Какой сосудосуживающий препарат предпочтительнее при гепаторенальном синдроме?

Острая почечная недостаточность (ОПП) возникает примерно у 19% госпитализированных пациентов с циррозом, и ОПП оказывает большое влияние на прогноз пациентов с циррозом. Хотя гепаторенальный синдром (ГРС) не является наиболее частой причиной ОПП у пациентов с циррозом печени (примерно 23%), он имеет наихудший прогноз.

Щелкните, чтобы получить экстракт цистанхе пустынной при заболеваниях почек

В проспективном когортном исследовании 562 пациентов с циррозом печени и нарушением функции почек 3-месячная выживаемость пациентов с почечной паренхиматозной болезнью, гиповолемической почечной недостаточностью, инфекционным повреждением почек или ГРС составила 73% и 46%, соответственно. , 31 процент и 15 процентов .

Несмотря на неблагоприятный прогноз, сущностью ГРС является функциональная почечная недостаточность, обычно без значительных гистологических изменений, которую можно купировать с помощью лечения.

Патофизиология HRS в основном заключается в том, что цирроз печени с портальной гипертензией вызывает бактериальную транслокацию, которая индуцирует большое количество провоспалительных молекул активных форм азота и активных форм кислорода, а затем висцеральная вазодилатация приводит к недостаточности эффективного объема артериальной крови и активации вазоконстрикторов. системы, что в конечном итоге вызывает вазодилатацию почечных артерий. Сокращение, почечная гипоперфузия и снижение скорости клубочковой фильтрации. Основной целью лечения ГРС вазоконстрикторами является купирование висцеральной вазодилатации.

Диагностика и лечение цирротического ОПП

В 2015 г. Международный клуб асцитистов опубликовал свои рекомендации и мнения по диагностике и классификации цирротического ОПП. В 2018 году Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) внесла на этом основании тонкие коррективы.

В настоящее время диагностическими критериями ОПП у пациентов с циррозом печени являются: повышение уровня креатинина в сыворотке более или равно 0,3 мг/дл в течение 48 часов или повышение более или равное 50 процентам от исходного уровня в течение 48 часов. последние 7 дней.

For patients with AKI stage 1a, the risk factors for renal damage should be identified and removed first. For patients with stage >1а, диуретики следует отменить и давать альбумин 1 г/кг/сут в течение 2 дней подряд. Если функция почек восстанавливается после лечения, следует рассмотреть преренальную азотемию.

Если почечная функция не улучшается, шока нет, недавнее употребление нефротоксичных веществ исключено, вероятность существенного заболевания почек низкая (суточный белок мочи).<500 mg, urine sediment RBC count <50/HP, renal ultrasonography is normal), consider HRS diagnosis. In the absence of contraindications, albumin, and vasoconstrictor therapy should be initiated.

Для пациентов с ОПП стадии 1а, которые не выздоравливают после первоначального лечения, дальнейшее лечение следует рассматривать в каждом конкретном случае.

Роль вазоконстрикторов при ГРС

Хотя окончательным методом лечения ГРС является трансплантация печени, фармакологическая роль альбумина и вазоконстрикторов имеет решающее значение и может использоваться в качестве моста перед трансплантацией печени, особенно с учетом высокой краткосрочной смертности от ГРС, в то время как у доноров трансплантированной печени время ожидания больше. . Исследования показали, что сосудосуживающее лечение ГРС может улучшить выживаемость пациентов, и существует связь между повышением среднего артериального давления, вызванным сосудосуживающими средствами, и снижением уровня креатинина в сыворотке.

Терлипрессин, норэпинефрин или мидодрин (в комбинации с октреотидом) рекомендуются вазоконстрикторы при ГРС и должны вводиться с альбумином для повышения эффективности. Рекомендуемая доза альбумина составляет 1 г/кг (не более 100 г) в первый день, затем 20-40 г/сут. Недавний метаанализ показал, что выживаемость пациентов с ГРС увеличивалась с увеличением кумулятивной дозы альбумина. Исходя из этого, рекомендуемая доза альбумина составляет 40 г/сутки.

Терлипрессин

Терлипрессин, аналог гормона гипофиза, является наиболее изученным препаратом для лечения ГРС. Терлипрессин действует как мощный вазоконстриктор, связываясь с рецептором вазопрессина V1. Поскольку его влияние на сосудистый рецептор V1 намного больше, чем на почечный рецептор V2, он может способствовать селективной вазоконстрикции внутренностного кровообращения.

Систематический обзор и метаанализ подтвердили эффективность терлипрессина и снижение смертности у пациентов с ГРС. Терлипрессин может быть более эффективным у пациентов в критическом состоянии, особенно у пациентов с синдромом системной воспалительной реакции и гемодинамическими нарушениями.

Доза терлипрессина для лечения HRS составляет {{0}}.5-1.0 мг, вводимая внутривенно каждые 4-6 часов. Если креатинин падает<25%, the dose can be doubled every 2 days, with a maximum of 12 mg/d. Therapy can be continued for 2 weeks, but may be discontinued earlier if HRS is fully reversed. Recurrent HRS can be treated again in the same manner.

Чтобы уменьшить побочные реакции, терлипрессин также можно непрерывно вводить внутривенно, но лечебный эффект и выживаемость пациентов не так хороши, как при традиционном введении.

Учитывая потенциальные риски, связанные с терлипрессином, его не следует применять у пациентов с ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями или заболеваниями периферических сосудов.

норадреналин

Поскольку терлипрессин недоступен во многих регионах и дорог, в исследованиях оценивали влияние норадреналина на лечение ГРС. Норадреналин является катехоламином с преимущественно -адренергическим действием, вызывающим вазоконстрикцию с меньшим стимулирующим действием на миокард, корригирующим низкое системное сосудистое сопротивление, связанное с ГРС.

Для лечения ГРС рекомендуемая доза норадреналина составляет {{0}},5–3,0 мг/ч в сочетании с альбумином с целью повышения среднего артериального давления на 10 мм рт.ст.

До 2015 года ни одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), сравнивающее норэпинефрин с терлипрессином, не выявило различий в купировании ГРС или выживаемости.

Однако другое РКИ, опубликованное в 2018 и включавшее только пациентов с ГРС-ОПП, отвечающих критериям острого обострения хронической печеночной недостаточности (ОХПН), показало более высокую частоту купирования ГРС при непрерывной инфузии терлипрессина по сравнению с норэпинефрином (4). 0,0% против 16,7%, p=0,004) и 28-дневная выживаемость (48,3% против 20,0%, p=0,001) были лучше. Эти результаты могут подкрепить представление о том, что терлипрессин более эффективен у пациентов с тяжелыми воспалительными реакциями и нарушениями кровообращения.

У пациентов с HRS, вызванным ACLF, степень ACLF была напрямую связана со смертностью и была обратно связана с реакцией на терлипрессин: в одном исследовании 60 процентов пациентов с степенью ACLF 1 ответили на терлипрессин, 3-месячная смертность составила 30 процентов; Пациенты со степенью 2 ACLF ответили на препарат у 48 процентов, а смертность составила 50 процентов; Пациенты с ACLF 3 степени ответили на лечение у 29 процентов, а смертность составила 79 процентов.

Мидодрин плюс Октреотид

Мидодрин является агонистом альфа-адренорецепторов, а октреотид является аналогом соматостатина. В регионах, где терлипрессин недоступен, эти два препарата часто используются в комбинации для лечения ГРС. Однако в РКИ, опубликованном в 2015 г., исследование было прекращено досрочно, поскольку терлипрессин значительно превосходил мидодрин плюс октреотид в купировании ГРС (55,5% против 4,8%, р).<0.001). There was also a trend toward improved 3-month survival in the terlipressin group, although this was not statistically significant (59.0% vs. 43.0%, p>0.05).

Таким образом, мидодрин (перорально, начальная доза 7,5 мг 3 раза в день, максимальная доза 12,5 мг 3 раза в день) плюс октреотид (подкожная инъекция, начальная доза 100 мкг 3 раза в день, максимальная доза 200 мкг 3 раза в день) в сочетании с альбумином для лечения HRS, только если терлипрессин и норадреналин противопоказаны.

Основываясь на доказательствах использования различных вазоконстрикторов при ГРС, на рисунке ниже представлен выбор вазоконстрикторов для ГРС.

Краткое содержание

Таким образом, комбинация вазоконстрикторов и альбумина играет важную роль в лечении ГРС. На основании существующих исследований терлипрессин является препаратом выбора при отсутствии противопоказаний и должен использоваться в качестве препарата первой линии для лечения ГРС. Альбумин в сочетании с вазоконстрикторами следует начинать сразу же после установления диагноза ГРС, чтобы улучшить шансы на излечение ГРС и трансплантацию печени.

Несмотря на важные достижения в лечении ГРС за последние несколько десятилетий, почти половина пациентов все еще неэффективна, и в этой области все еще необходимы дальнейшие исследования.

для получения дополнительной информации:ali.ma@wecistanche.com