Оценка быстрого прогрессирования почечной недостаточности

АДПБП имеет очень вариабельные клинические признаки, особенно при прогрессировании до тХПН. С недавним одобрением препарата, замедляющего прогрессирование заболевания почек, стало более важным диагностировать пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием почек. Оценка риска почечной прогрессии включает три категории факторов: генетическое тестирование, общий объем почек (TKV) и другие клинические признаки.

Генетическое тестирование

Различные клинические особенности АДПБП тесно связаны с эффектами локусов. пациенты с мутациями PKD1 более агрессивны, чем пациенты с мутациями PKD2. средний возраст начала ТХПН составляет 58 лет у пациентов с поликистозом почек 1 и 79 лет у пациентов с поликистозом почек 2. исследование HOPE-PKD также показало, что начало ТХПН было раньше у пациентов с поликистозом почек 1 по сравнению с пациентами с поликистозом почек 2 (64,9 года против 72,9 года). Возраст начала ТХПН у корейских пациентов с ADPKD был раньше у пациентов с PKD1 и раньше у пациентов с PKD2. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, является ли этиология генетической или приобретенной.

Кроме того, пациенты с PKD1 были разделены на три группы: нонсенс, шифт и типичные мутации сайта сплайсинга были классифицированы как мутации, усекающие белок (PKD1 PT), небольшие внутрирамочные вставки/делеции, затрагивающие менее 5 аминокислот, были классифицированы как PKD1 в -инсерции/делеции рамки считывания (вставка PKD1 IF) и несинонимичные миссенс-мутации или атипичные мутации сайта сплайсинга были классифицированы как неукороченные PKD1 (PKD1 NT). В таблице 2 показана частота мутаций HOPE-PKD по сравнению с другими большими когортами. Пропорции PKD1 PT и PKD1 NT были одинаковыми в корейской когорте ADPKD.

Кроме того, пациенты с PKD IF indel, PKD1 NT и PKD2 имели сниженный риск развития тХПН (отношение рисков [HR] 0,35, 0,10 и {{ 8}}.{{10}}3 соответственно) и смерти (ЧСС 0.31, 0,20 и 0,18 соответственно) по сравнению с пациентами с PKD1 PT. Исследование HOPE-PKD также показало, что при использовании PKD1 PT в качестве эталона PKD2 имел в 0,{19}}раз более низкую ЧСС в ESKD. Однако риск ТХПН у пациентов с PKD1 IF indel и PKD1 NT не отличался от пациентов с PKD1 PT, а риск смерти не различался между четырьмя группами. Причина различного прогноза PKD1 NT от предыдущих исследований в настоящем исследовании не была выяснена и, как ожидается, будет подтверждена текущими исследованиями.

Другие клинические характеристики

Исследователи в исследовании GENCYST определили четыре переменные, которые были значительно связаны с возрастом начала ТХПН: мужчины, гипертония к 35 годам, первое мочеиспускание к 35 годам и тип мутации поликистозной болезни. Они разработали новую прогностическую систему оценки (оценка ADPKD [PROPKD] для прогнозирования почечного исхода), которая точно предсказала почечный исход. в возрасте 60 лет анализ Каплана-Мейера показал вероятность ТХБП 19,3% для группы низкого риска, 60,8% для группы среднего риска и 91,9% для группы высокого риска.

Рабочая группа ERA-EDTA по наследственным заболеваниям почек и Европейская передовая практика лечения заболеваний почек предлагают алгоритмы для оценки показаний к началу лечения АДПБП. Они определили быстрое прогрессирование, используя историческое снижение рСКФ (подтвержденное снижение рСКФ больше или равно 5 мл/мин/1,73 м² в течение 1 года и/или подтвержденное снижение рСКФ больше или равно 2,5 мл/мин/1,73 м² в течение 5 лет и более). ) и исторический рост почек (htTKV увеличивался более чем на 5 процентов в год при трех повторных измерениях). Они также определили возможное быстрое прогрессирование, используя исходное предсказание прогрессирования htTKV на основе возраста и/или индексации генотипа: htTKV с классом Mayo 1C, 1D, 1E или ультразвуковой длиной и gt-совместимостью; 16,5 см и/или укороченная мутация PKD1 плюс ранние симптомы (т.е. показатель PROPKD>6). Наконец, они определили возможное быстрое прогрессирование семейной истории ADPKD с ESKD менее или равной 58 годам. Рабочая группа применила эти критерии к пациентам с рСКФ выше или равной 30 мл/мин/1,73 м² и рекомендовала лечение толваптаном.

В настоящее время проводится многонациональное многоцентровое ретроспективное когортное исследование для определения клинических характеристик быстро прогрессирующих пациентов с АДПБП из шести стран Азиатско-Тихоокеанского региона (Австралия, Китай, Гонконг, Корея, Тайвань и Турция); используя рекомендуемую в настоящее время быструю прогрессию.

Нажмите здесь, чтобы купитьЭкстракты цистанхе

Уход

До того, как толваптан был одобрен в качестве препарата для ремиссии заболевания, пациентов с АДПБП в основном лечили симптоматически. Здесь мы обсудим лечение, связанное с почечными симптомами и прогрессированием почечной недостаточности при АДПБП. Скрининг и лечение внепочечных проявлений будут обсуждаться в других возможностях.

Контроль артериального давления

Артериальная гипертензия является наиболее распространенным почечным симптомом АДПБП и основным фактором риска прогрессирования почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений. Артериальное давление повышается с относительно молодого возраста и, как известно, связано с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на ранних стадиях заболевания. Исследование HALT Progression in Polycystic Disease Disease (HALT-PKD) показало, что у пациентов с ранней гипертонической болезнью почек (15–49 лет) рСКФ > строгий контроль артериального давления (от 95/60 до 110/75 мм рт. ст.) по сравнению со стандартным контролем артериального давления. (от 120/70 до 130/80 мм рт. ст.) ассоциировалось с медленным увеличением TKV, отсутствием общего изменения рСКФ, более выраженным снижением индекса массы левого желудочка и более выраженным снижением экскреции альбумина с мочой. Поэтому рекомендуется регулирование артериального давления до менее или равного 130/80 мм рт. ст., но если возраст пациента составляет 18–50 лет, рСКФ > контроль артериального давления до 60 мл/мин/1,73 м2 менее или равно 110/ рекомендуется 80 мм рт. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы ангиотензиновых рецепторов являются препаратами первой линии для лечения АДПБП.

Водозабор

При АДПБП повышен уровень антидиуретического гормона антидиуретического гормона. Связывание прессинга с V2-рецепторами прессинга, расположенными в дистальных канальцах и собирательных трубочках, приводит к повышению внутриклеточной концентрации цАМФ и активации протеинкиназы А, что связано с ростом кисты. Поэтому теоретически предполагается, что потребление тяжелой воды может ингибировать выработку антидиуретического гормона и рост кист. Экспертная оценка показала, что мочеиспускание при приеме внутрь 2,5 - 4 литров воды в день и снижении осмоляльности мочи до уровня менее или равного 250 мОсм/кг может замедлить рост кисты за счет последовательного ингибирования секреции антидиуретического гормона. Чебиб и Торрес рекомендовали умеренное увеличение гидратации в течение 24-часового периода (днем, перед сном и ночью, если бодрствует) для поддержания средней осмоляльности мочи на уровне менее или равном 280 мОсм/кг.

Однако нет четких доказательств того, что потребление тяжелой воды оказывает значительное влияние на изменения TKV и функции почек у пациентов с АДПБП.

Преимущества Цистанхе

Кистозная инфекция

Кистозная инфекция и инфекция мочевыводящих путей являются частыми осложнениями у пациентов с АДПБП; поэтому трудно идентифицировать кисты почек и/или инфекцию кисты печени. Подтверждение диагноза включает забор кистозной жидкости из подозреваемых кист для выявления возбудителя или наблюдение за клинической картиной: лихорадка 38,5°С или выше в течение 3 дней с болью в животе (обычно в определенной области) и повышением уровня С-реактивного белка 50 мг. /L или выше может исключить кровотечение из кисты. В последние годы позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/КТ [18F]фтордезоксиглюкозы, меченных лейкоцитами (WBC), стала эффективным визуализирующим тестом для диагностики кистозной инфекции. В исследовании 19 корейских пациентов с подозрением на кистозную инфекцию при АДПБП лейкоцитарная ПЭТ/КТ выявила 64 процента случаев кистозной инфекции по сравнению с 50 процентами, обнаруженными при обычной визуализации. 2 ложноположительных случая WBC-PET/CT были замечены в 5 случаях без кистозной инфекции.

Серия фторхинолонов хорошо проникает в кисту и используется в качестве основного эмпирического антибиотика для лечения с изменениями, основанными на результатах посева и результатах лечения. Обычно рекомендуется поддерживающая антибиотикотерапия в течение 4-6 недель, но соответствующая продолжительность введения антибиотиков, сроки оценки ответа на лечение и сроки хирургического дренирования все еще нуждаются в дальнейшем изучении.

Питание

У пациентов с АДПБП многие осложнения могут возникать из-за масс-эффекта, вызванного увеличением почек или печени. Поскольку корейские пациенты меньше, чем западные пациенты, существует вероятность более серьезных массовых эффектов. В Корее у пациентов с АДПБП с ПЛД развивается связанное со стрессом увеличение органов, такое как отек ног (20,4%), асцит (16,6%) и грыжа (3,6%). Умеренные и тяжелые симптомы, связанные со стрессом, чаще всего были связаны с вздутием живота (13,6 процента), за которым следовало раннее насыщение (10,6 процента), что приводило к ухудшению перорального приема пищи. Поперечное исследование корейских пациентов с АДПБП показало, что 7,3 процента пациентов страдали от легкой до умеренной степени недоедания (оценка по модифицированной субъективной глобальной оценке [SGA] 4 и 5), а 21,7 процента подвергались риску недоедания (оценка SGA 6). После поправки на другие факторы риска, включая функцию почек, HtTKV и htTKLV оказались единственными значимыми предикторами недостаточности питания.

Недоедание было одним из самых сильных предикторов смертности и заболеваемости у пациентов с ХБП. У пациентов с АДПБП снижение почечной функции в сочетании с увеличением объема почек и/или печени может привести к недостаточности питания. Поэтому необходимы регулярная оценка состояния питания и соответствующее лечение. Сообщалось, что анализ биоэлектрического импеданса и SGA являются полезными методами для оценки статуса питания и воздействия кистозных органов брюшной полости у пациентов с АДПБП.

Как и в случае с другими пациентами с ХБП, для предотвращения недостаточности питания, замедления прогрессирования ХБП и снижения смертности рекомендуются индивидуальные стратегии, основанные на статусе питания каждого пациента, сопутствующих клинических заболеваниях и тяжести заболевания.

стандартизированные преимущества Cistanche

Антидиуретический гормон V₂антагонисты рецепторов

Исследование фазы III эффективности и безопасности Толваптана при аутосомно-доминантном поликистозе почек и его исходах (TEMPO 3:4) представляло собой рандомизированное контролируемое исследование с участием 1445 пациентов в возрасте до 50 лет с АДПБП с TKV и >750 мл и СКФ. >60 мл/мин (оценено по формуле Кокрофта-Голта). За 3 года лечения толваптаном объем почек увеличился на 2,8% в группе лечения по сравнению с 5,5% в группе плацебо, демонстрируя примерно 50-процентное подавление. Это также уменьшило боль и скорость снижения почечной функции.

Репликационное доказательство сохранения почечной функции: исследование Tolvaptan in ADPKD Investigation of Safety and Efficacy (REPRISE) включало пациентов с более выраженной ADPKD, чем исследование TEMPO 3:4. Исследование REPRISE показало, что у пациентов с прогрессирующей АДПБП (в возрасте 18 - 55 лет с рСКФ 25 - 65 мл/мин/1,73 м2 или в возрасте 56 - 65 лет с рСКФ {{8 }} мл/мин/1,73 м2), толваптан вызывал более медленное снижение почечной функции, чем плацебо, в течение 1-летнего периода.

Клинически важные концентрации ферментов печени были повышены (4,4 процента в группе толваптана и 1 процент в группе плацебо) [58]. Тем не менее, долгосрочное исследование безопасности показало, что ежемесячный мониторинг печени в течение первых 18 месяцев воздействия толваптана и каждые 3 месяца после этого позволяет на раннем этапе выявить повышение активности трансаминаз и принять эффективные меры.

Tolvaptan был одобрен Агентством по безопасности пищевых продуктов и лекарственных средств в 2015 году. В настоящее время проводится исследование по оценке безопасности и эффективности Tolvaptan для лечения аутосомно-доминантного поликистозного заболевания почек (ESSENTIAL) у взрослых пациентов в Корее для оценки безопасности и эффективности Tolvaptan. для лечения корейских пациентов с ADPKD (NCT03949894).

Гиперурикемия

Хорошо известно, что уровень мочевой кислоты повышается по мере снижения функции почек; однако вопрос о том, ухудшает ли гиперурикемия непосредственно функцию почек, остается спорным. Несмотря на отсутствие последовательных рекомендаций по лечению бессимптомной гиперурикемии у пациентов с ХБП, большинство корейских врачей лечат бессимптомную гиперурикемию у пациентов с ХБП, чтобы предотвратить прогрессирование ХБП и цереброваскулярные осложнения.

В ретроспективном исследовании сообщалось о связи высокого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови с повышенным риском преждевременной гипертензии, большого объема почек и тХПН у пациентов с АДПБП, но исследование не показало независимого влияния гиперурикемии на прогрессирование почечной недостаточности у корейских пациентов с АДПБП. Однако они также продемонстрировали, что коррекция гиперурикемии препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты, может замедлить прогрессирование почечной недостаточности на ранних стадиях ХБП. Необходимы дальнейшие проспективные исследования для проверки влияния контроля гиперурикемии на прогрессирование заболевания при АДПБП.

Другие потенциальные методы лечения

Было идентифицировано несколько терапевтических мишеней, которые могут замедлить прогрессирование почечных кист при АДПБП, и во многих исследованиях изучаются различные терапевтические подходы, включая ингибиторы рапамицина, аналоги ингибиторов роста, сфинголипидоснижающую терапию, нацеленную на сфинголипиды, и механистические мишени для ингибиторов тирозинкиназы. Ожидается, что эти исследования обеспечат новые и лучшие терапевтические подходы для пациентов с АДПБП.

Экстракция цистанхе трубчатой

Выводы

АДПБП является наиболее распространенным наследственным заболеванием почек, связанным со снижением почечной функции и тХПН. АДПБП не только вызывает структурные и функциональные нарушения в обеих почках, но и сопровождается различными внепочечными осложнениями, поэтому требует лечения с ранних стадий заболевания. Известно, что ADPKD вызывается дефектами PKD1 и PKD2, которые кодируют белки PC1 и PC2 соответственно. Помимо создания генетических тестов и методов анализа изображений для прогнозирования клинического течения заболевания, предпринимались попытки фармакологического лечения для предотвращения прогрессирования заболевания. Для врачей важно отбирать пациентов с высоким риском различных факторов и лечить их в подходящее время, чтобы замедлить прогрессирование заболевания и предотвратить осложнения.

Ожидается, что исследование KNOW-CKD, исследование HOPE-PKD и подгрупповое исследование ADPKD корейского когортного исследования iCKD предоставят данные о генетических и клинических характеристиках корейских пациентов с ADPKD. исследование ESSENTIAL также оценит безопасность и эффективность толваптана у корейских пациентов с АДПБП. Есть надежда, что благодаря этим исследованиям врачи смогут лучше понять характеристики корейских пациентов с ADPKD и обеспечить соответствующее лечение для этих пациентов.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Cornec-Le Gall E, Audrezet MP, Chen JM, et al. Тип мутации PKD1 влияет на почечный исход при ADPKD. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 1006-1013.

2. Каррера П., Кальзавара С., Магистрони Р. и соавт. Расшифровка изменчивости ПКД1 и ПКД2 в итальянской когорте из 643 пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек (АДПБП). Научный представитель 2016; 6: 30850.

3. Хван Ю.Х., Конклин Дж., Чан В. и др. Уточнение корреляции генотип-фенотип при аутосомно-доминантном поликистозе почек. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 1861-1868.

4. Ким Х., Пак Х.К., Рю Х. и др. Генетические характеристики корейских пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек с помощью целевого экзомного секвенирования. Научный представитель 2019; 9:16952.

5. Илиута И.А., Калатаран В., Ван К. и соавт. Поликистоз почек без явного семейного анамнеза. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2768-2776.

6. Хильдебрандт Ф., Бензинг Т., Кацанис Н. Цилиопатии. N Engl J Med 2011; 364: 1533-1543.

7. Park HC, Ryu H, Kim YC и др. Генетическая идентификация наследственных кистозных заболеваний почек для внедрения прецизионной медицины: протокол исследования для многоцентрового когортного исследования в течение 3-года. БМС Нефрол 2021; 22:2.

8. Cornec-Le Gall E, Audrezet MP, Rousseau A, et al. Шкала PROPKD: новый алгоритм прогнозирования почечной выживаемости при аутосомно-доминантном поликистозе почек. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 942-951.

9. Gansevoort RT, Arici M, Benzing T, et al. Рекомендации по использованию толваптана при аутосомно-доминантном поликистозе почек: заявление о позиции от имени рабочих групп ERA-EDTA по наследственным заболеваниям почек и передовой европейской практике в области почек. Трансплантация нефролового набора 2016; 31: 337-348.

10. Ryu H, Park HC, Oh YK и др. RAPID-ADPKD (ретроспективное эпидемиологическое исследование пациентов из Азиатско-Тихоокеанского региона с быстрым прогрессированием аутосомно-доминантного поликистозного заболевания почек): протокол исследования для многонационального ретроспективного когортного исследования. BMJ Open 2020; 10: e034103.

11. Экдер Т., Шриер Р.В. Гипертензия при аутосомно-доминантном поликистозе почек: раннее возникновение и уникальные аспекты. J Am Soc Nephrol 2001;12:194-200.

12. Шриер Р.В., Абебе К.З., Перроне Р.Д. и др. Артериальное давление при раннем аутосомно-доминантном поликистозе почек. N Engl J Med 2014; 371: 2255-2266.

13. Чебиб Ф.Т., Торрес В.Е. Последние достижения в лечении аутосомно-доминантного поликистоза почек. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13: 1765-1776.

14. Торрес В.Е., Банкир Л., Грэнтэм Дж.Дж. Случай воды в лечении поликистозной болезни почек. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1140-1150.

15. Торрес В.Е., Чепмен А.Б., Девуйст О. и соавт. Толваптан у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек. N Engl J Med 2012; 367: 2407-2418.

16. Торрес В.Е., Чепмен А.Б., Девуйст О. и соавт. Толваптан при поздней стадии аутосомно-доминантного поликистоза почек. N Engl J Med 2017; 377: 1930-1942.

17. Торрес В.Е., Чепмен А.Б., Девуйст О. и соавт. Многоцентровое исследование долгосрочной безопасности толваптана при поздней стадии аутосомно-доминантного поликистоза почек. Clin J Am Soc Nephrol 2020;16:48-58.

18. Салли М., Рафат С., Захар Дж. Р. и др. Кистозные инфекции у больных с аутосомно-доминантным поликистозом почек. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1183-1189.

19. Kim H, Oh YK, Park HC и др. Клинический опыт ПЭТ/КТ с лейкоцитами у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек с подозрением на кистозную инфекцию: серия проспективных случаев. Нефрология (Карлтон) 2018;23:661- 668.

20. Ким Х., Пак Х.К., Рю Х. и др. Клинические корреляты масс-эффекта при аутосомно-доминантном поликистозе почек. PLoS One 2015;10:e0144526.

21. Ryu H, Kim H, Park HC и др. Общий объем почек и печени является основным фактором риска недостаточности питания у амбулаторных пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек. BMC Нефрол 2017; 18:22.

22. де Муцерт Р., Гротендорст Д.К., Аксельссон Дж. и соавт. Повышенная смертность из-за взаимодействия между белково-энергетической тратой, воспалением и сердечно-сосудистыми заболеваниями у пациентов с хроническим диализом. Трансплантация нефролового набора 2008; 23: 2957-2964.

23. Джин Д.С. Анализ риска смертности на основе данных корейского реестра гемодиализа за 2017 г. Kidney Res Clin Pract 2019; 38: 169- 175.

24. Ким С., Чон Дж.С., Ан С.И., Дох К., Джин Д.К., На К.Ю. Изменение во времени влияния индекса массы тела на смертность среди пациентов, находящихся на гемодиализе: результаты общекорейского регистра. Практика клиники по лечению почек, 2019; 38:90-99.

25. Ким Дж. К., Ким С. Г., О Дж. Э. и др. Влияние саркопении на долгосрочную смертность и сердечно-сосудистые события у пациентов, находящихся на гемодиализе. Korean J Intern Med 2019; 34: 599-607.

26. Рю Х., Пак Х.К., Ким Х. и др. Биоимпедансный анализ как инструмент оценки питания при аутосомно-доминантном поликистозе почек. PLoS One 2019;14:e0214912.

27. Ким С.М., Юнг Д.Ю. Диетологическое обеспечение пациентов с хронической болезнью почек. Korean J Intern Med 2020; 35: 1279-1290.

28. Эджаз А.А., Накагава Т., Канбай М. и соавт. Гиперурикемия при заболеваниях почек: основной фактор риска сердечно-сосудистых событий, кальцификации сосудов и повреждения почек. Семин Нефрол 2020;40:574-585.

29. Пак Дж. Х., Джо Йи, Ли Дж. Х. Почечные эффекты мочевой кислоты: гиперурикемия и гипоурикемия. Korean J Intern Med 2020; 35: 1291-1304.

30. Ча Р.Х., Ким С.Х., Бэ Э.Х. и др. Восприятие врачами бессимптомной гиперурикемии у пациентов с хронической болезнью почек: анкетирование. Практика клиники по лечению почек, 2019; 38: 373-381.

31. Helal I, McFann K, Reed B, Yan XD, Schrier RW, Fick-Brosnahan GM. Мочевая кислота в сыворотке, объем почек и прогрессирование аутосомно-доминантного поликистоза почек. Трансплантация нефролового набора 2013; 28: 380-385.

32. Хан М., Парк Х.К., Ким Х. и др. Гиперурикемия и ухудшение функции почек при аутосомно-доминантном поликистозе почек. BMC Нефрол 2014; 15:63. 76. Testa F, Magistroni R. Текущее ведение ADPKD и продолжающиеся испытания. Дж. Нефрол 2020;33:223-237.