдром (АФС)это редкийкоагулопатическое расстройстводиагностирован при сочетании клинических/визуализирующих данных с повышением титров специфических антител в течение 12 недель. В следующем отчете о случае будет обсуждаться необычное и сложное течение болезни пациента с обширной аутосомно-доминантной болезнью.поликистоз почек (АДПБП)проходит лечение от инфекции мочевыводящих путей с множественной лекарственной устойчивостью (ИМП). Позже у пациента развился множественный тромбоз глубоких вен (ТГВ) и был обнаружен антифосфолипидный синдром. Варфарин,антикоагулянт выбораПри антифосфолипидном синдроме вероятность внутримозгового кровоизлияния выше, чем при применении пероральных антикоагулянтов прямого действия. Это особенно сложно, поскольку у пациентов с аутосомно-доминантнымполикистоз почекимеют более высокую склонность к развитию внутричерепных аневризм (ВСА).

Категории:Инфекционное заболевание,нефрология, Гематология

Ключевые слова:тромбоз глубоких вен (ТГВ),аутосомно-доминантный поликистоз почек, осложненная инфекция мочевыводящих путей, лихорадка неизвестного происхождения, аутоиммунный

НОВЫЙ ТРАВЯНОЙ СОСТАВ ОТ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК

Введение

Антифосфолипидный синдром (АФС) — редкое заболевание, при котором воспалительные антитела, вырабатываемые организмом, взаимодействуют с выстилкой эндотелиальных клеток, вызывая обширный венозный или артериальный тромбоз. Точная этиология АФС остается неясной; тем не менее, генетическая предрасположенность, по-видимому, вносит свой вклад, а также воздействие окружающей среды, которое может привести к увеличению выработки специфических антител. Диагноз АФС предполагает необъяснимое тромботическое событие, сопровождающееся повышением уровня антител к волчаночному антикоагулянту, антикардиолипину или антителам к бета-2-гликопротеину. Повышение титра необходимо измерять с интервалом не менее 12 недель, чтобы исключить преходящее повышение. Хотя прямой корреляции между аутосомно-доминантным поликистозом почек (АДПБП) и АФС не существует, известно, что АДПБП увеличивает вероятность инфекций мочевыводящих путей (ИМП) [1]. Этот инфекционный процесс, вероятно, снизил тромботический порог пациента, обнажая лежащий в его основе АФС. В этом отчете о случае мы обсудим необычный и ранее не сообщалось о стационарном лечении пациента с АДПБП, который лечился от ИМВП с множественной лекарственной устойчивостью. У пациента сохранялась лихорадка, и было обнаружено три одновременных тромбоза глубоких вен с повышением уровня антител, что привело к диагнозу АФС. Решение пожизненно лечить пациента варфарином было для нашего пациента непростым и будет обсуждаться далее.

Презентация кейса

Мы описываем случай 51-летнего мужчины с анамнезом, значимым для АДПБП, с обширным поражением печени. Пациент первоначально был госпитализирован для лечения осложненной инфекции мочевыводящих путей (ИМП) с помощью Proteus sp. микроорганизмы, выделенные при посеве мочи. Несмотря на завершение курса лечения, состоящего из внутривенного (в/в) цефепима, у пациента сохранялась лихорадка. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза выявила бесчисленные кисты как в печени, так и в почках, которые ранее были известны пациенту. Кисты печени варьировали от 2 мм до 6 см и распространялись по всей печени (рис. 1).

Поражение почек также было обширным: наблюдались кисты размером до 3,6 см (рис. 2).

Внезапное начало ТГВ, несмотря на подкожную профилактическую антикоагулянтную терапию, вызвало обследование на гиперкоагуляцию, которое было отмечено повышением уровня бета-{{0}}гликопротеинового иммуноглобулина М (IgM) и антител к кардиолипину, что позволило предположить предварительный диагноз ТГВ. АПС. Пациенту вводили капельно нефракционированный гепарин в дозе 25000 единиц с целевым активированным частичным тромбопластиновым временем (аЧТВ) 60-80 секунд. Лихорадка у пациента прошла, и в конечном итоге он был выписан на апиксабан, предпочтительный прямой пероральный антикоагулянт (ПОАК) для лечения ТГВ в нашем учреждении. При наблюдении через 12 недель у пациента была повторена серологическая панель, которая показала сохранение повышения титров бета-2-гликопротеина IgM и антител к кардиолипину, что завершило диагноз АФС. Антикоагулянтная терапия пациента теперь переведена на варфарин с целевым МНО 2,0-3,0, стандартом терапии для пациентов с диагнозом АФС [2].

НОВАЯ ФОРМУЛА ЦИСТАНЧА ОТ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК

Обсуждение

АФС — аутоиммунное заболевание, характеризующееся персистенцией антифосфолипидных антител (АФА) на фоне артериального тромбоза, венозного тромбоза, тромбоза мелких сосудов и/или невынашивания беременности [2]. Антифосфолипидные антитела включают антикардиолипин, волчаночный антикоагулянт или антитело против бета-2-гликопротеина-1. Классификация АФС Саппоро требует наличия как минимум одного лабораторного критерия и одного клинического критерия для диагностики АФС [3]. Лабораторные критерии включают наличие волчаночного антикоагулянта или титров IgG от умеренного до высокого или IgM антитела к кардиолипину или антитела к бета--2-критериальному гликопротеину-1, которые должны быть положительными в двух тестах с интервалом 12 недель. Клинические критерии включают тромбоз сосудов и/или невынашивание беременности.

Патофизиология АФС не совсем ясна. Принято считать, что эти антитела взаимодействуют с фосфолипидами, фосфолипидными комплексами и фосфолипидсвязывающими белками эндотелиальных клеток. Антитела против бета--2-гликопротеина-1, по-видимому, являются основным патогенным игроком, активирующим эндотелиальные клетки, нейтрофилы и тромбоциты, которые преобразуют поверхность эндотелия, обычно являющуюся антикоагулянтом, в прокоагулянтный фенотип [4]. Происхождение этих аутоантител неизвестно, но, скорее всего, они являются продуктом взаимодействия факторов окружающей среды, генетических факторов и наличия воспаления [5]. Некоторые исследователи выдвигают гипотезу об образовании тромба при АФС, используя модель «двух ударов», которая объясняет, что повреждение эндотелия «первым ударом» предрасполагает эндотелий к повреждению «второго удара», которое способствует образованию тромба [4]. Другие мишени для APA включают комплемент, тканевой активатор плазминогена, протромбин, тромбин, антитромбин, активированный белок C, а также аннексин 2 и аннексин V [6].

пациентов, причем одно исследование показало, что у 30-50% пациентов с АДПБП в конечном итоге развивается ИМВП [1]. Показано, что у пациентов с АДПБП повышено количество интерстициальных маркеров воспаления, особенно в кистах почек [7]. Общий воспалительный процесс, связанный с ИМВП, возможно, сыграл роль в выявлении ранее субклинического АФС. Если бы ТГВ у пациента были вызваны только ИМП, мы могли бы ожидать, что антитела, обнаруженные на 12- неделе наблюдения, будут вторичными по отношению к воспалительной реакции и, следовательно, будут ослабевать. Наличие таких антител является диагностическим признаком АФС. Хотя воспаление не является ключевым признаком, классически связанным с АФС, многочисленные исследования продемонстрировали роль маркеров воспаления в развитии клинических проявлений АФС [8].

Заслуживает обсуждения выбор антикоагулянта для нашего пациента. Варфарин является антикоагулянтом выбора при АФС, а недавнее исследование продемонстрировало трехкратное снижение частоты рецидивирующих тромбозов у ​​пациентов, получающих варфарин, по сравнению с ПОАК [9]. Однако варфарин также был связан с увеличением вероятности внутричерепного кровоизлияния по сравнению с ПОАК [10]. Это клиническая дилемма для пациента в связи с известной распространенностью внутричерепных аневризм (ВСА) при АДПБП [11]. В настоящее время нет четких рекомендаций по выбору антикоагулянтов при АДПБП. Первоначально мы выписали пациента на апиксабан, поскольку для диагностики АФС необходимы положительные серологические исследования с интервалом в 12 недель. Кроме того, лежачий клинический статус пациента мог бы стать дополнительной проблемой для мониторинга МНО, связанного с варфарином. В связи с диагнозом АФС в течение 12-недели наблюдения пациент был переведен с апиксабана на варфарин в соответствии с рекомендациями. Затем пациенту потребуется тщательное наблюдение с помощью магнитно-резонансной ангиографии (МРА) на предмет развития ВСА. Если у пациента разовьется ICA, антикоагулянтную терапию варфарином придется пересмотреть. Степень наблюдения за MRA у пациентов с ADPKD, принимающих варфарин, также является еще одним пробелом в литературе и заслуживает изучения в будущем.

Выводы

Необычное лечение пациента в больнице и сложная исследовательская работа открыли для него прекрасную возможность преподавания. Наш пациент с ADPKD лечился от осложненной ИМВП, и у него было обнаружено несколько ТГВ, что позволило поставить диагноз АФС. Выбор антикоагулянта был непростым, поскольку варфарин предпочтительнее при АФС, однако он имеет более высокий риск развития ИКА. Это особенно беспокоит пациентов с ADPKD, у которых есть склонность к развитию ICA. Этот существующий пробел в литературе заслуживает изучения в будущих исследованиях.

Дополнительная информация

Раскрытие информации

Люди: все авторы подтвердили, что в этом исследовании не участвовали люди или ткани. Конфликты интересов: В соответствии с единой формой раскрытия информации ICMJE все авторы заявляют следующее: Информация об оплате/услугах: Все авторы заявили, что никакая финансовая поддержка от какой-либо организации не была получена для представленной работы. Финансовые отношения: Все авторы заявили, что в настоящее время или в течение предыдущих трех лет у них нет финансовых отношений с какими-либо организациями, которые могли бы быть заинтересованы в представленной работе. Другие отношения: Все авторы заявили, что не существует никаких других отношений или деятельности, которые могли бы повлиять на представленную работу.

Ссылки

1. Салле М., Рафат С., Захар Дж.Р., Полмиер Б., Грюнфельд Дж.П., Кнебельманн Б., Фахури Ф. Кистозные инфекции у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек. Клин Дж Ам Сок Нефрол. 2009, 4:1183-9. 10.2215/CJN.01870309

2. Саммаритано Л.Р.: Антифосфолипидный синдром. Лучшая практика Res Clin Rheumatol. 2020, 34:101463. 10.1016/j.berh.2019.101463

3. Бустаманте Дж.Г., Гоял А., Бансал П., Сингхал М.: Антифосфолипидный синдром. StatPearls, Остров сокровищ; 2021.

4. Чатурведи С., МакКрэй К.Р.: Диагностика и лечение антифосфолипидного синдрома. Кровь. 2017 г., 31:406-17. 10.1016/j.blre.2017.07.006

5. Уиллис Р., Пьеранджели СС: Патофизиология синдрома антифосфолипидных антител. Основные моменты аутоиммунитета. 2011, 2:35-52. 10,1007/с13317-011-0017-9

6. Пенго В., Денас Г. Диагностика и лечение тромботического антифосфолипидного синдрома (АФС): личный взгляд. Тромб Рес. 2018, 169:35-40. 10.1016/j.thromres.2018.07.011

7. Карихалу А: Роль воспаления при поликистозе почек. Поликистоз почек. 2015 (редактор): Codon Publications, Брисбен; 10.15586/codon.pkd.2015.ch14

8. де Гроот П.Г., Урбанус Р.Т.: Антифосфолипидный синдром: невоспалительное заболевание. Семин Тромб Гемост. 2015, 41:607-14. 10,1055/с-0035-1556725

9. Уильямс Б., Сасин Дж. Дж., Трухильо Т., Палкимас С.: Пероральные антикоагулянты прямого действия по сравнению с варфарином у пациентов с антифосфолипидным синдромом, положительным по одному или двум антителам. J Тромб Тромболизис. 2021, 10.1007/с11239-021-02587-0

10. Ферч С., Ло Э.Х., ван Лейен К., Лауэр А., Шефер Дж.Х. Формирование внутримозговых кровоизлияний под действием прямых пероральных антикоагулянтов. Гладить. 2019, 50:1034-42. 10.1161/СТРОКЕАХА.118.023722

11. Хьюстон Дж. Третий, Торрес В.Е., Виберс Д.О., Шивинк В.И.: Наблюдение за внутричерепными аневризмами при аутосомно-доминантном поликистозе почек с помощью магнитно-резонансной ангиографии. J Am Soc Нефрол. 1996, 7:2135- 41. 10.1681/АСН.В7102135