Перспективы урологической помощи пациентам с болезнью Паркинсона. Часть 3.

Антимускариновые препараты

Антимускариновые препараты являются препаратами первой линии лечения симптомов ГМП. К ним относятся оксибутинин, толтеродин, солифенацин, дарифенацин, фезотеродин и троспия хлорид. Только солифенацин имел класс доказательств (уровень 1а) в отношении дисфункции мочеиспускания при БП (16).

ГМП относится к гиперактивному мочевому пузырю, заболеванию, при котором пациенты часто мочатся, испытывают внезапные позывы к мочеиспусканию, неконтролируемое недержание мочи и другие неприятные симптомы. Эти симптомы серьезно влияют на качество жизни пациента, включая социальную деятельность, работу, сон и другие аспекты.

Симптомы, связанные с ГМП, могут оказывать неблагоприятное воздействие на память и когнитивные способности пациентов, но этот эффект не является абсолютным. Облегчение некоторых симптомов, например, посредством эффективного лечения ГМП, может помочь пациентам восстановить нормальные когнитивные способности и способности памяти.

Исследования показывают, что ГМП может вызывать негативные эмоции, такие как тревога и депрессия, которые могут отрицательно повлиять на память и когнитивные способности. Таким образом, варианты активного лечения и психологические вмешательства могут помочь облегчить эти негативные эмоции и улучшить психическое здоровье пациентов.

Кроме того, некоторые простые привычки образа жизни и меры предосторожности также могут оказать положительное влияние на лечение ГМП, а также на память и когнитивные способности пациентов. Например, изменение привычек питания, регулярные физические упражнения и поддержание хорошего режима сна — все это очень эффективные способы улучшить ГАМП и улучшить память и когнитивные способности пациентов.

Короче говоря, хотя ГАМП может оказывать неблагоприятное воздействие на память и когнитивные способности пациентов, планы активного лечения и образ жизни могут эффективно облегчить симптомы и улучшить качество жизни пациентов. Также очень важно, чтобы пациенты сохраняли оптимистический настрой, в полной мере использовали различные методы и предложения лечения и активно контролировали свое состояние. Видно, что нам нужно улучшить память. Cistanche Deserticola может значительно улучшить память. Cistanche Deserticola также может регулировать баланс нейромедиаторов, например, повышая уровень ацетилхолина и факторов роста. Эти вещества очень важны для памяти и обучения. Кроме того, Cistanche Deserticola также может улучшить кровоток и способствовать доставке кислорода, что может гарантировать, что мозг получает достаточное количество питательных веществ и энергии, тем самым повышая жизнеспособность и выносливость мозга.

Нажмите «Узнайте способы улучшить свою память».

Основные эффекты этих препаратов могут привести к изменениям в познании и сознании у восприимчивых людей. необходимо соблюдать осторожность у пожилых пациентов с ранее существовавшей деменцией (68). Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), в котором оценивается использование сукцината солифенацина при ГМП при БП, было проведено Zesiewicz et al. Пациенты были рандомизированы для приема солифенацина сукцината 5-10 мг в день или плацебо в течение 12 недель с последующим 8-недельным открытым продлением.

В исследование были рандомизированы двадцать три пациента. В двойной слепой фазе не наблюдалось значительного улучшения показателей первичного результата, но наблюдалось увеличение количества мочеиспусканий за 24 часа в группе солифенацина сукцината по сравнению с плацебо при средней дозе 6 мг/день (p=0 .01).

В открытой фазе среднее количество эпизодов недержания мочи за 24-часовой период снизилось (p=0,03), как и число эпизодов никтурии за 24-часовой период (p { {5}}.01) (69). Йонгук и др. провели РКИ для проверки использования фезотеродина фумарата при ГМП при БП. С мая 2016 г. по май 2018 г. 63 пациента были рандомизированы для приема фезотеродина в дозе 4 мг или плацебо в течение 4 недель.

В конце 4-недельной фазы рандомизации пациенты получали фезотеродина фумарат по 4 мг ежедневно в течение еще 4 недель на открытой расширенной фазе. Симптомы ГМП значительно улучшились у пожилых людей с БП при лечении фезотеродина фумаратом, и это преимущество сохранялось в открытой части терапии в краткосрочной перспективе (70).

Мирабегрон

Мирабегрон — активный пероральный агонист b3-адренорецепторов, одобренный для лечения ГМП. Основное теоретическое преимущество агонистов b3-адренорецепторов для лечения ГМП заключается в том, что у них отсутствуют типичные побочные эффекты антимускариновых препаратов. Существует лишь несколько исследований, в которых проверялась эффективность мирабегрона у пациентов с БП. Пейронне и др. провели исследование, целью которого было оценить результаты применения мирабегрона при лечении симптомов ГМП у пациентов с БП. В исследование были включены пятьдесят пациентов (в среднем 74 года). До лечения мирабегроном у 56% предшествующая антихолинергическая терапия оказалась неэффективной.

Через 6 недель мирабегрона в дозе 50 мг у пяти пациентов (11,4%) наблюдалось полное исчезновение симптомов ГМП; 25 пациентов (50%) сообщили об улучшении, 23 (46%) сообщили об отсутствии изменений и 2 (4%) сообщили об ухудшении симптомов ГМП. Число подушечек в день уменьшилось с 1,5 до 0,9 (р=0.01), как и количество эпизодов никтурии (с 3 до 2,6/ночь; р=0.02).

Мирабегрон показал отличный профиль безопасности в своем исследовании (71). Gubbiotti et al. В своем пилотном исследовании пришли к выводу, что мирабегрон является безопасным и эффективным средством лечения пациентов с БП и ГАМП, рефрактерных к антихолинергическим препаратам, в краткосрочном периоде наблюдения (72). В другом РКИ, проведенном Cho et al., был сделан вывод, что мирабегрон эффективен в лечении симптомов ГМП у пациентов с паркинсонизмом с приемлемыми нежелательными явлениями (73).

Терапия ботулотоксином. Данные об эффективности внутрипузырных инъекций ботулотоксина (БТ) у пациентов с БП ограничены. Кулаксизоглу и соавт. провели исследование по оценке эффективности внутрипузырной инъекции БТ при симптомах ГМП у пациентов с БП. Шестнадцать пациентов находились под наблюдением в течение 12 месяцев. Была использована техника внутридетрузорной инъекции с использованием точечного шаблона 30-. Все пациенты получили 500 международных единиц ботулотоксина-А. Наблюдение проводилось на первой неделе и далее каждые 12 недель в течение 12 месяцев. Исходная средняя функциональная емкость мочевого пузыря составляла 198,6 +/- 33,7 мл.

Через 3-месяц наблюдения средняя емкость мочевого пузыря увеличилась до 319 +/- 41,1 мл. Оценка качества жизни лиц, осуществляющих основной уход, а также пациентов также статистически улучшилась после инъекций. Никаких побочных эффектов со стороны центральной нервной системы отмечено не было (74). Стервятник и др. провели исследование по проверке результатов интрадетрузоронаботулинического токсина А (BoNT-A) у пациентов с БП. В ретроспективное исследование были включены все пациенты с БП, которым в период с 2010 по 2017 год проводились интрадетрузорные инъекции BoNT-A по поводу симптомов накопления.

Для первой инъекции всем пациентам использовалась доза 100 мд BoNT-A. Из 24 проанализированных пациентов 19 сообщили об улучшении симптомов ГМП через 4 недели после первой инъекции (79,2%) с полным разрешением ургентного недержания мочи у семи пациентов (29,1%; р).< 0.001). Three of the patients had to start clean intermittent catheterization (CIC) after the first injection (12.5%) (75). 

Некоторые авторы предполагают, что BoNTA может быть лучше адаптирован к «мокрому ГАМП»/моторным позывам (59). Внутрипузырное введение BoNT-A не может быть хорошим показанием для пациентов с гиперактивностью детрузора, нарушением сократимости (DHIC) и высоким PVR (76). В рекомендациях Международного общества по проблемам континенции (ICS) упоминается, что внутрипузырные инъекции БТ являются многообещающим методом лечения трудноизлечимой гиперактивности детрузора при БП.

Кроме того, в рекомендациях говорится, что важно дифференцировать МСА от БП перед выполнением инъекций ботулина. Однако не было рекомендаций по дозировкам, факторам риска затрудненного мочеиспускания или долгосрочной эффективности (77).

Сакральная нейромодуляция

Сакральная нейромодуляция (СНМ) является эффективной терапией, которую следует рассматривать среди вариантов лечения пациентов с БП с симптомами ГМП. Уродинамические параметры, связанные с обструкцией, могут быть предикторами недостаточности SNM у пациентов с БП и могут помочь в выборе пациентов (78). Было проведено немного исследований по определению влияния чрескожной стимуляции заднего большеберцового нерва (ПТНС) на нейрогенный ДО у пациентов, особенно с БП.

Кабай и др. провели исследование по изучению влияния лечения ПТНС через 12 недель на уродинамические и клинические данные у пациентов с БП с нейрогенным ДО. В исследование были включены 47 пациентов с БП с нейрогенным ДО. Их результаты продемонстрировали, что PTNS улучшает симптомы нижних мочевыводящих путей и уродинамические параметры у пациентов с БП (79). Чрескожная домашняя стимуляция большеберцового нерва может использоваться в клинической практике как эффективный нефармакологический ресурс для уменьшения симптомов ГМП у женщин с БП (80).

Глубокая стимуляция мозга

Глубокая стимуляция мозга (DBS) использовалась в качестве хирургического лечения двигательных симптомов при запущенной стадии БП. Был проведен исследовательский апостериорный анализ конкретных пунктов опросников СНМП, использованных в РКИ с участием 128 пациентов (исследование NSTAPS).

Недержание мочи и ее частота улучшились после DBS как globus pallidus pars interna (GPi), так и субталамического ядра (STN) через 12 месяцев после операции, но это было статистически значимым только для группы STN DBS (P=0,004). Улучшения после DBS наблюдались как у мужчин (p =0.01), так и у женщин (p=0.05). Никтурия и недержание мочи существенно не улучшились после любого типа DBS, независимо от пола (81). DBS связан с увеличением емкости и объема мочевого пузыря, вызывая его сокращение, а также с увеличением времени до первого позыва к мочеиспусканию.

Хотя DBS кажется многообещающей терапией для модуляции СНМП у пациентов с БП, текущие исследования в основном ограничены небольшими когортами. Необходимы более крупные клинические исследования, чтобы точно определить, как DBS влияет на нарушения мочеиспускания (82).

Лечение симптомов мочеиспускания у пациентов с БП

Существуют опасения по поводу риска недержания мочи при трансуретральной резекции простаты (ТУРП) у пациентов с БП и ОВО. Рот и др. исследовали исход ТУРП пациентов с достоверным неврологическим диагнозом БП. Всего 23 пациента с БП, перенесших ТУРП, по поводу доброкачественной обструкции предстательной железы были оценены ретроспективно.

Был сделан вывод, что ТУРП при доброкачественной обструкции предстательной железы у пациентов с БП может быть успешной в 70% случаев, а риск недержания мочи de novo кажется минимальным (83). Одной из самых серьезных проблем для многих пациентов, рассматривающих возможность ТУРП, является возможность недержания мочи или невозможности мочеиспускания, несмотря на хирургическое вмешательство. Тайсон и др. продемонстрировали в своем исследовании, что использование временного простатического уретрального стента является хорошим провокационным тестом, который позволяет пациентам испытать, каким будет их статус мочеиспускания, если им предстоит радикальное хирургическое лечение (84).

Доксазозин приводил к улучшению показателей СНМП и максимальной скорости кровотока и хорошо переносился мужчинами с БП. Ответ на лечение зависит от тяжести неврологической инвалидности (85). Недавно было показано, что антагонист а1-адренергических рецепторов теразозин активирует PGK1, возможную мишень для митохондриального дефицита при БП, что связано с его функцией в качестве начального фермента в синтезе АТФ во время гликолиза.

Показано, что теразозин оказывает нейропротекторное действие на нейротоксиновых моделях нигростриарной дегенерации у беспозвоночных и грызунов, в том числе после отсроченного введения. Кроме того, теразозин снижал уровни альфа-синуклеина у трансгенных мышей и нейронов, полученных от пациентов с мутацией LRRK2 (44). Эпидемиологическое исследование было проведено Sasane et al. проверить частоту возникновения БП у 113 450 человек из США с периодом наблюдения 5 или более лет.

Пациенты были классифицированы как пользователи тамсулозина (n=45, 380), пользователи теразозина/альфузозина/доксазозина (n =22 690) или контрольная группа, соответствующая по возрасту, полу и индексу коморбидности Чарльсона (n {{ 4}}, 380). Принимавшие теразозин/альфузозин/доксазозин не отличались по риску БП от контрольной группы (P=0.29), но, скорее, тамсулозин может каким-то образом усиливать прогрессирование БП (86).

В случае значительного и симптоматического ПВР необходимо специальное лечение для опорожнения мочевого пузыря. Золотым стандартом лечения пациентов с БП и нейрогенным мочевым пузырем по-прежнему является самостоятельная периодическая катетеризация (87).

Лечение ноктурии при БП

Лечение никтурии у пациентов с БП требует лечения сниженной функциональной емкости мочевого пузыря и ночной полиурии. Использование антимускариновых препаратов, инъекций БТ в детрузор, нейромодуляции и ЦИК может быть полезным при снижении емкости мочевого пузыря. Десмопрессин и дневные диуретики могут помочь в лечении ночной полиурии (60).

Лечение недержания при БП

В системном обзоре 3 исследований с общим размером выборки n=1077 25 процентов женщин с БП страдают от неотложного недержания по сравнению с семью процентами женщин без болезни Паркинсона (p < 0).{{7 }}1). Мужчины с БП заболевали в 28% случаев по сравнению с 6% мужчин без болезни Паркинсона (р <0,01).

Упражнения для мышц тазового дна и сопутствующие меры, а также инъекции ботулотоксина А, по-видимому, позволяют уменьшить недержание мочи (88). Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря показывает значительно худшие показатели удержания мочи у пациентов с БП, хотя эта процедура считается безопасной (88). 89).

Лечение сексуальной дисфункции у пациентов с БП

Расстройствами контроля импульсов (ИКД) страдают до 40% пациентов с БП, применяющих агонисты дофамина, и около 15% пациентов с БП в целом. Основой медикаментозного лечения ИКД является сокращение или прекращение приема дофаминовых агонистов.

Было обнаружено, что когнитивно-поведенческая терапия эффективна для лечения ИКД у пациентов с БП (90). Цитрат силденафила можно рассматривать для лечения ЭД у пациентов с БП, как пришли к выводу в многочисленных исследованиях.

Влияние апоморфина на сексуальную функцию у некоторых пациентов предполагает возможную роль апоморфина в лечении импотенции при БП, но его роль не подтверждена. Ежедневная доза трансдермального геля тестостерона улучшала симптомы дефицита тестостерона у мужчин с БП (91). Перголид существенно улучшил сексуальную функцию у молодых пациентов мужского пола, которые все еще были заинтересованы в сексуальной активности (92).

ВЫВОДЫ

У пациентов с БП часто наблюдаются мочевые симптомы и сексуальные дисфункции, возникающие на любой стадии заболевания. Пациенты с БП испытывают трудности как с хранением, так и с мочеиспусканием.

Симптомы накопления, особенно ГМП, весьма распространены у этих пациентов. Антихолинергические средства и мирабегрон остаются потенциальными вариантами лечения. DBS, инъекции интрадетрузорботулинического токсина, можно использовать для лечения трудноизлечимых симптомов ГМП при БП.

ТУРП может быть безопасно проведена у пациентов с БП и ДГПЖ, если исключить MSA. Другие поддерживающие нефармакологические методы лечения, такие как поведенческая терапия, используются у пациентов с БП на ранних и поздних стадиях. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 необходимы для лечения сексуальной дисфункции. Лечение всех урологических дисфункций при БП оптимально при мультидисциплинарном подходе.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Балестрино Р., Шапира АХВ. Болезнь Паркинсона. Eur J Neurol.2020; 27:27-42.

2. Лью М. Обзор болезни Паркинсона. Фармакотерапия. 2007;27:155С-160С.

3. Бене Р., Антич С., Будишич М. и др. Болезнь Паркинсона. Acta ClinХорватский. 2009 г.; 48:377-80.

4. Балестрино Р., Шапира АХВ. Болезнь Паркинсона. Eur J Neurol.2020; 27:27-42.

5. Свейнбьорнсдоттир С. Клинические симптомы болезни Паркинсона. Журнал Neurochem. 2016 г.; 139 (Приложение 1):318-324.

6. Армстронг М.Дж., Окунь М.С. Диагностика и лечение болезни Паркинсона: обзор. ДЖАМА. 2020; 323:548-560.

7. Бауманн CR. Эпидемиология, диагностика и дифференциальная диагностика тремора при болезни Паркинсона. Расстройство, связанное с паркинсонизмом. 2012 г.; 18 (Приложение 1): S90-2.

8. Шраг А., Джаханшахи М., Куинн Н. Как болезнь Паркинсона влияет на качество жизни? Сравнение с качеством жизни населения в целом. Мов Дисорд. 2000 г.; 15:1112-8.

9. ДеМаагд Дж., Болезнь Филипа А. Паркинсона и ее лечение: Часть 1: сущность заболевания, факторы риска, патофизиология, клиническая картина и диагностика. П Т. 2015; 40:504-32.

For more information:1950477648nn@gmail.com