Совместное принятие решений среди пожилых людей с прогрессирующей ХБП
Nov 03, 2023
АбстрактныйОбоснование и цель:Пожилые люди с развитойхроническая болезнь почек(CKD) сталкивается с трудностямирешения о начале диализа. Хотя совместное принятие решений (SDM) может помочь согласоватьпредпочтения и ценности пациентов с вариантами лечения, степень, в которой пожилые людипациенты с ХБПопытСДМ остается неизвестным.
Дизайн исследования:Поперечный анализ опросов пациентов, изучающих готовность к принятию решений,обучение вариантам лечения, поддержка партнеров по уходу и SDM.
Место действия и участники:Взрослые в возрасте 70 лет и старше с недиализной прогрессирующей ХБП отБостон, Чикаго, Сан-Диего и Портленд (Мэн).
Предсказатели:Факторы готовности к принятию решений, обучение вариантам лечения и поддержка партнера по уходу.
Результаты:Первичный: SDM измеряется инструментом SDM-Q-9, причем более высокие оценки отражаютбольший СДМ. Исследовательский: Факторы, связанные с SDM.
Аналитический подход:Мы использовали многомерные модели линейной регрессии для изученияассоциации между SDM и предикторами с учетом демографических факторов и факторов здоровья.
Полученные результаты:Среди 350 участников средний возраст составил 78 ± 6 лет, 58% были мужчинами, 13% идентифицированы какЧернокожие, а 48% страдали диабетом. Средний балл SDM-Q-9 составил 52 ± 28. Согласование пунктов SDM варьировалосьиз 41% участников согласились, что "Мы с врачом вместе подбирали вариант лечения" к73% согласны с тем, что «
НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ ТРАВЯНУЮ ФОРМУЛУ ЦИСТАНША ДЛЯ ПОЧЕК
Мой врач сказал мне, что существуют разные варианты лечения моего заболевания.состояние.«В многофакторном анализе с поправкой на демографические данные, более низкую рСКФ и диабет,«хорошо информированные» и «очень хорошо информированные» о вариантах лечения почек, имеющие более высокийуверенность в принятии решения и посещение занятий по лечению почек были независимымисвязано с более высокими показателями SDM-Q-9.
Ограничения:Дизайн поперечного исследования ограничивает возможность устанавливать временные ассоциации.между SDM и предикторами.
Заключение:Многие старшеХБПпациенты не испытывают СДМ при принятии решений о диализе,подчеркивая необходимость расширения доступа и предоставления образования для людей спродвинутая ХБП.
Ключевые слова:совместное принятие решений, пожилые люди,хроническая болезнь почек, диализ, образование;
Краткое изложение на простом языке:Пожилые люди спрогрессирующая болезнь почексталкиваются с трудными решениями о лечении. Предложения по диализунеопределенные преимущества для выживаемости, но имеют значительные последствия для качества жизни.
Совместное принятие решений(SDM) может помочь пациентам выбрать варианты лечения, которые лучше всего соответствуют их целям иценности. Мы провели перекрестный анализ среди пожилых людей с почечной недостаточностью.заболевания для обследования СДМ в нефрологических клиниках с использованием 9-пункта «Совместное принятие решений».Анкета (SDM-Q-9). SDM был неоптимальным, средний балл SDM-Q-9 составил 52.(возможная оценка 0-100). Быть «хорошо информированным» и «очень хорошо информированным» о лечении почек.вариантов, иметь более высокую уверенность в принятии решения и посещать занятия по вариантам лечения почек.были связаны с более высоким SDM. Наше исследование подчеркивает необходимость улучшения SDM для пожилых людей.взрослые, которым предстоит принять решение о диализе.
Введение
Пожилые люди являются самой быстрорастущей группой населения, получающей диализ в Соединенных Штатах.1 Важно отметить, что диализ и консервативное лечение прогрессирующей хронической болезни почек (ХБП)по-видимому, связаны с одинаковой выживаемостью среди пожилых людей, особенно тех, кому 80 лет и старше, в то время какКачество жизни может варьироваться в зависимости от двух подходов к лечению.2-5 Тяжесть диализа может бытьсущественны, особенно среди пожилых людей, которые обычно имеют серьезные сопутствующие заболевания иплохое функциональное состояние.6, 7 Пожилые люди с ХБП также могут иметь иные ценности, чем ихболее молодые коллеги и чаще отдают приоритет качеству жизни, уменьшая количество лиц, осуществляющих уход.бремя и сохранение автономии над выживанием.8, 9 Соответственно, в большей степени, чем у многихрешения в области здравоохранения, когда существует очевидная польза для выживания, решения о диализе для пожилых людейчувствительный к предпочтениям.
Совместное принятие решений (SDM) может помочь оптимизировать результаты принятия решений.10 СДМ – этомодель, основанная на совместном обсуждении, которая вовлекает пациентов, врачей и часто партнеров по медицинскому обслуживанию вобласти принятия решений по установлению повестки дня, обмену информацией, обсуждению и принятию решений.11-13 При SDM в принятии решений участвуют и врач, и пациент.процесс. Врач делится соответствующей медицинской информацией, а пациент и партнеры по уходуразделяют их ценности и проблемы. Пациенты и их врачи принимают решение вместе, такое, котороебалансирует медицинские риски и преимущества с предпочтениями пациентов.11 SDM учитывает потребности принятия решенийи улучшает результаты принятия решений при сложном медицинском выборе, в котором нет ни одногоявно лучший вариант.14, 15 SDM повышает вовлеченность пациентов в процесс принятия решенийпомогает пациентам сделать медицинский выбор, который лучше соответствует их ценностям.16
Профессиональные организации нефрологов рекомендуют использовать SDM для обсуждения с пациентами доступныхварианты леченияпродвинутая ХБП.17-19 Однако многие нефрологи с трудом реализуютСДМ, особенно у пожилых людей, которым предстоит принять решение о диализе.20, 21 Предыдущие качественные исследованияпоказывают, что многие пожилые люди не воспринимают начало диализа как выбор, чувствуют себя оторванными от жизни.процесс принятия решений и испытывать сожаление после начала диализа.22-24 Отсутствиепонимание вариантов лечения также может способствовать неудовлетворенности решениями, поскольку исследованияобнаружили, что плохие медицинские знания связаны со снижением чувства самоэффективности.25, 26
Сохраняются пробелы в количественной оценке степени СДМ среди пожилых людей, приближающихся к возрасту.момент, когда необходимы решения о диализе. Лишь немногие количественные исследования оценивали SDM вдискуссии опередовое лечение ХБПварианты, которые имеют место в рутинной клинической практике.Исследования, посвященные этой теме, в основном включали более молодых пациентов, в них не использовались проверенныемеры были ограничены географически или были ретроспективными, оценивая принятие решений о лечении.у лиц, которые уже начали диализ, исключая, таким образом, тех, кто выбралконсервативное управление.27-29 Расширение знаний о СДМ в нефрологических клиниках поможетопределить области для улучшения, реализовать меры по увеличению SDM и отслеживать SDMиспользование с течением времени.
Чтобы улучшить наше понимание СДМ среди пожилых людей с прогрессирующей ХБП, мы изучили СДМ.в нефрологических клиниках из четырех географически разных точек США, используяисходные данные исследования Decision Aid for Renal Therapy (DART).
Методы
Дизайн исследования и выборка
В исследовании 2018-2019 мы набрали 400 пациентов и рандомизировали 363 из них из нефрологического отделения.клиники в Большом Бостоне, Портленде (Мэн), Сан-Диего и Чикаго для участия в DARTИсследование (ClinicalTrials.gov NCT03522740), рандомизированное контролируемое исследование, изучающееэффективность веб-помощи в принятии решений по сравнению с обычным очным обучением в сниженииконфликт решений.30, 31 Подходящие пациенты имелинедиализная прогрессирующая ХБПи были в возрасте 70 лет илистарше, говорит по-английски и работает в нефрологической клинике. Чтобы определить право на участие врСКФ, одно из двух последних значений рСКФ должно было быть<30 ml/min/1.73m2 с другим<35 мл/мин/1,73 м2. Критериями исключения были плановая трансплантация почки или начало диализа.Все участники предоставили письменное информированное согласие, а Институт медицинских наук ТафтсаНаблюдательный совет утвердил и выступил в качестве единого IRB для этого исследования.
Наше исследование представляет собой перекрестное обсервационное исследование с данными, полученными в результате базового обследованияиспытание DART. Координаторы исследований проводили опрос лично после того, как участникипредоставили информированное согласие, но до рандомизации в исследование DART; таким образом, участники имелиеще не получил вмешательства. Из 363 пациентов, принявших участие в исследовании DART, 350участники ответили на вопросы опроса SDM-Q-9 и были включены в это исследование.
Исход
Первичным результатом был SDM по мнению пациентов, измеренный с использованием проверенного и широко используемого 9-пункта.Общий опросник для принятия решений (SDM-Q-9), который состоит из 9 утверждений опроцесс принятия решений (рис. 1).32 Основные компоненты SDM, рассмотренные в SDMQ-9 включает определение повестки дня (включая определение решения, которое необходимо принять, и разъяснение степеникоторым пациенты хотят участвовать в процессе принятия решений), обмен информацией(включая медицинскую информацию от нефролога и обсуждение ценностей пациента),обсуждение и принятие решений при участии как врача, так и пациента.11, 12, 33 Элементответы оценивались по {{0}}балльной шкале Лайкерта от 0 (полностью не согласен) до 5 (полностью не согласен).соглашаться). Общий балл стандартизируется по шкале от 0 до 100 баллов путем расчета среднего значения.балл среди ответов на 9-элементы и умножив это число на 20. Более высокие баллы указываютбольший СДМ. Мы оценили SDM-Q-9, используя стандарты на основе CONsensus длявыбор критериев измерения состояния здоровья (COSMIN).34 Психометрическое тестированиепродемонстрировал высокую надежность, валидность и признание в английской и немецкой версиях.32, 35, 36 В качестве исследовательского анализа мы исследовали факторы, связанные с СДМ, изучивдемография, факторы, связанные со здоровьем, характеристики готовности к принятию решений, а также образование иподдерживать.
Ковариаты
Для проведения анализа использовалась Оттавская система поддержки принятия решений (ODSF). ОДСФпредполагает, что возросшие потребности в принятии решений, если их не решить должным образом, влияют на принятие решений пациентами.и воспринимал SDM.14 Чтобы оценить потребности в принятии решений, мы изучили готовность к принятию решений.характеристики, определяемые как представления пациентов о знаниях вариантов лечения, ихуверенность в своем решении и качестве медицинской помощи. Мы также обследовали почкиварианты лечения, посещаемость занятий, поддержка партнеров по уходу, а также демографические и медицинские факторы, какпотребности в принятии решений, которые могут повлиять на SDM (рис. 2).37
Для изучения характеристик готовности к принятию решений мы использовали 3 пункта, адаптированные из раздела РЕШЕНИЯ.опрос.38 В одном вопросе спрашивалось, насколько информированные участники относятся к лечению заболевания почек.варианты, оцениваемые по 4-балльной шкале Лайкерта от «совсем не информирован» до «очень хорошо информирован».второй вопрос, который задавали, приняли ли участники решение о лечении в случае отказа почек, используяварианты ответа «да» или «нет». Третий вопрос касался того, как некоторые участники относились к своимвыбор по 10-балльной шкале, где 1="совершенно не уверен" и 10="полностью уверен/уверен". Одинзадание оценивало аффективное прогнозирование, опрос о способности представить жизнь при гемодиализе,по 4-балльной шкале Лайкерта от «очень легко представить, чего ожидать» до «абсолютно нет».представляю, чего ожидать».39 Канадский проект оценки здравоохранения (CANHELP) LiteДля оценки удовлетворенности медицинской помощью использовалась анкета с баллами от 0 до100 и более баллов отражают большую удовлетворенность медицинским обслуживанием.40
Чтобы оценить другие потребности в принятии решений, участников спросили, посещали ли они лечение почек.варианты обучения и у меня был партнер по уходу. Факторы здоровья включали предполагаемую клубочковуюскорость фильтрации (рСКФ), указанная в местной электронной медицинской карте (все сайты использовали 2009 4-переменное уравнение CKD-EPI), соотношение альбумина к креатинину в моче (UACR) и сопутствующие заболеванияусловия. Самооценка здоровья оценивалась с использованием одного пункта «Ползунка здоровья» из опросника EQ-Анкета 5D, в которой участники оценивали свое общее состояние здоровья по шкале 0-100 с более высокимцифры, обозначающие лучшее здоровье.41 Демографические характеристики включали самооценку возраста,пол, самоидентифицированная раса, семейное положение и уровень образования.
статистический анализ
Были изучены двумерные связи между перечисленными выше переменными и квартилями SDM.использование тестов хи-квадрат для категориальных переменных и ANOVA для непрерывных переменных. КЧтобы оценить перекрестные связи между факторами принятия решения и SDM, мы использовалимногомерная модель линейной регрессии, включающая демографические характеристики и характеристики здоровья,готовность к принятию решений, посещение дополнительных занятий и участие определенного партнера по уходу. Дваисследовательские модели использовали обратный отбор, чтобы изучить, какие модифицируемые факторы способствовалибольше всего к СДМ. В каждой модели фиксировались возраст, пол и расовая принадлежность, а клинические характеристики(диабет, UACR, рСКФ и слайдер здоровья) были включены в процесс отбора вместе слибо факторы готовности к принятию решения, либо варианты посещения занятий и присутствия партнера по уходу. Мыпроверено, что не было нарушения нормальности или предположения о постоянной дисперсии результатамодели.
Недостающие данные для ковариат показаны в Таблице S1. Для минимизации потерь мощности при установкемногомерные модели и, предполагая, что данные отсутствовали случайным образом, мы использовали множественные расчетыс цепочками уравнений для создания 20 нескольких полных наборов данных. Модель вменения включалавсе ковариаты представлены в Таблице 1. Модели линейной регрессии были подобраны для каждого вмененного набора данных иусредняется по правилу Рубина.42 Все анализы проводились с использованием руководства SAS Enterprise Guide.(Версия 7.14, Кэри, Северная Каролина).
Служба поддержки Wecistanche-крупнейшего экспортера цистаншей в Китае:
Электронная почта:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Телефон:+86 15292862950
Магазин для получения дополнительных технических характеристик:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
