Является ли целевое значение систолического артериального давления KDIGO<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice?
Aug 14, 2024
АБСТРАКТНЫЙ:Тщательное лечение гипертонии имеет важное значение вхроническая болезнь почек (ХБП)кснизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, смертность ипрогрессирование ХБП. Недавно опубликованное руководство KDIGO по контролю артериального давления (АД) при ХБП подчеркивает важность стандартизированного измерения АД и строгого контроля АД. Это полезный документ, который поможет улучшить лечение гипертонии при ХБП во всем мире. Однако рекомендация о целевом уровне систолического АД<120 mmHg by KDIGO is controversial. It is based on weak evidence derived mainly from a single randomized controlled trial and its CKD subgroup analysis. Here, we review the current evidence surrounding BP target in CKD. We argue that the target recommended by KDIGO is not generalizable to the majority of people with CKD. Standardized BP measurements are challenging to implement outside specialist hypertension and research clinics, and the target of <120 mmHg BP systolic cannot be extrapolated to routine clinic BP measurements. If applied to routine BP measurement, this target will expose the multimorbid and frail CKD patients to the risk of adverse events including falls and fractures. Furthermore, it will not be achievable in the majority of CKD patients. The target recommended by KDIGO is an outlier among contemporary major international hypertension guidelines and is likely to perplex clinicians. We believe the KDIGO-recommended target systolic BP <120 mmHg for CKD is inappropriate in the majority of CKD patients and it may even be harmful for patients managed in routine clinical practice.
Гипертония является важным фактором риска для обоихсердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)ихроническая болезнь почек (ХБП).1 Это также вносит большой вклад впрогрессирование ХБП.2,3Кроме того, ХБПсвязан с высоким риском сердечно-сосудистых заболеванийнастолько, что для пациента с ХБП 3-й стадии риск смерти от ССЗ намного превышает риск смерти от терминальной стадии болезни почек.3,4 Таким образом, тщательный контроль гипертонии имеет решающее значение для снижения риска ССЗ при ХБП и замедления прогрессирование ХБП.
«Улучшение глобальных результатов заболеваний почек» (KDIGO) — это глобальная некоммерческая организация, которая разрабатывает и помогает внедрять научно обоснованные рекомендации по клинической практике для улучшения «ухода и результатов лечения пациентов с заболеваниями почек во всем мире». В марте 2021 г. оно опубликовало «Руководство по клинической практике по контролю артериального давления (АД) при ХБП»5, которое представляет собой обновленную версию предыдущего руководства 2012 г.6. Цель заключалась в оценке текущих данных об оптимальных средствах измерения АД и контроле. высокого АД у пациентов с ХБП, включая диабетическую и недиабетическую ХБП, трансплантацию почки и ХБП в педиатрической популяции. Это полезный документ на 92 страницах, в котором подробно рассматривается доказательная база в упомянутых выше областях. Руководство рекомендует «взрослым с высоким АД и ХБП лечиться до достижения целевого систолического артериального давления (САД)».<120 mmHg, when tolerated, using a standardized office BP." This recommendation has prompted debates among nephrologists across the globe as to how appropriate this target BP is in day-to-day clinical practice. In this article, we have gone through the available evidence and argue that this target is based on tenuous evidence, not generalizable, and raises significant safety concerns.
СИЛА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Эта рекомендация была оценена рабочей группой по составлению руководящих принципов как уровень 2, то есть как рекомендация, которая «вероятно потребует серьезных обсуждений и участия заинтересованных сторон, прежде чем политика может быть определена» и уровень качества B, что предполагает, что она подкреплена умеренными -качественные доказательства. Эта рекомендация основана только на одном хорошо проведенном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) среди населения в целом, SPRINT (Исследование по снижению систолического артериального давления)7, и его анализе в подгруппах с ХБП8.
SPRINT рандомизировал 9361 человека, не страдающих диабетом, старше 50 лет и с по меньшей мере 1 фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний в группу интенсивного (САД,<120 mmHg) and standard (<140 mmHg) arms. The study was terminated early after an average follow-up of 3.36 years because of substantial CVD and mortality benefits in the intensive BP arm. Participants in the intensive arm were found to be at 25% lower relative risk of the primary outcome-a composite of myocardial infarction, acute coronary syndrome, stroke, congestive heart failure, or CV death. There was a 27% relative risk reduction of all-cause death.7 The CKD subgroup (n=2646) analysis, which was respectful, showed a 28% relative risk reduction of all-cause death but no risk reduction in the composite primary CVD outcome or the composite kidney outcome (drop in eGFR of ≥50% from baseline or end-stage kidney disease). Furthermore, there was a more rapid decline in the estimated glomerular filtration rate (eGFR) over the first 6 months in the intensive BP group, which continued, albeit at an attenuated rate, beyond the sixth month.8
SPRINT не был задействован для анализа подгрупп7 и завершился досрочно. В группе интенсивного АД наблюдался повышенный риск острого повреждения почек. Несмотря на то, что не было формального изменения эффекта при ХБП, снижение риска (-18%) первичного сердечно-сосудистого исхода в подгруппе с ХБП было менее выраженным, чем в популяции без ХБП (-30%). Рабочая группа по составлению руководства заявила, что «соотношение риск: польза для результатов лечения почек в группе интенсивного САД может быть не столь благоприятным в этой подгруппе, как в подгруппе с более высокой исходной рСКФ». 7 Апостериорный анализ SPRINT с учетом рСКФ и риска Профиль эффективности интенсивного контроля АД среди пациентов, не страдающих диабетом, показал, что сердечно-сосудистая польза от строгого контроля АД ослабляется более низкой рСКФ, тогда как это не влияет на влияние на ОПП. У 968 пациентов с рСКФ<45 ml/min/1.73 m2, there was no reduction in CV risk in the intensive BP group compared with the standard BP group (hazard ratio [HR], 0.92 [95% CI, 0.62–1.38]), whereas it increased the risk of AKI (HR, 1.73 [95% CI, 1.12–2.66]).9
Единственное исследование, в котором сравнивалось целевое значение низкого АД, протестированное в SPRINT (САД,<120 mm Hg) with standard BP control (<140 mmHg) in diabetic patients was the ACCORD trial (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes).10 This trial failed to show any benefit of intensive BP control except a reduction in the risk of developing nonfatal stroke. Moreover, ACCORD included a few participants with significant CKD. Rightly, the guideline work group stated, "There is little evidence from ACCORD alone to guide a recommendation for patients with diabetes and CKD."7 Three recent systematic reviews and meta-analyses looked at the benefit of intensive BP control in CKD. The first one compared intensive BP control (<130/80 mmHg) with standard BP control (<140/90 mmHg) on major renal outcomes in patients with CKD without diabetes. It included 9 major hypertension trials with 8127 participants, including SPRINT, which looked at the progression of CKD. Over a median of 3.3 years of follow-up, there was no additional benefit of intensive BP control on renal outcomes.11 The second carried out a meta-analysis of 18 randomized clinical trials (including SPRINT and ACCORD) comprising 15924 patients with CKD, more intensive BP lowering (achieved mean SBP, 132 versus 140 mmHg) was associated with significantly lower (HR, 0.86 [95% CI, 0.63–0.99]) risk of mortality compared with less intensive BP control.12 The most recent of these studies pooled individual data on 4983 participants from 4 major hypertension and CKD trials, including SPRINT and ACCORD, testing the impact of intensive BP target (SBP, <130 mmHg) compared with the standard target (SBP, <140) on all-cause mortality. On primary analysis, there was no significant difference between the groups in the primary outcome of all-cause mortality or the secondary outcomes of CV composite endpoint and CV mortality.13 After excluding those with eGFR >60 мл/мин на 1,73 м2 и интенсивной гликемической терапии, оказалось, что риск смертности от всех причин в группе интенсивного АД был ниже (ОР, 0,79 [95% ДИ, 0,63) –1.00]). В этих метаанализах<120 mmHg threshold was not tested, probably because ACCORD and SPRINT, that is, the two sole large trials testing such a threshold, produced highly heterogeneous results.
Сетевой метаанализ 26 исследований гипертонии (включая SPRINT, ACCORD ивсе основные исследования CKD BP) оценивали эффективность исходов инсульта, инфаркта миокарда, смерти,сердечно-сосудистая смертьh, сердечная недостаточностьи последствия безопасности в виде серьезных побочных эффектов, включая ангионевротический отек, гипотонию, обмороки, брадикардию/аритмию или гипо/гиперкалиемию. Испытательные образцы были сгруппированы в 5 целевых категорий СБП:<160, <150, <140, <130, and <120 mmHg. There was no difference in death, cardiovascular death, or heart failure when comparing any of the BP targets. The point estimates favored lower BP targets (<120 and <130 mmHg) when compared with higher BP targets (<140 or <150 mmHg). However, there were significantly higher incidence rates of serious adverse effects with lower BP targets. On-treatment SBP target of <130 mmHg achieved optimal balance between efficacy and safety.14 This has been further supported by a recent trial, which tested whether intensive BP control (SBP, 110–130 mmHg) is superior to standard BP control (130–150 mmHg) in reducing the risk of CV events in 9624 Chinese patients (19% diabetic, 196 patients with eGFR <60 mL/min per 1.72 m2), aged between 60 and 80 years. The mean achieved BP in the two groups was 127.5 and 135.3 mmHg, respectively. There was a 26% relative risk reduction (HR, 0.74 [95% CI, 0.60–0.92]) of primary composite CV endpoint, without an increase in adverse events except for more hypotension in the intensive BP control arm. Importantly, there was no difference between the groups in terms of renal outcomes.15
Принимая во внимание доказательства, представленные выше, мы утверждаем, что недостаточно доказательств в поддержку рекомендации о том, что «взрослым с высоким АД и ХБП назначать целевое систолическое артериальное давление (САД)<120 mmHg, when tolerated, using a standardized office BP." The quality of evidence underpinning this recommendation is perhaps low rather than moderate, that is, "the true effect of intensive BP control may be substantially different from the estimate of the effect."
ОБОБЩАЕМОСТЬ
Согласно протоколу, SPRINT исключил отдельных лиц.<50 years of age, those with diabetes or proteinuria ≥1 g/ day, adult polycystic kidney disease, glomerulonephritis treated with or likely to be treated with immunosuppressive therapy, and those with eGFR <20 mL/min per 1.73 m2. The mean eGFR in SPRINT was 48 mL/min per 1.73 m2, and it included a few patients with CKD stage 4. Of the cases of CKD that were excluded in SPRINT, diabetes is the commonest cause of CKD accounting for 42% of cases across the world. Glomerulonephritis accounts for ≈20% followed by adult polycystic kidney disease (around 10%).16,17 We have also seen that the ACCORD trial did not show any benefit of intensive BP control on CVD and death, except a reduction in nonfatal stroke, in people with diabetes. Therefore, strictly speaking, the KDIGO-recommended target SBP <120 mmHg may not apply to the vast majority of patients with CKD the nephrologists care for.
БЕЗОПАСНОСТЬ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛЕВОГО НИЗКОГО АД
Рекомендации KDIGO по АД рекомендуют измерять АД у людей с ХБП стандартизированным способом. Стандартизированное офисное АД по существу представляет собой среднее значение 2 или 3 измерений АД, выполненных с использованием проверенного устройства после как минимум 5 минут отдыха в тихой обстановке. Руководство KDIGO предполагает, что пациентам следует избегать употребления кофеина, физических упражнений и курения как минимум за 30 минут до измерения. Также рекомендуется убедиться, что пациент опорожнил мочевой пузырь перед измерением.5 Напротив, рутинное измерение АД в офисе (также называемое случайным АД) не включает никакой подготовки перед снятием показаний. В SPRINT и других недавних исследованиях гипертонии использовались стандартизированные показатели АД, поскольку они хорошо коррелируют с измерениями АД вне офиса. Мы считаем, что рекомендация KDIGO по измерению АД стандартизированным способом является уместной; следует прилагать усилия для измерения АД стандартным способом каждый раз, когда измеряется АД. Однако чаще всего в клинической практике нефрологи полагаются на рутинное офисное АД. Офисные показания часто значительно превышают стандартизированные измерения АД, а также амбулаторные или домашние показания АД, в основном из-за эффекта «белого халата»,18 который затрагивает более 50% пациентов с пролеченной гипертонией, при этом средняя разница между клиническим и амбулаторным АД составляет 20 мм рт. ст. 19 Кроме того, стандартизированные измерения АД хорошо коррелируют с повреждением органов-мишеней. 20 Исследование, изучающее соответствие между АД в SPRINT и полученным в повседневной клинической практике из электронных медицинских записей, продемонстрировало, что между ними было низкое согласие с широкими интервалами согласия. в диапазоне от −30 до +45 мм рт. ст. Интересно, что разница была выше в группе интенсивного лечения по сравнению с группой стандартного лечения (средняя разница 7,3 против 4,6 мм рт. ст.).21 В контексте ХБП стандартизированное офисное АД в среднем на 12,7 мм рт. ст. ниже, чем обычное офисное АД. с широкими пределами согласия (от -46,1 до 20,7 мм рт.ст.)22. Широкие пределы согласия между рутинными и стандартизированными измерениями АД подчеркивают различия между отдельными пациентами. Следовательно, к рутинному АД нельзя применить поправочный коэффициент для оценки стандартизированного АД. Соответственно, Рабочая группа по разработке руководства заявила, что применение целевого показателя САД может быть потенциально опасным.<120 mmHg nonstandardized BP measurements to office BP measurements, the most frequently used metric in nephrology clinics across the world, as there is a risk of overtreatment.
Потенциальные опасности низкого целевого АД, особенно при рутинном измерении АД, включают повышенный риск постуральной гипотензии, повторных падений и переломов, острого повреждения почек, инсульта у лиц с низким каротидным резервом и быстрого снижения рСКФ у лиц с реноваскулярной болезнью. 23 Пациенты с ХБП подвергаются гораздо более высокому риску этих событий, чем население в целом, поскольку многие из них пожилые, слабые и мультиморбидные. 14 Цена падений для человека и общества огромна. Человеческая цена включает боль, травмы, страдания, потерю уверенности и повышенный риск смерти. Каждый третий человек с переломом бедра умирает в течение года, хотя большинство смертей вызваны не непосредственно переломами, а скорее плохим здоровьем, признаком которого может быть падение. В Соединенном Королевстве падения обходятся Национальной службе здравоохранения Великобритании (NHS) в 2 миллиарда фунтов стерлингов в год и 4 миллиона койко-дней.24 В Соединенных Штатах в 2014 году общие расходы на личное здравоохранение для пожилых людей колебались от От 48 миллионов долларов на Аляске до 4,4 миллиардов долларов в Калифорнии. Расходы на медицинскую помощь, связанные с падением смертности среди пожилых людей, варьировались от 22 миллионов долларов на Аляске до 3,0 миллиардов долларов во Флориде25.
Можно утверждать, что ОПП в СПРИНТЕ было легким и обратимым и было связано с гемодинамическим эффектом. Однако мы не знаем, каков долгосрочный эффект снижения ОПП/рСКФ при интенсивном снижении АД, особенно у пациентов с развитой ХБП.26 Это особенно верно, поскольку периоды наблюдения относительно короткие в исследованиях интенсивного контроля АД. В SPRINT ОПП было значительно выше у пациентов с рСКФ.<45 mL/min per 1.73 m2 than in those with higher eGFR9; there were few participants with stage 4 CKD. Monitoring for electrolyte disturbances and AKI may also be less frequent in routine clinical practice compared with clinical trials. Therefore, the guideline should have highlighted the importance of close follow-up of these patients.
