S Целевой показатель систолического артериального давления KDIGO.<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? Ⅱ

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОПАСНОСТИ СЛИШКОМ НИЗКОГО ДИАСТОЛИЧЕСКОГО АД

Хотя рекомендации KDIGO не предусматривают целевого диастолического показателя, при попытке снизитьСБП <120 mm Hg inпациенты с ХБП, существует также риск слишком низкого диастолического АД, особенно у пожилых пациентов, у которых часто бывает низкое диастолическое АД из-за развитого атеросклероза.27 Диастолическое АДважен для адекватного наполнения коронарных артерий. Многие исследования показали, что низкое диастолическое АД<70 mm Hg is associated with a higher risk of CVD, recurrent CV events, and stroke compared with diastolic BP between 71 and 89 mm Hg.27–30 Люди с ХБПуже естьвысокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.4

Практические рекомендации KDIGO, касающиеся рекомендаций по целевому АД, подчеркивают потенциальные опасности, связанные с целевым низким АД, и предполагают, что клиницисты могут разумно предлагать менее интенсивную терапию, снижающую АД, пациентам с симптоматическим заболеванием.постуральная гипотензия.

НОВАЯ ТРАВЯНАЯ ФОРМУЛА ДЛЯ ХБП

ПРОБЛЕМЫ ВНЕДРЕНИЯ СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ИЗМЕРЕНИЯ АД В РУКОВОДСТВЕННУЮ КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

Стандартизированное измерение АД, как описано в предыдущем разделе, требует значительных ресурсов, включая необходимость обучения персонала, дополнительных помещений в клинике, дополнительного времени медсестры, обеспечения использования проверенных устройств для измерения АД и т. д. По оценкам, это добавляет как минимум 7 минут к консультация.31 Это требует дополнительного времени, рабочей силы и других ресурсов, что требует реструктуризации амбулаторных клиник. В связи с этим возникает вопрос, можно ли регулярно проводить стандартизированное измерение АД за пределами исследовательских и специализированных клиник по гипертонии, особенно в загруженных нефрологических клиниках крупных центров. Большинство пациентов с ХБП на ранних стадиях, для которых целевые показатели низкого САД могут оказаться полезными, получают помощь в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Излишне говорить, что это, вероятно, будет еще сложнее реализовать в клиниках первичной медико-санитарной помощи, где время, отведенное на каждого пациента, намного короче, чем в специализированных клиниках вторичной медицинской помощи. Известно, что нехватка времени в клиниках первичной медико-санитарной помощи ставит под угрозу соблюдение рекомендаций.32 Аналогичная нехватка времени существует в большинстве европейских стран и в Соединенных Штатах.33

Выше мы описали проблемы внедрения стандартизированного измерения АД в развитых странах, где может потребоваться широкомасштабная реформа здравоохранения для внедрения стандартизированного измерения АД в рутинную медицинскую помощь. Рекомендации KDIGO предназначены также для развивающихся стран, где, по нашему мнению, будет еще сложнее, если не невозможно, внедрить рутинное стандартизированное измерение АД в клиниках с ХБП в условиях ограниченных ресурсов.

Пандемия COVID-19 привела к значительным изменениям в клинической практике во всем мире: большинство амбулаторных услуг было преобразовано в виртуальные клиники. В будущем вполне вероятно, что многие пациенты с хроническими заболеваниями будут наблюдаться виртуально посредством видео- или телефонных консультаций. Для мониторинга лечения людей с ХБП будет крайне важно получать достоверные показания АД вне офиса, а также показатели рСКФ и уровня электролитов. Поэтому существует острая необходимость в рекомендациях, основанных на домашних показаниях АД, полученных стандартизированным способом с использованием валидированных мониторов. Пациентов необходимо будет обучить правильным методам мониторинга и записи показаний, которые можно будет, где это возможно, перенести в электронном виде в электронные карты пациентов. Это повысит вовлеченность пациентов, но врачи должны будут осознавать риск оказания неоптимальной помощи тем, у кого нет ресурсов. Домашний мониторинг АД расширяет возможности пациентов и улучшает контроль АД.34 Мы считаем, что лечение гипертонии у людей с ХБП и без нее на основе стандартизированного домашнего мониторинга АД – это путь вперед.

ПОЛИФАРМАЦИЯ

Polypharmacy is defined as the use of ≥5 pharmacological agents in a person to treat multiple chronic conditions.35 It is common in the elderly and multimorbid individuals. It is a major and growing public health problem and poses a huge prescribing challenge to clinicians, especially in primary care.36 Polypharmacy is common in people with CKD who are often multimorbid requiring multiple medications.37 In a recent German study of people with mild-to-moderate CKD (eGFR, 30–60 mL/ min per 1.73 m2, >60 with proteinuria >500 мг/день), более двух третей из них находятся на полипрагмазии, не принимая во внимание лекарства, отпускаемые без рецепта, которые часто используются многими.38

В SPRINT участники интенсивной контрольной группы принимали в среднем 2,8 антигипертензивных препаратов по сравнению со стандартной контрольной группой, принимавшей 1,8 антигипертензивных препаратов.7 Однако согласно протоколу из SPRINT исключались пациенты, не соблюдающие режим лечения. Около 50% людей с резистентной к лечению гипертензией либо полностью, либо частично не соблюдают режим лечения,39 и несоблюдение режима лечения является серьезной проблемой для людей с ХБП.40 Дополнительные таблетки назначаются для достижения<120 mmHg SBP goal are likely to further compound the problem of polypharmacy in people with CKD, which would probably hurt adherence to medications in these people who already have a high pill burden. Nonadherence increases steadily when the total number of prescribed drugs is over 3 to 4.41

Полипрагмазия связана со многими проблемами, которые могут серьезно повлиять на пациентов.42 К ним относятся увеличение числа побочных реакций на лекарства, взаимодействие лекарств и, как уже говорилось, несоблюдение режима лечения, самая распространенная причина явно резистентной к лечению гипертензии.39 Полипрагмазия также связана с падениями из-за к постуральной гипотензии, недержанию мочи, плохому питанию, когнитивным нарушениям и плохому функциональному статусу, все из которых приводят к ухудшению качества жизни. Кроме того, полипрагмазия связана с более высокими прямыми и косвенными затратами на здравоохранение.42

Рисунок 1.Целевое артериальное давление (АД) для пациентов с хронической болезнью почекрекомендуется современными основными международными рекомендациями. ACC означает Американский колледж кардиологии; ACR, соотношение альбумина и креатинина в моче; AHA, Американская ассоциация гипертоников; ESC, Европейское общество кардиологов; ESH, Европейское общество гипертонии; KDIGO, «Болезни почек, улучшающие глобальные результаты»; и NICE, Национальный институт здравоохранения и передового опыта.

ДОСТИЖИМОСТЬ ЦЕЛИ

При лечении гипертонии в общей популяции действует правило половин: половина людей с гипертонией знают о диагнозе, половина из тех, кто знает, получают лечение, а из тех, кто лечится приблизительно, половина достигает целевого АД (140/90 мм рт. ст.). традиционно).43 Ситуация может существенно не отличаться у людей с ХБП. Исследование, основанное на данных Национального обследования здоровья и питания (NHANES) США за 1999–2006 годы, показало, что около 50% людей с ХБП достигают целевого показателя 140/90 мм рт.ст., около 30% — целевого показателя 130/80. несмотря на то, что современные рекомендации Объединенного национального комитета (JNC) по BP для ХБП за этот период стали более строгими.44

С момента публикации руководства было проведено исследование, оценивающее, сколько (%) из 35,3 миллионов человек с ХБП в США достигают различных целей САД путем экстраполяции достигнутых целей в популяции NHANES. Они обнаружили, что у 69,5% САД превышает 120 мм рт.ст., у 49,8% - более 130 мм рт.ст. и у 31% - более 140 мм рт.ст.45 Наш собственный опыт в когорте исследования RIISC (почечная недостаточность в учреждениях вторичной медицинской помощи)46 удивительно похож. В этом исследовании стандартизированное измерение АД было проведено у 834 пациентов исходно и при каждом последующем визите в течение 3 лет, ≈68% имели САД выше или равное 120 мм рт. ст., 47% систолическое давление было выше или равно 130 мм рт. ст., и 30% систолическое давление выше или равно 140 мм рт. ст. в течение периода наблюдения (Indra nil Dasgupta, неопубликованные данные, 2021 г.). При условии<50% of patients achieve the modest target of 130/80 mmHg recommended by other contemporary guidelines, we believe that the majority of people with CKD in the real world are unlikely to achieve the KDIGO SBP target of <120 mmHg

ЦЕЛЕВОЙ АД KDIGO ЯВЛЯЕТСЯ ОТЛИЧНЫМ СРЕДИ ОСНОВНЫХ МЕЖДУНАРОДНЫХ Рекомендаций ЦЕЛЕВОГО АД ДЛЯ ХБП

Различные экспертные комитеты по составлению рекомендаций, а именно: Американский колледж кардиологов/Американская ассоциация гипертонии,

Рисунок 2. Ключевые сообщения. ACCORD обозначает действия по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете; ADPKD, поликистоз почек у взрослых; АД, артериальное давление; ХБП,хроническая болезнь почек; ГН — гломерулонефрит; КДИГО,Болезнь почекУлучшение глобальных результатов; и SPRINT, Испытание вмешательства по снижению систолического артериального давления.

Европейское общество кардиологов/Европейское общество гипертонии, Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи, Великобритания, и KDIGO оценили одни и те же доказательства, включая исследование SPRINT, но дали разные рекомендации по целевому АД при ХБП. В рекомендациях Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации гипертонии (2017 г.) рекомендуется целевой показатель<130/80 mmHg47; the European Society of Cardiology/European Society of Hypertension guideline recommends systolic BP of 130 to 139 mmHg48; National Institute for Health and Care Excellence Hypertension Guideline (2019)49 recommends <140/90 mmHg and systolic BP of 120 to 129 mmHg for those with Диабетическая болезнь почек or ACR >70 мг/ммоль, тогда как KDIGO (2021) рекомендует систолическое АД<120 mmHg.5 The National Institute for Health and Care Excellence CKD guideline,50 which has been published more recently, recommends a BP target of <140/90 mmHg in CKD and ACR <70 mmol/mol with the lowest SBP of 130 mmHg and <130/80 mmHg (lowest SBP, 120 mmHg) for those with CKD with ACR >70 ммоль/моль (рис. 1). Рекомендации KDIGO выделяются среди основных международных рекомендаций по гипертонии. Это может сбить с толку врача относительно того, какой цели следует придерживаться при лечении гипертонии у человека с ХБП.

Подводя итог (рис. 2), целевой показатель АД KDIGO по систолическому<120 mmHg is based on weak evidence from just 1 RCT (SPRINT) and its CKD subgroup analysis. SPRINT excluded people with several primary kidney diseases. As such, strictly speaking, this target does not apply to the majority of patients with CKD, including those with diabetes who form the largest group of CKD patients across the world. Furthermore, as the guideline workgroup admits, it is hazardous to apply this target without standardized BP measurement. A large proportion of CKD patients are elderly, infirm, and multimorbid, and are likely to experience falls, fractures, AKI, and stroke leading to increased hospitalization and death. Standardized BP measurement is challenging to implement outside research and specialized hypertension clinics, especially in primary care and in resource-poor settings. To lower SBP <120 mmHg, there is a risk of driving diastolic BP too low, which in turn is likely to further increase the risk of CV events in people with CKD, who are already at a high risk of developing CVD. This target is likely to promote polypharmacy, which increases the risks of drug nonadherence (the commonest cause of antihypertensive drug resistance), adverse drug reactions, drug interactions, falls, incontinence, and cognitive impairment. Lastly, recent hypertension guidelines by eminent international societies and guideline bodies have recommended differing targets, KDIGO being an extreme outlier. This may easily confuse physicians treating patients with CKD. Therefore, considering above, one would argue that lowering SBP <120 mmHg in people with CKD is not underpinned by firm evidence of benefit, and it may even be hazardous to apply this target in real-world clinical practice.

ИНФОРМАЦИЯ О СТАТЬЕ

Принадлежности

Департамент почечной медицины, Университетские больницы Бирмингема NHS Foundation Trust и Университет Уорика, Великобритания (ID). Исследование почек в Институте, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк (Чехия). IPNET c/o Nefrologia e CNR, Большая больница Метрополитано, Реджо-Калифорния, Италия (Чехия).

Источники финансирования Нет.

Раскрытие информации И. Дасгупта получил исследовательские гранты от Medtronic и Sanofi-Genzyme, является национальным руководителем 3 исследований GSK в Великобритании, получал гонорары для консультативного совета GSK и гонорары докладчиков от AstraZeneca и Sanofi-Genzyme. Другой автор сообщает об отсутствии конфликтов.

ССЫЛКИ

1. Рот Г.А., Менса Г.А., Джонсон К.О., Аддолорато Г., Аммирати Э., Баддур Л.М., Баренго Н.С., Битон А.З., Бенджамин Э.Дж., Бензигер К.П. и др.;Группа авторов GBD-NHLBI-JACC по глобальному бремени сердечно-сосудистых заболеваний. Глобальное бремя сердечно-сосудистых заболеваний и факторы риска, 1990- 2019: обновленная информация по результатам исследования GBD 2019. Дж Ам Колл Кардиол. 2020;76:2982– 3021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.010.

2. Сарнак М.Дж., Грин Т., Ван Х., Бек Дж., Кусек Дж.В., Коллинз А.Дж., Леви А.С. Влияние более низкого целевого артериального давления на прогрессирование заболевания почек: долгосрочное наблюдение за изменением диеты при исследовании заболеваний почек. Энн Стажер Мед. 2005;142:342–351. дои: 10.7326/0003- 4819-142-5-200503010-00009

3. Кейт Д.С., Николс Г.А., Галлион С.М., Браун Дж.Б., Смит Д.Х. Продольное наблюдение и результаты среди населения с хронической болезнью почек в крупной организации управляемого медицинского обслуживания. Arch Intern Med. 2004;164:659–663. дои: 10.1001/archinte.164.6.659

4. Го А.С., Чертоу ГМ, Фан Д., Маккаллок С.Э., Сюй С.Ю. Хроническая болезнь почек и риски смерти, сердечно-сосудистых событий и госпитализации. N Engl J Med. 2004;351:1296–1305. doi: 10.1056/NEJMoa041031

5. Чунг А.К., Чанг Т.И., Кушман В.К., Фюрт С.Л., Хоу Ф.Ф., Икс Дж.Х., Нолл Г.А., Мантнер П., Пекоитс-Фильо Р., Сарнак М.Дж. и др. Краткое изложение руководства по клинической практике KDIGO 2021 по контролю артериального давления при хронической болезни почек. Почки Int. 2021;99:559–569. дои: 10.1016/j.kint.2020.10.026 6. Заболевания почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO), рабочая группа по артериальному давлению. Клиническое практическое руководство KDIGO по контролю артериального давления при хронической болезни почек. Почки Iinter Suppl. 2012;2:337–414.

7. Райт Дж. Т. младший, Уильямсон Дж. Д., Уэлтон П. К., Снайдер Дж. К., Синк К. М., Рокко М. В., Ребуссен Д. М., Рахман М., Опарил С. и др.; Исследовательская группа СПРИНТ. Рандомизированное исследование интенсивного и стандартного контроля артериального давления [опубликованная поправка появилась в N Engl J Med. 2017;377:2506]. N Engl J Med. 2015;373:2103–2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939

8. Чунг А.К., Рахман М., Ребуссен Д.М., Крэйвен Т.Э., Грин Т., Киммел П.Л., Кушман В.К., Хоуфилд А.Т., Джонсон К.С., Льюис С.Э. и др.; Исследовательская группа СПРИНТ. Эффекты интенсивного контроля АД при ХБП. J Am Soc Нефрол. 2017;28:2812–2823. дои: 10.1681/ASN.2017020148

9. Оби Й., Калантар-Заде К., Шинтани А., Ковесди КП, Хамано Т. Расчетная скорость клубочковой фильтрации и профиль риска и пользы интенсивного контроля артериального давления среди пациентов, не страдающих диабетом: апостериорный анализ рандомизированного клинического исследования. J Стажер Мед. 2018;283:314–327. дои: 10.1111/joim.12701

10. Кушман В.К., Эванс Г.В., Байингтон Р.П., Гофф Д.С. младший, Гримм Р.Х. младший, Катлер Дж.А., Саймонс-Мортон Д.Г., Бэзил Дж.Н., Корсон М.А., Пробстфилд Дж.Л. и др.; Исследовательская группа АККОРД. Эффекты интенсивного контроля артериального давления при сахарном диабете 2 типа. N Engl J Med. 2010;362:1575–1585. doi: 10.1056/NEJMoa1001286