Исследование молекулярных мишеней при диабетической болезни почек Ⅱ

Новые молекулярные мишени и варианты лечения

Разработано множество новых перспективных терапевтических средств, некоторые из них прошли клинические испытания.

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННЫЙ 25% ЭХИНАКОЗИД ЦИСТАНШ ДЛЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Бардоксолон метил

Лечение ДКДсосредоточился на подавлении снижения функции почек. Бардоксолон метил был первым препаратом, продемонстрировавшим улучшение СКФ в клинических исследованиях, что привлекло внимание.

Бардоксолон метил представляет собой синтетический тритерпеноид, который активирует фактор транскрипции ядерного фактора эритроидного 2-родственного фактора 2 (Nrf2), который оказывает противовоспалительное и антиоксидантное действие. Kelch-подобный ECH-ассоциированный белок 1 (Keap1) образует лигазный комплекс убиквитин E3 с Cullin3 и полиубиквитинирует Nrf2 в цитоплазме. В нормальных условиях Nrf2 постоянно деградирует. Однако при окислительном стрессе реактивные цистеиновые остатки Keap1 напрямую модифицируются, и активность убиквитин Е3-лигазы снижается, что приводит к стабилизации Nrf2. Затем Nrf2 транслоцируется в ядро ​​и связывается с элементом антиоксидантного ответа небольшой мышечно-апоневротической фибросаркомой и индуцирует экспрессию его генов-мишеней [41]. Nrf2 регулирует экспрессию более 250 генов, в том числе кодирующих антиоксидантные ферменты и ферменты детоксикации фазы 2, а также родственные белки, такие как каталаза, супероксиддисмутаза, уридин-5'-дифосфоглюкуронозилтрансфераза, НАД(Ф)Н:хиноноксидоредуктаза{{23 }}, гемоксигеназа-1, глутаматцистеинлигаза, глутатионS-трансфераза, глутатионпероксидаза и тиоредоксин [42]. Метил бардоксолона вызывает конформационные изменения в Keap1, которые позволяют Nrf2 перемещаться в ядро ​​и проявлять противовоспалительное и антиоксидантное действие. Сообщалось, что Nrf2 подавляет воспалительную реакцию макрофагов, блокируя транскрипцию провоспалительных цитокинов [43]. Бардоксолон метил также блокирует путь NF-κB, подавляя ингибитор субъединицы киназы NF-κB [44].

Бардоксолон метил был впервые разработан как противоопухолевое средство. Однако в ходе клинического исследования злокачественных новообразований было обнаружено, что он увеличивает рСКФ, поэтому его исследование распространилось на область почек. Бардоксолон метил относится к противовоспалительным и антиоксидантным факторам; поэтому рассматривалась его эффективность при ДБП, поскольку оба фактора влияют на прогрессирование ДБП. В ходе клинического исследования 2 фазы BEAM (52-Недельное лечение метилом бардоксолом: функция почек при ХБП/диабете 2 типа) метил бардоксолона значительно повышал рСКФ у пациентов с диабетом 2 типа и ХБП, у которых рСКФ составляла от 20 до 45 мл. в минуту на 1,73 м2 площади поверхности тела [45]. Однако клиническое исследование 3 фазы BEACON (Оценка метила бардоксолона у пациентов с ХБП и сахарным диабетом 2 типа: возникновение почечных событий), в котором участвовали пациенты с диабетом 2 типа и ХБП 4 стадии, было досрочно прекращено из-за высокой частоты сердечно-сосудистых событий в пациенты, получающие бардоксолон метил [46]. Последующие анализы показали, что повышенный исходный уровень натрийуретического пептида B-типа и предшествующая госпитализация по поводу сердечной недостаточности были факторами риска сердечно-сосудистых событий, связанных с лечением бардоксолоном метилом [47]. В Японии было начато еще одно клиническое исследование фазы 2, TSUBAKI (Исследование фазы 2 бардоксолона метила у пациентов с ХБП и диабетом 2 типа), в которое были включены только пациенты с диабетом 2 типа и ХБП 3–4 стадии без предшествующих сердечно-сосудистых факторов риска. [48]. В группе, принимавшей метил бардоксолона, в этом исследовании наблюдалось значительное увеличение СКФ, измеряемой по клиренсу инулина, без каких-либо сердечно-сосудистых смертей или случаев сердечной недостаточности. Это исследование показало, что бардоксолон метил может быть безопасным и эффективным лекарством для пациентов с ДБП, не имеющим соответствующих факторов риска. Чтобы изучить его безопасность и эффективность в долгосрочной перспективе, было проведено исследование 3 фазы AYAME (Исследование 3 фазы бардоксолона метила у пациентов сДиабетическая болезнь почек) испытание, в настоящее время продолжается.

В некоторых клинических исследованиях сообщалось, что бардоксолон метил увеличивает альбуминурию [49], возможно, в результате увеличения СКФ [50]. Уменьшение реабсорбции альбумина в проксимальных канальцах уменьшает воспаление проксимальных канальцев, что может быть связано с улучшением СКФ [49,50]. Однако до сих пор не совсем понятно, оказывает ли увеличение СКФ и альбуминурии защитное влияние на ДБП в течение длительного периода. Ожидается, что испытание AYAME прояснит эти моменты.

Антагонисты рецептора А эндотелина-1

ET-1 представляет собой сосудосуживающий пептид, который в основном секретируется эндотелиальными клетками и действует через два типа рецепторов: рецепторы ET-A и ET-B. Сообщалось, что ET-1 сужает афферентные артериолы сильнее, чем выносящие артериолы, через рецепторы ET-A на мышиной модели [51]. Активация рецептора ET-A также способствует путям проапоптоза, что приводит к потере подоцитов, альбуминурии и разрушению капилляров клубочков in vivo [52]. ET-1 повреждает сосудистую сеть, индуцирует фиброз и способствует инфильтрации воспалительных клеток, а в мезангиальных клетках ET-1 вызывает пролиферацию и накопление внеклеточного матрикса [53]. Таким образом, предполагается, что антагонисты рецептора ET-A могут быть терапевтическими агентами при ДБП. Тем не менее, исследование ASCEND (рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в параллельных группах для оценки влияния антагониста рецептора эндотелина авозентана на время удвоения сывороточного креатинина, терминальной стадии почечной недостаточности или смерти у пациентов с диабетом 2 типа) (Сахарный диабет и диабетическая нефропатия) клиническое исследование фазы 3 было досрочно прекращено из-за увеличения частоты сердечно-сосудистых событий в группе авозентана, главным образом застойной сердечной недостаточности и перегрузки жидкостью [54]. Высокая доза авозентана может быть недостаточно селективной в отношении рецептора ET-A и блокировать рецепторы ET-B, которые ингибируют реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах и собирательных трубочках. На основании этого результата в краткосрочной перспективе был исследован антагонист с более высокой эффективностью и селективностью в отношении рецептора ET-A, атразентан, и было обнаружено, что он снижает альбуминурию, не вызывая значительной задержки жидкости [55]. После этого было начато 3-я фаза клинического исследования атразентана SONAR [56]. В исследование SONAR (Исследование диабетической нефропатии с использованием атразентана) были включены и рандомизированы лица, ответившие на атразентан, у которых наблюдалось снижение альбуминурии без задержки жидкости в течение начального 6-недельного открытого периода. В течение медианного периода наблюдения 2,2 года атразентан значительно снижал риск удвоениякреатинин сывороткииЕСКДпо сравнению с плацебо. Даже при таком осторожном подходе частота госпитализаций по поводу сердечной недостаточности была выше в группе атразентана, что указывает на необходимость тщательного мониторинга. Антагонистам рецептора ET-1 A требуется стратегия контроля задержки жидкости, чтобы обеспечить безопасное использование.

В настоящее время спартан, антагонист рецепторов ангиотензина и эндотелина двойного действия, который может ингибировать как рецепторы ET-A, так и рецептор ангиотензина II типа 1 РАС, исследуется в третьей фазе клинических исследований против фокально-сегментарного гломерулосклероза (DUPLEX [рандомизированный, многоцентровый, Двойное слепое параллельное исследование с активным контролем влияния спарсентана, двойного блокатора рецепторов эндотелина и рецепторов ангиотензина, на почечные исходы у пациентов с первичным фокальным сегментарным гломерулосклерозом) и нефрита иммуноглобулина А (PROTECT [Исследование Эффект и безопасность спарсентана при лечении пациентов с IgA-нефропатией]. Когда они станут доступны, эти результаты могут дать представление о стратегиях контроля задержки жидкости.

Пентоксифиллин

Пентоксифиллин — неспецифический ингибитор фосфодиэстеразы (ФДЭ), используемый в клинических целях для лечения заболеваний периферических сосудов. Ингибирование активности ФДЭ увеличивает уровни циклического аденозина-3,5-монофосфата и активирует протеинкиназу А, что приводит к снижению выработки провоспалительных цитокинов. Пентоксифиллин модулирует уровни TNF- и других провоспалительных цитокинов, включая IL-1, IL-6, интерферон и другие молекулы, такие как ICAM1, молекула адгезии 1 сосудов (VCAM1) и C-реактивный белок. 57]. Его противовоспалительный эффект может защитить от ДБП, и многие клинические испытания показали, что он оказывает терапевтический эффект при ДБП. В исследовании PREDIAN (Пентоксифиллин для ренопротекции при диабетической нефропатии) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ХБП G3–4, принимающих стандартные ингибиторы РАС, сообщалось, что 2 года лечения пентоксифиллином значительно замедляли снижение рСКФ, уменьшали альбуминурию и экскрецию ФНО- с мочой [58 ]. Недавно сообщалось, что провоспалительные цитокины TNF- и слабый индуктор апоптоза, подобные фактору некроза опухоли, снижают экспрессию Klotho в почках, опосредованную NF-κB, у мышей и клеточной культуры [59]. Недавний апостериорный анализ исследования PREDIAN также показал значительное увеличение концентрации Клото в сыворотке и моче [60]. Это также может быть связано с почечными эффектами пентоксифиллина. В настоящее время проводится более крупное рандомизированное клиническое исследование (идентификатор правительства: NCT03625648) для изучения времени до ТХБП или смерти.

Ингибиторы киназы-1, регулирующей сигнал апоптоза

Киназа, регулирующая сигнал апоптоза (ASK)-1, серин/треониновая киназа, представляет собой вышестоящую сигнальную киназу p38 MAPK и N-концевой киназы c-Jun (JNK). ASK-1 обычно связывается и подавляется тиоредоксином, белком-антиоксидантом. Однако при окислительном стрессе окисленный тиоредоксин диссоциирует от ASK-1, активируя его. Нижние пути p38 MAPK и JNK индуцируют передачу апоптотических, воспалительных и фиброзных сигналов. Повышенная активация p38 MAPK при ДБП была продемонстрирована в анализах биопсии почек человека [61]. В мышиной модели ДБП с нокаутом eNOS фармакологическое ингибирование ASK-1 останавливало прогрессивное снижение СКФ и уменьшало альбуминурию за счет уменьшения апоптоза и фиброза в клубочковых и тубулоинтерстициальных компартментах и ​​сохранения плотности подоцитов [61]. Клиническое исследование селонсертиба 2 фазы, селективного ингибитора ASK-1, не выявило различий в основном исходе, изменении рСКФ по сравнению с исходным уровнем на 48 неделе между группами селонсертиба и плацебо [62]. Однако в первые 4 недели в группе, принимавшей 18-мг селенсертиба, наблюдалось непредвиденное резкое снижение рСКФ, что могло исказить основной результат. Считается, что острое влияние селонсертиба на концентрацию креатинина является результатом ингибирования белков 1 и 2 K, выталкивающих токсины и множественные лекарства. Апостериорный анализ показал, что скорость снижения рСКФ между 4 и 48 неделями была снижена на 71% для { {23}}мг группы селенсертиба по сравнению с группой плацебо. Влияние на соотношение альбумина и креатинина в моче не было подтверждено. Клиническое исследование фазы 2b MOSAIC (Исследование по оценке эффективности и безопасности селонсертиба у участников с диабетической болезнью почек от умеренной до поздней стадии) продолжается у пациентов с диабетом 2 типа с умеренной и выраженной ДБП, чтобы оценить, может ли селонсертиб замедлить снижение функции почек.

Ингибиторы хемокинового рецептора 2 CC

Лиганд 2 мотива хемокина CC (CCL2), также известный как белок-хемоаттрактант моноцитов -1, представляет собой хемоаттрактант для моноцитов, Т-клеток памяти и естественных клеток-киллеров, который действует путем активации рецептора 2 хемокина CC (CCR2) и CCR4. CCL2 был предложен в качестве потенциального маркера ДБП [63]. Ингибирование CCL2 и CCR2 различными методами, такими как нейтрализующие антитела, антагонисты рецепторов, ингибиторы, ДНК-вакцины, мутантные гены и энантиомерные олигонуклеотиды РНК, снижает альбуминурию, повреждение почек и воспаление на экспериментальных моделях заболеваний почек, включая DKD [64]. Некоторые из опробованных методов дошли до клинических испытаний.

Сообщалось, что CCX140-B, селективный ингибитор CCR2, снижает соотношение альбумина и креатинина в моче после 52 недель лечения у пациентов с диабетом 2 типа, принимающих ингибиторы РАС. В ходе клинического исследования фазы 2 5 мг CCX140-B снижали соотношение альбумина и креатинина в моче на 16% по сравнению с плацебо без серьезных побочных эффектов. Изменение рСКФ не было значимым по сравнению с группой плацебо [65].

Ингибирование пути CCL2/CCR2 может быть многообещающим терапевтическим подходом при ДБП. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, может ли он задержать или остановить прогрессирование ДБП.

Ингибиторы янус-киназы-1/2

Путь преобразователя JAK-сигнала и активатора транскрипции (STAT) участвует в передаче сигналов, таких как цитокины и хемокины, от внеклеточных лигандов непосредственно в ядро ​​и индуцирует разнообразные клеточные реакции. Экспрессия нескольких членов семейства JAK-STAT увеличивается в почках пациентов с ДБП [66]. Более того, доклинические эксперименты показали, что сверхэкспрессия подоцит-специфического JAK2 ухудшает повреждение почек [67], а модель нокдауна Stat3 снижает альбуминурию и воспаление почек у мышей с диабетом [68]. На основании этих доказательств активации JAK-STAT при ДБП было проведено клиническое исследование 2 фазы с ингибитором JAK1/2 барицитинибом, и 24-недельное лечение барицитинибом значительно снизило альбуминурию [69]. При лечении барицитинибом воспалительные биомаркеры, такие как хемокин 10 мотива CXC в моче, CCL2 в моче, растворимые в плазме рецепторы фактора некроза опухоли 1 и 2, сывороточный амилоид А, VCAM1 и ICAM1, снижались в зависимости от дозы по сравнению с исходным уровнем. Уменьшение местного воспаления может ускорить прогрессирование ДБП. Однако никакие изменения в функции почек не могут быть измерены по креатинину сыворотки, 24-часовому клиренсу креатинина в моче или рСКФ на основе цистатина С. Кроме того, через 6 месяцев в группе высоких доз барицитиниба наблюдалось статистически значимое снижение уровня гемоглобина по сравнению с группой плацебо, что было важным нежелательным явлением. Анемия может быть связана с дальнейшим снижением действия эритропоэтина за счет ингибирования JAK2 у тех, у кого уже низкий уровень эритропоэтина.

Другими важными регуляторами передачи сигналов JAK-STAT являются супрессоры передачи сигналов цитокинов (SOCS). Повышение экспрессии SOCS ингибирует передачу сигналов JAK-STAT и может помочь предотвратить прогрессирование ДБП [70].

Растворимые стимуляторы и активаторы гуанилатциклазы

Растворимая гуанилатциклаза (рГЦ) образует гетеродимер, состоящий из двух субъединиц: Оксид азота (NO) активирует sGC путем связывания с гемовой группой, присутствующей в -субъединице, что приводит к увеличению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Увеличение цГМФ способствует расширению сосудов и ингибирует пролиферацию гладких мышц, рекрутирование лейкоцитов, агрегацию тромбоцитов и ремоделирование сосудов [71]. NO/цГМФ регулирует почечный кровоток, а повышенное содержание цГМФ расширяет выносящие артериолы, что, по-видимому, полезно для профилактики повреждения клубочков и гломерулосклероза. Увеличение передачи сигналов NO/sGC/cGMP может ингибировать воспаление и фиброз почек [72], потенциально предотвращая или замедляя прогрессирование ДБП.

Стимуляторы и активаторы рГЦ различаются в зависимости от мишени. Гем в рГЦ склонен к окислению при окислительном стрессе, в результате чего образуется бесгемовая форма рГЦ. Стимуляторы рГЦ и активаторы рГЦ стимулируют гемсодержащие рГЦ и негемовые рГЦ соответственно NO-независимым образом. Активация передачи сигналов sGC с помощью цинацигуата, активатора sGC, заметно улучшала СКФ, сывороточный креатинин, мезангиальную экспансию и фиброз почек у мышей, индуцированных стрептозоцином, с диабетом, нокаутом eNOS [73]. Активация sGC цинацигуатом восстанавливала содержание цГМФ в клубочках и снижала экспрессию TGF- 1 и фосфорилирование ERK1/2, ослабляя повреждение подоцитов, протеинурию, пролиферацию клубочковых клеток и апоптоз на крысиной модели диабета -1 типа [74] ]. В исследовании фазы 2 стимулятор рГЦ пралицигуат не приводил к значительному снижению альбуминурии по сравнению с плацебо. С другой стороны, пралицигуат был связан с умеренным снижением артериального давления, гемоглобина A1c и холестерина, что может способствовать дальнейшему исследованию пралицигуата при ДБП [75].

Другие препараты, находящиеся в доклинических исследованиях

Многие другие лекарства, нацеленные на молекулы, связанные с патологией ДБП, находятся в стадии разработки, и некоторые из них продемонстрировали многообещающие эффекты в экспериментах на животных.

Например, ингибиторы индуцируемого гипоксией фактора пролилгидроксилазы (HIF-PH) обращают вспять изменения энергетического метаболизма, возникающие на ранних стадиях ДБП у крыс и мышей, и улучшают накопление метаболитов гликолиза и цикла трикарбоновых кислот в кортикальной ткани почек у больных диабетом. считается, что он влияет на прогрессирование ДБП [76]. На модели мышей с ожирением и диабетом 2 типа ингибиторы HIF-PH улучшали чувствительность к инсулину, уменьшали альбуминурию и уменьшали повреждение гломерулярного эпителия и эндотелия [77].

Способы ингибирования AGE-RAGE обладают терапевтическим потенциалом, но их клиническая эффективность ожидает подтверждения. Аналогичным образом исследуются подходы, направленные на эпигенетику, такие как ингибиторы деметилазы гистонов, ингибиторы ДНК-метилтрансферазы и фармакологическое подавление микроРНК, и некоторые из них показали ренопротективные свойства в экспериментах на животных.

Заключение

Ингибиторы РАС долгое время находились в центре лечения ДБП. Недавние исследования сердечно-сосудистых исходов с применением препаратов, снижающих уровень глюкозы, таких как ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов GLP-1, установили ренопротективную роль этих препаратов. Безопасность и эффективность нестероидных MRA проверяются в крупных клинических исследованиях. Раскрытие патофизиологии ДБП может позволить определить новые терапевтические цели, с помощью которых можно предотвратить или замедлить прогрессирование ДБП.

Рекомендации

1. Таттл К.Р., Бакрис Г.Л., Билоус Р.В. и др. Диабетическая болезнь почек:отчет с согласительной конференции ADA.Лечение диабета2014;37:2864–2883. 

2. Могенсен К.Э., Кристенсен К.К., Виттингхус Э. Этапыдиабетическая болезнь почек: с акцентом на стадию начальной стадиидиабетическая нефропатия.Диабет1983;32 Приложение 2:64–78.

3. Терварт Т.В., Муяарт А.Л., Аманн К. и др. Патологическая классификациядиабетической нефропатии.Джей Ам Сок Нефрол 2010;21:556–563.

4. Афкариан М., Зельник Л.Р., Холл Ю.Н. и др. Клинические проявлениязаболеваний почек среди взрослых в США, страдающих диабетом, 1988-2014.ДЖАМА 2016;316:602–610.

5. Тоннейк Л., Маскиет М.Х., Смитс М.М. и др. Клубочковая гиперфильтрацияпри диабете: механизмы, клиническое значение и лечение. Джей Ам Сок Нефрол2017;28:1023–1039.

6. Шаньяк А, Зингерман Б, Розен-Цви Б, Герман-Эдельштейн М.Последствия клубочковой гиперфильтрации: роль физическихсилы в патогенезе хронической болезни почек при диабетеи ожирение.Нефрон 2019;143:38–42.

7. Браунли М. Биохимия и молекулярно-клеточная биология диабетаИК осложнения.Природа 2001;414:813–820. 

8. Райего-Матеос С., Моргадо-Паскуаль Х.Л., Опасо-Риос Л. и др.Патогенные пути и терапевтические подходы к воспалениюпри диабетической нефропатии.Int J Mol Sci2020;21:3798.

9. Джа Дж.С., Банал С., Чоу Б.С., Купер М.Э., Джанделейт-Дам К. Диабети заболевания почек: роль окислительного стресса.Антиоксид РедоксСигнал2016;25:657–684. 10. Гарридо А.М., Гриндлинг К.К. НАДФН-оксидазы и ангиотензин IIсигнализация рецептора.Мол клеточный эндокринол2009;302:148–158.

Служба поддержки Wecistanche-крупнейшего экспортера цистаншей в Китае:

Электронная почта:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop